Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Введение. В настоящие время беременность и количество беременностей, лактация и ее длительность не считаются факторами риска развития пост­менопаузального остеопороза, так как не влияют на риск развития переломов после наступления менопаузы [1, 2]. Тем не менее имеются данные о том, что беременность сопровождается изменением процессов ремоделирования костной ткани, обусловленным в первую очередь потребностями в кальции плода [3–5]. Растущему плоду кальций нужен для формирования и роста костной ткани, нерв­ной системы, сердца и мышц. Возросшие потребности обеспечиваются усилением абсорбции кальция в кишечнике [3, 4]. Однако при недостаточном поступ­лении кальция может происходить усиление процессов резорбции костной ткани, результатом чего является снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) у родильниц [3, 5]. В ряде случаев данные изменения могут приводить к патологическим переломам у молодых женщин.

Послеродовой период и связанное с ним становление лактации характеризуются еще большей потребностью в кальции. Минерализация скелета ребенка в период исключительно грудного вскармливания происходит за счет материнского организма. Экскреция кальция с грудным молоком может составлять до 400 мг/сутки [3, 4]. Основным механизмом, обеспечивающим необходимое содержание кальция в грудном молоке, является усиление резорбции костной ткани матери. Ведущим фактором, влияющим на усиление резорбции костной ткани при лактации, большинство авторов считают протеин, связанный с паратиреоидным гормоном (ПрПТГ). Этот гормональный фактор и паратиреоидный гормон (ПТГ) гомологичны по 13 аминокислотам. В связи с этим ПТГ и ПрПТГ одинаково действуют на рецепторы клеточных мембран, вызывая сходные эффекты. Источником ПрПТГ наряду с паратиреоидными железами при лактации являются клетки молочных желез, где его концентрация во много раз превышает концентрацию в сыворотке крови. Проникая в кровь, он вызывает деминерализацию скелета матери, а также уменьшает экскрецию кальция почками. Этим обеспечивается необходимое содержание в молоке кальция [3, 4]. Отрицательно сказывается на уровне МПК и связанный с ановуляцией низкий уровень эстрогенов у кормящей женщины. Нельзя не учитывать также влияние на степень потерь МПК при беременности и лактации географического (количество солнечных дней) и алиментарного фактора (количество потребляемого кальция и витамина D). Одно­значного ответа на вопрос, можно ли путем увеличения содержания кальция в диете либо приема препаратов кальция уменьшить потери МПК при лактации, нет. Таким образом, до настоящего времени нет четкого представления о том, всегда ли при лактации снижается МПК и можно ли предотвратить это снижение, является ли это приспособительной реакцией или болезнью.

Цель исследования — оценить степень потери минеральной плотности костной ткани у женщин во время лактации.

Материалы и методы. Обследована группа из 22 родильниц, родившихся и проживающих в Санкт-Петербурге или Ленинградской области. Возраст пациенток был от 24 до 35 лет, средний возраст обследованных составил 25,8 ± 0,7 года. Все пациентки в анамнезе имели своевременное менархе и регулярный менструальный цикл. В исследование не включались женщины с клиническими проявлениями недостаточной функции яичников в анамнезе, наличием заболеваний, являющихся причиной вторичного остеопороза, принимающие лекарственные препараты, влияющие на костный обмен.

Измерение МПК произведено всем пациенткам на 4–6-е сутки послеродового периода и после 6 месяцев лактации методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с помощью рентгеновского денситометра кости Lunar фирмы GE Medical Systems LUNAR (США). Для оценки степени снижения МПК применяли Z-критерий.

Количество потребляемого кальция оценивалось исходя из количества кальция, содержащегося в продуктах питания. Суточное потребление кальция с пищей рассчитывалось по формуле:

Суточное потребление кальция (мг) = = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг.

Оценка содержания витамина D в организме проводилась на основании определения уровня 25-ОН-D₃ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы Immunodiagnostic Systems Ltd. (IDS) к автоматическому многоканальному фотометру ELx808 для микропланшетов (BioTek Instruments, США).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.1.

Результаты и их обсуждение. У всех обследованных пациенток в анамнезе не было беременностей и родов. Настоящая беременность закончилась родами через естественные родовые пути доношенным плодом. До 6 месяцев все дети обследованных пациенток находились исключительно на грудном кормлении.

