Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Одной из основных причин развития остеопороза является применение медикаментов, и в первую очередь глюкортикостероидов (ГКС). ГКС, не имея, в сущности, аналогов по силе воздействия на воспаление, в том числе и на иммунное, остаются незаменимыми в комплексном лечении большинства ревматических заболеваний. Среди побочных эффектов ГКС особое место занимает глюкокортикостероид­индуцированный остеопороз (ГКСОП), который рассматривается как одно из наиболее характерных и потенциально тяжелых последствий этого вида терапии [1]. Известно, что прием глюкокортикостероидов приводит к быстрой потере минеральной плотности кости (МПК), скорость которой максимальна в первый год лечения и может достигать 30 % в первые 6 месяцев приема препаратов. Прием системных ГКС продолжительностью более 3 месяцев является фактором риска снижения МПК и переломов костей, особенно у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [3]. Установлено, что ГК­индуцированные переломы возникают при более высоких, чем у пациентов с постменопаузальным или сенильным остеопорозом, значениях МПК [4]. При приеме ГКС в суточной дозе 5 мг и более (в преднизолоновом эквиваленте) относительный риск переломов в целом по сравнению с общей популяцией увеличивается в 1,9, переломов бедра — в 2, позвонков — почти в 2,9 раза [5]. С другой стороны, применение низких доз ГКС (5–7,5 мг в преднизолоновом эквиваленте) в сочетании с болезнь­модифицирующими антиревматическими препаратами при РА значительно замедляет прогрессирование деструкции в суставах. Патогенез ГКСОП отличается сложностью и многокомпонентностью. С одной стороны, ГКС оказывают прямое подавляющее действие на остеобластическую функцию: замедляют созревание клеток — предшественников остеобластов, ингибируют стимулирующий эффект простагландинов и ростовых факторов, усиливают ингибирующее действие ПТГ на зрелые остеобласты. Все это ведет к замедлению костеобразования [6]. С другой стороны, избыток ГКС оказывает непрямое стимулирующее влияние на костную резорбцию. Они также замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки слизистой оболочки, уменьшают реабсорбцию кальция в почках, приводят к отрицательному балансу кальция в организме и транзиторной гипокальциемии, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ПТГ и усиливает резорбцию костной ткани. Основу иммунного воспаления составляет каскад биохимических и иммунологических процессов, регуляция которых осуществляется большим числом гуморальных медиаторов. Среди них особое место занимают цитокины. Провоспалительные цитокины обладают способностью стимулировать резорбцию костной ткани, а антивоспалительные — тормозить ее. Таким образом, остеопороз у ревматических больных обусловлен как приемом ГКС, так и патогенетическими механизмами иммунного воспаления.

Известно, что снижение физической активности ассоциируется с более выраженной потерей костной массы даже у здоровых людей. Соответственно, снижение МПК у больных, принимающих ГКС, может быть связано не только с их негативным воздействием, но и с более высокой активностью заболевания с ограничением физических возможностей или тяжелой функциональной недостаточностью, которые и послужили основанием для проведения ГКС­терапии. Исследования показали, что наиболее быстрая потеря костной массы наблюдается в течение первых 6–12 мес. от начала ГКС­терапии, а затем выходит на плато на значительно более низком уровне.

Цель исследования. Целью данного исследования являлось определение частоты возникновения остеопороза и остеопении при различных ревматических заболеваниях в зависимости от длительности приема ГКС и их суточной дозы у больных разных возрастных групп.

Материалы и методы. В исследованиe включены 95 пациентов (80 женщин и 15 мужчин), получа­ющих ГКС­терапию. Распределение больных по нозологиям представлено в табл. 1.

