Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Наиболее серьезным осложнением остеопороза с медицинской и социально-экономической точек зрения являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБ). Было рассчитано, что число таких переломов во всем мире возрастет с 1,66 млн случаев в 1990 году до 6,26 млн — в 2050 году [1]. В Российской Федерации недостаточно проведено специально спланированных эпидемиологических исследований, а данные официальной статистики неполные, чтобы точно определить заболеваемость и распространенность ППОБ [2]. В странах Западной Европы и Северной Америки эпидемиологическая информация по ППОБ получается из данных официальной статистики (в первую очередь по регистрам больных, которым было проведено оперативное вмешательство). Такой способ сбора данных для стран, где хирургическое лечение при ППОБ не является стандартом оказания помощи, заведомо обречен на получение заниженных показателей заболеваемости. Примером служит единственное многоцентровое исследование в России, проведенное в 1992–1997 гг. В рамках его были получены результаты из 16 городов Российской Федерации (общая численность населения 50 лет и старше — 1 749 274 человек). Частота ППОБ во всех городах составила 100,9 на 100 000 населения (77,0 среди мужчин и 115,5 среди женщин) [3]. Оказалось, что полученные цифры в РФ гораздо ниже, чем в других странах мира, в том числе европейских государствах.

Целью данного исследования была оценка эпидемиологической ситуации по уровню заболеваемости ППОБ в различных городах Российской Федерации с помощью такой системы сбора данных, которая позволила бы получить достоверную информацию о максимально возможном количестве пациентов.

Материалы и методы исследования. В четырех городах Российской Федерации (Ярославль, Первоуральск, Брянск и Владимир) проведено многоцентровое эпидемиологическое исследование по изучению относительной инцидентности ППОБ, включая переломы шейки бедра (шифр по МКБ-Х S72.0), чрезвертельные (S72.1) и подвертельные переломы (S72.2). Фиксировались все случаи ППОБ, полученных жителями в возрасте 50 лет и старше, обусловленных минимальной травмой.

Способы получения данных в городах различались, однако во всех случаях усилия исследователей были одинаково направлены на поиск максимального количества пациентов с указанной локализацией переломов.

Город Брянск — областной центр Центрального федерального округа, население в возрасте 50 лет и старше на 2008 год составляло 137 760 человек (49 878 мужчин и 87 882 женщин). Проводился ретроспективный анализ частоты ППОБ с 01.01.2008 по 31.12.2009 г. Сбор информации осуществлялся по медицинской документации трех травматологических стационаров, двух травмпунктов и семи поликлиник города. Возможные потери информации: если пациент не обращался за медицинской помощью в травматологические подразделения или при отказе в госпитализации на этапе скорой медицинской помощи (СМП).

Город Владимир — областной центр Центрального федерального округа, население в возрасте 50 лет и старше по данным переписи 2010 года составляло 112 250 человек (41 875 мужчин и 70 375 женщин). Исследование проведено в два этапа. На первом этапе сбор информации производился ретроспективно с 01.01. 2009 по 31.12.2009 г. Данные по ППОБ получены из единственного травмпункта, журналов госпитализации и отказа от госпитализаций приемного покоя ГКБ СМП г. Владимира и журналов службы СМП. На втором (проспективном) этапе (с 01.01.2010 по 31.12.2010 г.) для выявления случаев, не зарегистрированных в медицинской документации, был издан приказ управления здравоохранения, предписывающий участковым терапевтам и врачам СМП при выявлении случаев, подозрительных на ППОБ, заполнять первичное извещение. В этом случае пациенты проходили рентгенологическое дообследование или осматривались травматологом на дому. Возможные потери информации: не была получена информация из ведомственных поликлиник, имеющих приписанное к ним городское население (хотя по этим пациентам информация поступала через СМП), и, возможно, не на все случаи ППОБ были заполнены извещения участковыми терапевтами.

Город Первоуральск — административный городской округ Свердловской области (Уральский федеральный округ). Население в возрасте 50 лет и старше на 1 января 2009 г. 54 666 человек (21 310 мужчин и 33 356 женщин). Анализ проводился проспективно с 01.01.2008 по 31.12.2009 г. на основании данных медицинской документации приемного покоя городской больницы, где имеется травматологическое отделение, травматологического пункта, СМП и извещений от врачей первичного звена (по распоряжению управления здравоохранения города на каждый случай, подозрительный на ППОБ, ими заполнялось первичное извещение). При невозможности выполнения пациенту рентгенографии к нему направлялся травматолог, клинически подтверждавший диагноз ППОБ. Возможные потери информации: пациенты, не обратившиеся за медицинской помощью, или незаполнение извещения участковым врачом.

Город Ярославль — областной центр Центрального федерального округа. Население в возрасте 50 лет и старше по данным переписи 2008 года составляло 207 178 человек (73 806 мужчин и 133 372 женщины). Ретроспективный этап сбора информации проводился с 01.01.2008 по 31.12.2009 г. (по данным медицинской документации в 3 травмпунктах и двух травматологических стационарах города). Следует отметить, что на протяжении многих лет в г. Ярославле сложилась система оказания медицинской помощи при ППОБ: все пациенты с подозрением на перелом, независимо от возраста и тяжести соматического состояния, доставляются в больницу СМП им. Н.В. Соловьева. При подтверждении диагноза пациент госпитализируется, и при отсутствии абсолютных противопоказаний и согласии пациента и/или его родственников ему выполняется оперативное лечение. В связи с этим ожидалось, что данные о заболеваемости населения ППОБ при официальной регистрации пациентов реально отражают инцидентность. Однако для получения максимально полных сведений был проведен проспективный этап исследования с 01.09.2010 по 31.08.2011 г. Также был издан приказ управления здравоохранения города, по которому участковые терапевты и врачи СМП сообщали о случаях, подозрительных на ППОБ. При категорическом отказе от госпитализации диагноз устанавливался травматологом при осмотре на дому. Возможные потери информации: пациенты, вообще не обращавшиеся за медицинской помощью, и незаполнение извещения участковыми терапевтами.

