Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Введение. Гиповитаминоз D у детей является широко распространенной и актуальной педиатрической проблемой во всем мире. Данные отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о существенной его распространенности в детской популяции, включая население граничащих с Беларусью стран [1–3]. Например, дефицит витамина D регистрируется у 92,2 % практически здоровых украинских детей в осеннее время года [3]. Актуальность и социальная значимость гиповитаминоза D обусловлены его влиянием на развитие ряда заболеваний, лидирующих по масштабу распространения, наносимому медико-социальному и экономическому ущербу [1, 2, 4]. Витамин D — прогормон, необходимый для нормальной абсорб­ции кальция в  кишечнике. До 90 % нужного организму суточного количества витамина синтезируется в коже под действием солнечного света.

Известно, что в силу географического положения страны достаточная для синтеза необходимого количества витамина D инсоляция у жителей Беларуси обеспечивается лишь на протяжении 4–5 календарных месяцев — с поздней весны до ранней осени. Менее 10 % необходимого витамина D поступает с пищей, причем перечень продуктов питания, богатых витамином D, скуден и неприемлем для ежедневного их потребления в больших количествах. В последующем соединения витамина, поступающие из кожи и кишечника, подвергаются ряду метаболических превращений в печени и почках, многократно повышающих их активность. Уровень промежуточного метаболита (25-гидроксивитамина D₃), образующегося в печени и циркулирующего в кровотоке, принято считать лабораторным маркером обеспеченности организма витамином D. Активные метаболиты витамина D, образовавшиеся в почках, вступают в многочисленные физиологические процессы, влияя на абсорбцию кальция в кишечнике и минерализацию костной ткани, пролиферацию клеток, состояние иммунитета и многое другое [1, 2, 4]. Недостаточная обеспеченность организма витамином D ассоциирована с риском развития ряда патологических состояний.

Широко известным следствием гиповитаминоза D является рахит — заболевание раннего возраста, сопровождающееся нарушением фосфорно-кальциевого обмена и процессов оссификации. Сотни лет борьбы с этим заболеванием, со­временные диагностические и терапевтические возможности, к сожалению, не обеспечили его элиминации — рахит и сегодня широко распространен в детской популяции, сменив лишь свою степень тяжести на более легкую. Кроме того, подтверждена и продолжает изучаться тесная взаимосвязь витамина D с развитием онкологических, сердечно-сосудистых, аллергических, иммунодефицитных, психических заболеваний, а также диабета, псориаза, множественного склероза, ревматоидного артрита, воспалительных заболеваний кишечника и другой патологии [1, 2, 4]. Отсроченным по времени последствием гиповитаминоза D у детей является его влияние на заболеваемость остеопорозом во взрос­лой популяции. Доказано, что риск развития, степень тяжести и сроки манифестации остеопороза и связанных с ним инвалидизирующих переломов во взрослом возрасте напрямую зависят от полноценности и своевременности формирования пиковой костной массы в детском возрасте. Формирование пиковой костной массы продолжается в течение всего детского возраста с максимальной интенсивностью в периоды бурного роста — в раннем возрасте (до 3 лет), в период «полуростового» скачка (5–7 лет) и особенно в период полового развития (9–15 лет).

Недостаточная обеспеченность детского организма витамином D в это время негативно сказывается на кишечной абсорбции кальция, опосредованно (вследствие развития вторичного гиперпаратиреоза) усиливает костную резорбцию; правильное формирование скелета нарушается. Наличие целого ряда хронических заболеваний, прием некоторых лекарственных препаратов способны индуцировать нарушения костного формирования, развитие дефицита костной массы и остеопороза у самого ребенка уже в детском возрасте [4]. По данным российских коллег, распространенность нарушений костной минерализации среди здоровых детей составляет 2–3 %, достигая 10–12 % у детей с различной хронической патологией. До 25 % здоровых детей находятся в группе риска по развитию таких нарушений [5]. Стоит повторить, что уровень обеспеченности витамином D детского организма — важнейший негативный (при дефиците), протективный (при нормальном его содержании) или профилактический (при назначении искусственной дотации витаминными препаратами) фактор развития подобных нарушений. Распространенность гиповитаминоза D и нарушений костной минерализации в детской популяции Беларуси до недавнего времени оставалась неопределенной, в настоящее время являясь предметом активного изучения.

Цель исследования: оценить состояние минеральной плотности костной ткани и обеспеченность витамином D в осенне-зимнее время года здоровых белорусских детей.