Результаты проведенного исследования показали, что все пациентки получали достаточное количество кальция с пищей — среднее потребление кальция составило 1250 ± 84 мг/сутки (от 1000 до 1800 мг/сутки). Оценка уровня 25-ОН-D₃ в сыворотке показала, что лактация протекала на фоне адекватного содержания витамина D в организме обследованных женщин. В среднем уровень 25-ОН-D₃ составил 36,5 ± 3,5 нг/мл (от 22,2 до 52,0 нг/мл). Лишь у 5 пациенток имелся недостаток витамина D (25-ОН-D₃ в сыворотке менее 30 нг/мл). Дефицита витамина D (25-ОН-D₃ в сыворотке менее 21 нг/мл) не было выявлено ни в одном случае.

Двукратное выполнение ДЭРА с интервалом в 6 месяцев выявило снижение МПК на фоне лактации у обследованных пациенток во всех трех отделах скелета: поясничном отделе позвоночника (L1-L4), проксимальном отделе бедренной кости (femur total) и дистальном отделе лучевой кости предплечья (radius 33 %). Снижение уровня МПК в дистальном отделе лучевой кости предплечья составило 1,9 ± 0,5 %. Средние значения показателей МПК в дистальном отделе лучевой кости предплечья на 4–6-е сутки послеродового периода составили 0,827 ± 0,010 г/см². У 6 пациенток (27,3 %) было выявлено снижение МПК, соответствующее остеопении (Z-критерий от –1,1 до –1,5 SD). После 6 месяцев лактации по результатам ДЭРА частота остеопении в дистальном отделе лучевой кости осталась прежней. Среднее значение МПК дистального отдела лучевой кости предплечья уменьшилось до 0,811 ± 0,010 г/см².

В проксимальном отделе бедренной кости средние значения показателей МПК у родильниц составили 0,983 ± 0,020 г/см². У всех пациенток значения Z-критерия соответствовали нормальным (более –1 SD). После 6 месяцев лактации средние значения МПК в проксимальном отделе бедренной кости снизились на 3,1 ± 0,7 % и составили 0,954 ± 0,020 г/см². У 5 пациенток (22,7 %) после 6 месяцев лактации было выявлено снижение значения Z-критерия до уровня остеопении (Z-критерий от –1,1 до –1,7 SD). Таким образом, этот отдел скелета в период лактации страдает в наибольшей степени.

В послеродовом периоде значения МПК в поясничном отделе позвоночника составили 1,1173 ± 0,0200 г/см². У 6 родильниц (27,3 %) были выявлены значения Z-критерия, соответствующие остеопении (Z-критерий от –1,2 до –2,1 SD). Средние значения МПК в поясничном отделе позвоночника после 6 месяцев лактации уменьшились на 1,89 % и составили 1,096 ± 0,0200 г/см². Остеопения после 6 месяцев лактации в этом отделе была выявлена у 9 пациенток (40,9 %).

Обсуждение. Проведенное обследование показало, что лактация у всех обследованных пациенток протекала на фоне близкого к достаточному потребления кальция (1000 мг/сутки и более) и содержания витамина D (30 нг/мл и более). При этом во всех отделах скелета было выявлено снижение МПК. Это может означать, что для защиты скелета кормящей матери необходимо гораздо большее потребление кальция и витамина D, чем получали обследованные пациентки. Наибольшей степенью потери МПК в период первых 6 месяцев лактации характеризуется проксимальный отдел бедренной кости. Степень снижения МПК на протяжении лактации в поясничном отделе позвоночника была несколько ниже. Тем не менее остеопения в этом отделе скелета после 6 месяцев лактации регистрировалась чаще всего. Связано это с предшествовавшей остеопенией, вызванной беременностью. То есть при лактации в поясничном отделе позвоночника происходит усугубление процессов, начавшихся во время беременности [5]. Таким образом, проведенное исследование показало, что при лактации снижение МПК носит системный характер. При этом в наибольшей степени страдают поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости. Для профилактики снижения МПК у кормящих грудью женщин необходимо гораздо большее потребление кальция и витамина D, чем при беременности. Дальнейшего изучения заслуживает вопрос о скорости восстановления МПК после прекращения лактации.