Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

Остеопороз — распространенное системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением прочности костной ткани, нарушением ее микроархитектуры с последующим увеличением риска переломов. Заболевание преимущественно поражает женщин пожилого возраста, что обусловлено потерей костной массы вследствие дефицита эстрогенов в данный возрастной период. Почти у каждой третьей женщины в возрасте 65 лет и старше наблюдается как минимум один остеопоротический перелом костей. Только в США остеопороз ежегодно обусловливает возникновение 250 000 переломов бедренной кости, 250 000 переломов костей предплечья и 700 000–750 000 вертебральных переломов [1, 2]. Остео­поротические переломы существенно влияют на заболеваемость и летальность. Так, вследствие переломов бедренной кости средняя продолжительность жизни уменьшается на 12–15 % [1–3].

Структурно-функциональное состояние костной ткани зависит от множества факторов. Одной из основных детерминант прочности костной ткани и риска переломов является минеральная плотность костной ткани (МПКТ). В большинстве случаев МПКТ оценивают с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DXA) и конвертируют в Т-показатель. Тем не менее использование данной методики в клинической практике имеет ряд ограничений. Одним из основных является значительная зона «перекрытия» у лиц, у которых развиваются переломы и у которых не возникают. На сегодняшний день частично данный вопрос решается Всемирной организацией здравоохранения в исследованиях, посвященных изучению факторов риска развития остеопороза, разработке и внедрению в практику алгоритмов FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). Другим ограничением использования МПКТ является диспропорциональная оценка кортикального слоя кости в зависимости от обследуемого участка с помощью DXA и, соответственно, отличия обмена костной ткани в изучаемых зонах. Значимым ограничением использования МПКТ является также то, что достоверные изменения показателя под влиянием лечения или возраста можно оценить по прошествии длительного времени (обычно годы). Обмен же в трабекулярной костной ткани происходит значительно быстрее (в 8 раз выше по сравнению с кортикальной). В связи с этим при оценке микроархитектуры трабекулярной кости увеличивается точность и чувствительность оценки качества костной ткани в клинической практике. Структуру трабекулярной кости можно оценить либо с использованием магнитно-резонансной томографии с высокой разрешимостью, либо с помощью послойной компьютерной томографии, но обе эти методики являются дорогостоящими и не всегда доступны в клинической практике [4–7].

Таким образом, данные, представленные выше, свидетельствуют о значительной распространенности остео­пороза, и особенно важным является диагностировать остеопороз до наступления перелома. При этом необходимо оценивать не одну детерминанту прочности костной ткани, а влияние целого ряда факторов. В данном направлении на сегодняшний день активно работает недавно созданная компания Med-Imaps (г. Бордо, Франция, 2006). В состав компании вошли специалисты по денситометрии и изучению микроархитектуры костной ткани. Основными направлениями компании являются анализ изображений и разработка программного обеспечения. В 2006 году компанией запатентована новая методика TBS iNsight для ежедневной клинической практики. Пакет программного обеспечения устанавливается на персональных компьютерах остеоденситометров (GE Healthcare — Lunar и Hologic) для оценки микроархитектуры трабекулярной костной ткани на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника (L1-L4). С помощью отмеченной методики определяется показатель качества трабекулярной костной ткани (TBS — Trabecular Bone Score). Анализ показателя основан на вариации серых оттенков и амплитуде плотности пикселей рентгеновского изображения (http://www.med-imaps.com). Преимущества использования методики TBS следующие: результат легко интерпретируется, нет необходимости в дополнительных обследованиях (10 секунд), возможна ретроспективная оценка денситограмм поясничного отдела позвоночника. Также в исследовании В. Rabier и соавт. установлено, что при комбинированной оценке МПКТ и показателя TBS у женщин в постменопаузальном периоде увеличиваются специфичность (+16,7 %; p = 0,0037) и чувствительность (+19,1 %; p = 0,0526) диагностики нарушений структурно-функционального состояния костной ткани, чем при использовании только МПКТ (61,9 %) [6].

Оценка возможностей показателя качества трабекулярной костной ткани проведена на базе Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза.

Цель исследования: оценить показатель качества трабекулярной костной ткани и МПКТ у женщин различного возраста в зависимости от длительности постменопаузального периода (ПМП).