Материалы и методы. На кафедре поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования в рамках республиканского инновационного проекта проведено обследование практически здоровых детей. Включено 70 детей I–II групп здоровья — мальчиков (40) и девочек (30) в возрасте 5–17 лет, проживающих в Минске и Минской области. Средний возраст обследованных составил 10,6 (3,1) года, мальчиков — 10,8 (2,9) года, девочек — 10,4 (3,4) года. Содержание 25-гидроксивитамина D₃ (25(Он)D₃, у всех обследованных) и паратиреоидного гормона (ПтГ, у 50 обследованных) в сыворотке крови оценивали методом иммуноэлектрохемилюминесценции (автоматический анализатор Cobas e 411, Япония, реагенты Roche Diagnostics GmbH) на базе Минского городского центра профилактики остеопороза. Забор крови осуществлен в осенне-зимний период 2011/2012 гг.

Все обследованные пациенты в течение 3 месяцев до исследования не получали витамин D с лекарственными препаратами, не подвергались естественной или искусственной инсоляции вне постоянного места жительства. Остеоденситометрия выполнена методом двойной рентгеновской абсорбциометрии (рентгеновский денситометр Lunar Prodigy Advance, GE Healthcare) на базе кабинета денситометрии Минского городского центра профилактики остеопороза. В соответствии с положениями официальной позиции в педиатрии Международного общества клинической денситометрии (пересмотр 2007 г.) проведена оценка содержания костного минерала (bone mineral content, BMC, г) в поясничном отделе (L1-L4) позвоночника и минеральной плотности костной ткани (bone mineral density, BMD, г/см²) поясничного отдела (L1-L4) позвоночника, а также всего скелета без включения костной ткани черепа (total body less head, TBLH). Низким содержанием костного минерала или минеральной костной плотности для хронологического возраста считали значение Z-критерия, равное или ниже –2,0 стандартных отклонений.

Статистическая обработка проведена в программе Statistica 6.0. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принят р < 0,05. Соответствие распределения признаков закону нормального распределения установлено при помощи критерия Шапиро — Уилка. Данные в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратического отклонения (s) или медианы (Me) и интерквартильного размаха (LQ : UQ). Для сравнений между группами и корреляционного анализа применены непараметрические методы (U-критерий Манна — Уитни, ранговая корреляция по Спирмену).

Результаты. Среднее содержание 25(ОH)D₃ в сыворотке у всех обследованных составило 10,5 (6,0 : 15,6) нг/мл, у мальчиков — 9,6 (5,8 : 15,3) нг/мл, у девочек — 12,1 (6,1 : 15,9) нг/мл. У 93 % (65/70) детей уровень витамина D в сыворотке составил менее 20 нг/мл (в среднем — 9,7 (5,9 : 13,9) нг/мл), включая 34 ребенка с уровнем менее 10 нг/мл, причем у 11 из этих 34 детей его содержание составило менее 4 нг/мл (ниже определяемых прибором значений). По существующим подходам минимальным содержанием витамина D в крови для адекватного «костного здоровья» является его уровень выше 20 нг/мл [1, 2], что было зарегистрировано нами у 7 % (5/70) обследованных детей (в среднем — 27,2 (3,1) нг/мл).

В соответствии с мнением ряда экспертов оптимальным для здоровья уровнем витамина D является его содержание выше 32 нг/мл [1, 2], что не отмечено нами ни у одного ребенка. Среднее содержание ПТГ у всех обследованных составило 37,5 (11,2) пг/мл, причем выше нормативных значений (15–65 пг/мл) оно было у 1,4 % (1/70) обследованных. Выявлена значимая отрицательная корреляция между ПТГ и 25(ОH)D₃ у всех обследованных (r = –0,28, р = 0,047). Не установлено статистически значимых различий между содержанием ПТГ у детей с уровнем 25(ОH)D₃ более и менее 20 нг/мл. Содержание ПТГ у детей с уровнем 25(ОH)D₃ менее 4 нг/мл (в среднем — 46,2 (9,5) пг/мл) было значимо (р = 0,020) более высоким, чем у детей с содержанием 25(ОH)D₃ более 4 нг/мл (в среднем — 36,1 (10,9) пг/мл). Денситометрические показатели по всей группе обследованных составили: BMC L1-L4 — 27,17 (18,84 : 39,47) г, BMD L1-L4 — 0,764 (0,693 : 0,870) г/см², BMD TBLH — 0,780 (0,703 : 0,880) г/см². У 1,4 % (1/70) обследованных детей выявлены низкие значения BMD L1-L4 для хронологического возраста.

Выводы. В отличие от дефицита костной массы и плотности, гиповитаминоз D является чрезвычайно распространенной проблемой среди белорусских детей, поскольку частота его в здоровой детской популяции Беларуси в осенне-зимний период достигает 93 %. Низкая обеспеченность витамином D сопровождается более высокими уровнями паратиреоидного гормона, что может негативно отражаться на состоянии костной ткани. Клиническая значимость полученных результатов требует изучения в последующих, более масштабных научных исследованиях.