Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Информация о социальных последствиях остеопоротических переломов при низком уровне травмы, несмотря на проведенные в последнее десятилетие исследования, остается весьма ограниченной и разнородной. Данные подобного рода абсолютно необходимы для качественного и надежного построения экономических моделей, оценивающих показатель «стоимость — эффективность» как первичной, так и вторичной профилактики остеопороза. При этом данные надлежащего качества существуют лишь для небольшого количества стран. Длительное время для анализа применялись методы экстраполяции результатов, полученных в других странах, однако ценность подобных расчетов всегда ограниченна, а разброс результатов бывает значителен в зависимости от подхода к математическому моделированию. В связи с этим организаторы здравоохранения все чаще отказываются принимать во внимание данные расчетов, основанных на информации из других стран, и требуют результатов исследований, проведенных для данной конкретной модели здравоохранения и на населении конкретной страны. Масштабные эпидемиологические исследования показали, что, помимо очевидных различий в показателях прямых и непрямых затрат (а также их составляющих в разных странах), существуют также выраженные колебания в изменении качества жизни в связи тяжелыми и/или острыми состояниями, и если исходные показатели качества жизни с поправкой на уровень экономического развития страны, возраст и пол являются более-менее однородными в разных странах, то выраженность изменения качества жизни в ответ на травму (особенно у пожилых людей с переломами при минимальном уровне травмы) может значительно варьировать, что, в свою очередь, сказывается на анализе социально-экономических последствий и расчете показателя «стоимость — эффективность».

Вышеизложенное определяет актуальность проведения национальных крупномасштабных проспективных исследований для оценки качества жизни пациентов с остеопоротическими переломами при минимальном уровне до и после перелома.

Цель исследования: оценить и сравнить качество жизни по опроснику EQ-5D у пациентов с остеопоротическими переломами различных локализаций при минимальном уровне травмы в возрасте 50 лет и старше непосредственно до и после перелома.

Материалы и методы. Данное исследование выполнено в рамках международного многоцентрового проекта «The International Costs and Utilities Related to Osteoporosis Fractures Study (ICUROS)», в нем приняли участие 8 российских центров. Проведение исследования одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия». Все пациенты подписали информированное согласие.

В исследование включались пациенты обоих полов в возрасте 50 лет и старше с низкоэнергетическим остеопоротическим переломом одной из следующих локализаций: проксимальный отдел бедра, дистальный отдел предплечья, позвоночник, дистальный отдел голени и проксимальный отдел плеча. Пациенты с множественными переломами, включая переломы нескольких позвонков, исключались из исследования. Диагноз перелома должен быть подтвержден рентгенологически. Перелом позвонка не обязательно должен быть свежим, но пациент впервые должен был обратиться за медицинской помощью в связи с конкретным переломом позвонка. В исследование не включались пациенты из домов престарелых, а также пациенты, не способные ответить на вопросы интервьюера и заполнить опросник.

Пациенты опрашивались в пределах 2 недель после перелома, и в этот момент собирались как данные о текущем качестве жизни пациента, так и анамнестические данные о качестве жизни до момента перелома.

Информация о пациенте (социально-демографические показатели, анамнез, подробности травмы) заносилась в стандартизованную карту с единым для всех центров форматом. Для сбора информации о качестве жизни пациента был использован самозаполняемый валидизированный перевод опросника EQ-5D, состоящего из пяти вопросов о различных аспектах качества жизни (шкалы: мобильность, самообслуживание, повседневная активность, боль/дискомфорт и тревожность/депрессия) и визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) качества жизни (от 0 до 100, где 100 — максимальное качество жизни). Качество жизни оценивалось по трехбалльной шкале: 1 — нет жалоб, 2 — незначительные (умеренные) жалобы, 3 — выраженные жалобы.