Материалы и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ данных пациентов Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза (2007–2011 гг.) — 122 практически здоровых женщин в возрасте 40–79 лет (средний возраст 56,2 ± 0,8 года; средний рост 162,6 ± 0,5 см; средняя масса 71,5 ± 1,3 кг), которые в зависимости от длительности постменопаузального периода были распределены на группы: 1) с нормальным менструальным циклом (без менопаузы) (n = 25); 2) 1–3 года (n = 26); 3) 4–6 лет (n = 12); 4) 7–9 лет (n = 18); 5) 10–12 лет (n = 8); 6) 13–15 лет (n = 4); 7) 16–18 лет (n = 5); 8) более 19 лет (n = 7). В зависимости от возраста пациентки были распределены на следующие группы: 40–44 года (n = 9), 45–49 лет (n = 18), 50–54 года (n = 30), 55–59 лет (n = 30), 60–64 года (n = 18), 65–69 лет (n = 6), 70–74 года (n = 7) и 75–79 лет (n = 4). С целью оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других остеопоротических переломов использовали опросник FRAX (fracture risk assessment tool; http://www.shef.ac.uk). Показатель качества трабекулярной костной ткани (TBS (L1-L4)), минеральная плотность костной ткани (МПКТ) на уровне всего скелета, поясничного отдела позвоночника и шейки бед­ренной кости оценивали с использованием двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (Рrodigy, GE). Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. Использовали однофакторный дисперсионный анализ ANOVA с поправкой Шеффе.

Результаты и их обсуждение. Установлено достоверное снижение с возрастом показателя качества трабекулярной костной ткани у женщин (40–44 года — 1,351 ± 0,030 мм^–1; 45–49 лет — 1,339 ± 0,030 мм^–1;50–54 года — 1,306 ± 0,020 мм^–1; 55–59 лет — 1,223 ± ± 0,030 мм^–1; 60–64 года — 1,209 ± 0,050 мм^–1; 65–69 лет — 1,152 ± 0,070 мм^–1; 70–74 года — 1,102 ± ± 0,050 мм^–1; 75–79 лет — 1,174 ± 0,090 мм^–1; F = 4,52; р = 0,0001).

Длительность ПМП оказывает достоверное влияние на вариабельность показателей TBS, МПКТ позвоночника и шейки бедренной кости (табл. 1).

Отличия изучаемых показателей в зависимости от длительности ПМП определяли с помощью критерия Шеффе (Scheffe’s test). Выявлено достоверное снижение показателя TBS при длительности ПМП более 4 лет (4–6 лет (р = 0,003), 7–9 лет (р = 0,002), 10–12 лет (р = 0,002), 13–15 лет (р = 0,0003), 16–18 лет (р= 0,0003) и более 19 лет (р = 0,00002)) по сравнению с женщинами без нарушений менструального цикла. Таким образом, показатель TBS тесно связан с гормональными изменениями в организме женщины. МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника достоверно снижалась у женщин при длительности ПМП 7–9 лет (р = 0,02), 10–13 лет (р = 0,003) и более 19 лет (р = 0,0001) (рис. 1, 2).

Таким образом, достоверные изменения качества трабекулярной костной ткани, выявляемые с помощью новой методики TBS iNsight, наблюдаются у женщин в средневременном ПМП (через 4 года) в отличие от изменений МПКТ, которые определяются у женщин в начале позднего ПМП (через 7 лет).

В зависимости от наличия переломов периферического скелета в анамнезе между обследуемыми группами нами не было установлено достоверных различий показателя TBS: группа A — 1,271 ± 0,020 мм^–1, группа Б — 1,216 ± 0,030 мм^–1, F = 3,2, p = 0,07), а также в зависимости от длительности ПМП (рис. 3).

На рис. 4 отображены кривые линейной регрессии, отображающие связь между TBS и алгоритмом FRAX с учетом МПКТ (FRAX-1 — 10-летняя вероятность остео­поротических переломов бедренной кости, FRAX-2 — 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов).

Заключение. Показатель качества трабекулярной костной ткани достоверно снижается с возрастом. Достоверные изменения показателя TBS наблюдаются у женщин в средневременном ПМП (через 4 года) в отличие от изменений МПКТ, которые определяются у женщин в начале позднего ПМП (через 7 лет). Нами не было установлено достоверных отличий показателя TBS в зависимости от наличия переломов периферического скелета в анамнезе. Отмечена достоверная корреляционная связь между показателем TBS и FRAX.