Следует отметить, что по данным переписи населения в г. Брянске за 2008–2009 гг. и в г. Владимире за 2009 г. группа лиц 85 лет и старше не была разделена на подгруппы по возрасту. Поэтому расчет заболеваемости у пациентов в группах 90–94 и ≥ 95 лет включал данные по гг. Первоуральску, Ярославлю и Владимиру (за 2010 г.).

Результаты исследования. Исследование заболеваемости ППОБ проведено в популяции из 511 854 человек (186 869 мужчин и 324 985 женщин). Зафиксировано 2885 ППОБ (табл. 1). Следует подчеркнуть, что за 2008–2009 гг. в Брянске и Ярославле информация о переломах была получена из медицинской документации, то есть диагноз в 100 % случаев был подтвержден рентгенологически. На проспективном этапе часть диагнозов устанавливалась клинически: в Ярославле это составило 9 (1,8 %) случаев переломов, в Первоуральске — 41 случай (19,7 %), во Владимире — 202 (35,9 %).

Проводилась прямая стандартизация полученных результатов по г. Ярославлю (с учетом доли лиц в группах различного пола и возраста). Относительная инцидентность ППОБ во всех городах оказалась более высокой среди женщин (табл. 2). При этом наибольшим среди мужчин данный показатель оказался в Брянске. Наименьшая частота встречаемости переломов бедра в целом выявлена в Первоуральске.

Распределение заболеваемости переломами у мужчин и женщин в зависимости от возраста в различных городах существенно не различалось (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что практически во всех городах наблюдалась одинаковая закономерность преобладания частоты случаев переломов у мужчин по сравнению с женщинами: по объединенным данным, у мужчин в возрасте 50–64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, в возрастных группах 65–74 года становилась примерно одинаковой, а после 75 лет экспоненциально возрастала у женщин и более медленно — у мужчин, во всех последующих группах у женщин данный показатель был в два раза выше (рис. 1).

Обсуждение. Впервые за 10 лет в России проведено многоцентровое исследование для получения новых данных по эпидемиологии ППОБ. Была использована методология поиска больных для максимального выявления всех случаев переломов, включавшая сбор информации у врачей первичного звена. Необходимость этого вызвана отсутствием в РФ полной официальной регистрации ППОБ и системы оказания медицинской помощи таким пациентам, при которой всем больным должна быть оказана специализированная и/или высокотехнологичная хирургическая помощь. Поэтому данные предыдущего исследования (1992–1997 гг.), выполненного на основании обращаемости, являлись неполными [3]. По сравнению с ними заболеваемость ППОБ оказалась выше в 2,5 раза: у мужчин она составила 174,78 на 100 000 населения, у женщин — 275,92 на 100 000.

Следует отметить, что дизайн данного исследования в Ярославле, Владимире и Первоуральске носил проспективный характер, что было сделано для более полного получения данных. Благодаря этому в Первоуральске и Владимире было выявлено довольно большое количество случаев переломов, не вошедших в официальную статистику. Однако в г. Ярославле таким образом выявлено лишь 9 (1,8 %) случаев переломов, что подтверждает тот факт, что в этом городе практически все пациенты госпитализируются и получают необходимую помощь.

Данные по всем четырем городам были сопоставимы друг с другом и имели схожие тенденции при распределении по полу и возрасту. Полученные результаты сходны с инцидентностью по ППОБ в Финляндии и Корее, данные у мужчин также сопоставимы с заболеваемостью в Швейцарии, Венгрии, Нидерландах, Сингапуре, у женщин — в Швеции. Соотношение распространенности среди мужчин и женщин составило 1 : 1,5. Подобное соотношение наблюдается в Австрии, Венгрии и Канаде. В других странах относительная распространенность переломов у мужчин меньше (1 : 2, 1 : 3).

Кроме того, выявлена особенность соотношения переломов между мужчинами и женщинами в разных возрастных группах: у мужчин в возрасте 50–64 года относительная инцидентность ППОБ в 2 раза выше, чем у женщин, в 65–74 года она выравнивается, а после 75 лет частота встречаемости переломов у женщин становилась в два раза выше. Подобные результаты были отмечены и в предыдущем исследовании [3]. Кроме РФ, подобное распределение переломов отмечено в Польше.

Ограничения методологии исследования:

— возможно, выявлены не все случаи ППОБ: пациенты могли вообще не обратиться за медицинской помощью или часть пациентов могла умереть еще до вызова врача; нет уверенности, что в сборе информации участвовали все участковые врачи;

— в ряде случаев не выполнялись рентгенограммы, поэтому не может быть полной уверенности в диагнозе перелома.

Вместе с тем выявленные закономерности соответствуют общей эпидемиологической картине по ППОБ, характерной для других стран. Проведенное исследование свидетельствует о высокой относительной инцидентности ППОБ в РФ. При этом большое количество переломов остается незарегистрированным официальной статистикой, пациенты с переломами не госпитализируются, не получают специализированной медицинской помощи, несмотря на высокую смертность от этого вида переломов. Полученные данные должны стать основой для изменения организации медицинской помощи таким пациентам.