Статистический анализ данных проводился методами описательной и аналитической статистики с использованием статистического пакета Stata 12. Количественные данные представлены в виде среднего и 95 % доверительного интервала (ДИ) для среднего, а качественные данные — в виде количества наблюдений, их доли в выборке (в %) и точного биномиального доверительного интервала для доли. Сравнение количественных показателей между группами по локализации перелома проведено методом однофакторного дисперсионного анализа с последующим применением post-hoc теста Даннета, сравнение качественных данных — критерием хи-квадрат с поправкой Бонферрони на множественность сравнений. Сравнение «до — после» для количественных данных проведено при помощи парного критерия Стьюдента, для качественных — при помощи критерия Мак-Нимара. Различия считались статистически значимыми при уровне p < 0,05.

Исследование проведено при финансовой поддержке Amgen и Hoffmann La Roche.

Результаты и обсуждение. Включение пациентов продолжалось с 1 февраля 2007 г. по 5 октября 2010 г., сбор данных для основного анализа был завершен 15 апреля 2012 г. Всего в России в исследование было включено 1143 пациента. Поскольку одной из задач исследования ICUROS был подбор не менее 200 пациентов с каждой из основных локализаций остеопоротических переломов, между группами при наборе поддерживался максимально возможный баланс. В итоге из 1143 включенных пациентов распределение по локализациям переломов было следующим: проксимальный отдел бедренной кости — 251 (21,96 %) (95% ДИ: 19,59–24,47 %); предплечье — 255 (22,31 %) (95% ДИ: 19,93–24,84 %); позвоночник — 219 (19,16 %) (95% ДИ: 16,92–21,56 %); плечевая кость — 182 (15,92 %) (95% ДИ: 13,85–18,18 %); голень — 236 (20,65 %) (95% ДИ: 18,34–23,11 %). В выборке было 923 (80,75 %) женщины (95% ДИ: 78,35–83 %) и 220 (19,25 %) мужчин (95% ДИ: 17–21,65 %). Возраст пациентов на момент перелома составлял в среднем 64,6 года (95% ДИ: 64,09–65,19). Пациенты с переломом бедра, плеча и позвоночника были старше по сравнению с пациентами с переломом предплечья и голени. За последние 5 лет 486 чел. (42,52 %) (95% ДИ: 39,63–45,45 %) уже имели переломы.

Наличие умеренных либо выраженных жалоб по шкалам EQ-5D по анамнестическим данным до перелома приведено в табл. 1. Обращает на себя внимание то, что у пациентов с переломами бедра и позвоночника качество жизни значительно страдало и до момента перелома (отличия от других локализаций статистически значимы, кроме перелома плеча).

В ближайший период после перелома наибольший интерес представляют выраженные жалобы, которые при ряде локализаций значительно преобладали над другими видами ответов (табл. 2).

Различия по частоте и профилю (распределению по шкалам) выраженных жалоб сразу после перелома оказались статистически значимыми между всеми пятью локализациями перелома, что отражает как тяжесть перелома в целом, так и его влияние на отдельные составляющие качества жизни (например, переломы нижних конечностей больше влияют на мобильность, верхних — на самообслуживание). Переломы крупных костей скелета конечностей сказываются на всех шкалах.

Особое внимание обращают на себя жалобы на боль и наличие депрессии/тревожности. С учетом того, что интервью проходило в среднем через неделю после перелома, выраженные жалобы на боль, которые встречались в зависимости от локализации в 20–40 % случаев, свидетельствуют о недостаточном качестве обезболивания. Высокая распространенность жалоб на тяжелую депрессию и высокую тревожность могут свидетельствовать о недостаточности социально-психологической поддержки таких пациентов со стороны родственников и медицинского персонала.

Данные ВАШ до и после перелома достоверно отличались для всех локализаций (табл. 3). До перелома ВАШ в группе перелома проксимального бедра была достоверно ниже по сравнению с остальными группами, но остальные группы не отличались друг от друга. После перелома ситуация была несколько иная: ВАШ в группе перелома бедра была достоверно ниже, чем в группах перелома предплечья и голени, а группа перелома предплечья отличалась достоверно более высоким ВАШ по сравнению со всеми остальными группами. Остальные сравнения не выявили статистически значимых отличий.

Таким образом, остеопоротические переломы сопровождаются существенным снижением качества жизни сразу после травмы, причем это касается всех анализированных локализаций переломов.