МПК определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) с использованием денситометра фирмы Hologic. Диагностика ОП осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ (1994) по Т­критерию в I группе, в которую вошли женщины постменопаузального возраста и мужчины старше 50 лет (52 пациента), и по Z­критерию во II группе, которую составили женщины пременопаузального возраста и мужчины моложе 50 лет (30 пациентов). Величина стандартных отклонений (SD) до –1 расценивалась как норма, от –1 до –2,5 — как остеопения, ниже –2,5 SD — как ОП. Учитывая, что потеря костной ткани при ГКСОП наиболее выражена в трабекулярной кости, оценивалась МПК позвоночника. У 13 пациентов (10 женщин, 3 мужчин) данные денситометрии были в пределах нормы. 6 из них были из I группы, а 7 — из II. У 82 пациентов (70 женщин, 12 мужчин) были выявлены остеопороз или остеопения. Данные именно последних и были проанализированы. Средний возраст пациентов составлял 45,6 ± 7,8 года (от 18 до 72 лет), средняя продолжительность приема ГКС — 6,8 года (от 2 мес. до 30 лет).

Статистический анализ данных проводился с использованием коэффициента Стьюдента, корреляционная связь по методу Пирсона устанавливалась между длительностью приема ГКС и частотой возникновения остеопороза и остеопении, а также между максимальной и минимальной суточными дозами ГКС (в пересчете на метилпреднизолон (МП)) и развитием остеопороза и остеопении в разных возрастных группах.

Результаты. ОП или остеопения были выявлены у 82 из общего числа больных (95), что составило 86 %, т.е. у подавляющего большинства. Данные этих 82 больных представлены в табл. 2.

Группы были сопоставимы по принимаемой суточной дозе ГКС, однако в I группе длительность приема ГКС была почти вдвое больше. Отсюда и бόльшая частота развития ОП по сравнению со II группой (71 и 40 % соответственно). Естественно, что свою роль в этом превалировании должен был сыграть и фактор менопаузы.

Таким образом, в I группе ОП позвоночника развился у 37 пациентов (71 %), из которых 33 женщины и 4 мужчин, а остеопения — у 15 (29 %), из которых 13 женщин и 2 мужчин. Во II группе ОП был у 12 больных (40 %) — 10 женщин и 2 мужчин, а остео­пения — у 18 (60 %) — 14 женщин и 4 мужчин.

В обеих группах не было корреляции между длительностью приема ГКС и возникновением ОП и остеопении. Имелась средняя положительная корреляция между максимальной дозой ГКС и возникновением остеопороза и остеопении в I группе (r = 0,3; p < 0,05), которой не было у больных II группы.

В I группе обнаружена отрицательная средняя корреляция между минимальной дозой ГКС и остео­пенией (r = –0,2; p < 0,05).

У 11 пациентов в анамнезе были переломы. В I группе — у 3 больных (5,8 %), причем у одного был позвоночный перелом (1,9 %), а у 2 — внепозвоночные (3,8 %). Во II группе переломы в анамнезе были у 8 пациентов (26,6 %): у 3 — позвоночные (10 %), у 5 — внепозвоночные (16,6 %).

Обсуждение. Таким образом, в нашем исследовании подтвержден высокий риск развития ОП или остеопении позвоночника у подавляющего большинства ревматических больных, получающих ГКС, независимо от возраста. Было установлено, что если в I группе больных, оцениваемой по Т­критерию и представленной постменопаузальными женщинами и мужчинами старше 50 лет (т.е. возрастными больными), преобладал ОП позвоночника (71 % случаев ОП против 29 % — остео­пении), то у больных II группы, представленной больными более молодого возраста, наблюдалось явное преобладание остеопении позвоночника (60 % случаев остеопении против 40 % — ОП).

По нашим данным, длительность приема ГКС не влияла на риск развития ОП, тогда как определялась положительная корреляция между величиной суточной дозы и развитием ОП у пожилых больных. Более частое снижение МПК до уровней остеопении у молодых больных, получающих ГКС (у 60 % всех пациентов со снижением МПК позвоночника), достаточно частое возникновение у них переломов (у 26,6 %, у 10 % из которых — позвоночных) свидетельствуют о необходимости проведения первичной профилактики ОП всем больным, получающим ГКС.

Еще раз подтверждается тезис об отсутствии безопасных доз и сроков лечения ГКС. Дополнение алгоритма обследования оценкой МПК в динамике, в том числе у молодых пациентов, позволит вовремя начать терапию антиостеопоротическими препаратами. С первых же дней назначения ГКС необходимо убедить пациента в необходимости выполнения рекомендаций по профилактике ОП (адекватное потребление Са и витамина D, физические упражнения, ограничение потребления алкоголя и т.д.).