Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Первичный остеоартроз (ОА) и остеопороз (ОП) — заболевания, наиболее часто встречающиеся среди лиц пожилого и старческого возраста. Так, в возрасте старше 50 лет ОА диагностируется у каждой десятой женщины, а ОП — у каждой третьей, при этом после 75 лет распространенность ОА и ОП выравнивается и составляет уже более 50 %. Высокая представленность этих заболеваний в популяции пожилых людей предполагает и более частую их ассоциацию (Насонов Е.Л., 2000), хотя не все исследователи согласны с данным тезисом (Naitou K. et al., 2000; Sowers M. et al., 1999). В последние три десятилетия были опубликованы результаты более 40 исследований, направленных на изучение минеральной плотности кости (МПК) в различных областях скелета у пациентов с ОА. Большинство авторов обнаружили более высокие показатели МПК у больных ОА, однако имеется ряд работ, в которых не только не выявлено повышение МПК, но даже отмечалось ее снижение (Hannan M.T. et al., 1993; Hart D.J. et al., 1994; Karvonen R.L. et al., 1998). Противоречивость полученных данных может быть обусловлена разницей в возрасте обследованных лиц, измерении МПК в различных областях скелета, в давности ОА, рентгенологических стадиях заболевания, клинических формах ОА.

Снижение минеральной плотности субхондральной кости на ранних стадиях ОА обнаружено как на модели экспериментальных животных (Messner K. et al., 2000), так и у больных гонартрозом (Karvonen R.L. et al., 1998). Кроме того, в некоторых экспериментальных исследованиях было продемонстрировано, что утолщение эпифизарного отдела кости начинается раньше, чем разволокнение (фибрилляция) суставного хряща (Carlson C.S. et al., 1996).

Хорошо известно, что социальная значимость ОП определяется его последствиями — типичными для ОП переломами, в первую очередь — проксимального отдела бедренной кости [1]. В связи с этим особенно актуален ответ на вопрос: ассоциируется ли повышенная МПК, выявляемая на поздних стадиях ОА, со снижением риска развития переломов?

Цель исследования. Выявить наличие остеопоротических переломов у пациенток с первичным ОА, имеющих III–IV рентгенологические стадии заболевания, и оценить 10­летнюю вероятность развития переломов проксимального отдела бедренной кости (с использованием компьютерной модели FRAX®) в зависимости от клинической формы первичного ОА.

Материалы и методы. Обследовано 290 женщин в постменопаузе (средний возраст 69,7 ± 6,3 года, средняя длительность менопаузы — 19,8 ± 8,2 года) с первичным ОА (средняя длительность заболевания — 14,0 ± 8,1 года) из числа пациентов ФЦТОЭ, поступивших для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Для постановки диагноза ОА использованы классификационные критерии R.D. Althman и соавт. (1991). Критериями исключения были заболевания или состояния, ассоциирующиеся с низкой костной массой или костными потерями, приводящие к развитию вторичного ОП. Рентгенологическую стадию ОА оценивали на основании классификации J. Kellgren и I. Lawrence (1957). У всех пациенток отмечены III–IV рентгенологические стадии ОА крупных суставов. МПК поясничного отдела позвоночника в прямой проекции и проксимального отдела бедренной кости определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре DPX­BRAVO (GE/Lunar, США). Для диагностики нарушений МПК использовалась денситометрическая классификация ВОЗ. Расчетным способом по формуле Кокрофта — Гаулта с коррекцией по гендерному признаку оценивался клиренс креатинина. Риск связанных с ОП основных переломов в течение 10 лет и отдельно вероятность перелома проксимального отдела бедра (краткосрочный абсолютный риск (АР)) рассчитывали с помощью компьютерной программы FRAX® [2]. Для расчета АР использовали программу FRAX (версия 3.5), адаптированную для России.

Контрольную группу составили 34 женщины без ОА, сопоставимые по возрасту и длительности менопаузы с основной группой.

Статистический анализ выполнен с применением стандартного пакета статистических программ Statistica 6.0 и MS Excel 2007 в среде Windows XP. Количественные данные представлены в виде средних значений (M) ± SD. Для суждения о значимости различий между 2 выборками использовали t­критерий Стьюдента (р), одномоментное сравнение 3 групп проводили с помощью непараметрического аналога дисперсионного анализа — критерия Крускала — Уоллеса (pK­W). При анализе распределения частот использовали критерий кси­квадрат (c²).

Результаты. Не выявлено статически значимых различий при сравнении средних значений МПК в основной и контрольной группах, измеренной в пояс­ничном отделе позвоночника (0,991 ± 0,204 и 0,992 ± 0,182 г/см², р = 0,442) и в проксимальном отделе бедренной кости (0,798 ± 0,190 и 0,811 ± ± 0,198 г/см² соответственно, р = 0,687).

В зависимости от клинической формы заболевания пациентки с ОА были разделены на три подгруппы: 1­я — 158 больных с преимущественно двусторонним поражением коленных суставов (гонартроз), 2­я — 63 чел. с поражением тазобедренных суставов (кокс­артроз), 3­я — 69 больных с генерализованным ОП, в том числе с вовлечением межфаланговых суставов кистей (полиостеоартроз). В клинических подгруппах не выявлено статистически значимой разницы в возрасте, длительности, выраженности рентгенологических проявлений ОА, времени наступления и продолжительности менопаузы.

При анализе МПК поясничного отдела позвоночника максимальные значения (1,019 ± 0,198 г/см²) выявлены в 1­й подгруппе, а минимальные (0,936 ± ± 0,174 г/см²) — в 3­й (c² = 10,31, pK­W = 0,006). При анализе МПК проксимального отдела бедренной кости максимальные значения (0,852 ± 0,189 г/см²) зарегистрированы во 2­й подгруппе, а минимальные (0,746 ± 0,164 г/см²) — в 3­й (c² = 9,74, pK­W = 0,008). Таким образом, повышенные, но не достигающие статической значимости значения МПК отмечены в поясничном отделе позвоночника у пациенток с гон­артрозом и в проксимальном отделе бедренной кости у пациенток с коксартрозом по сравнению с женщинами контрольной группы. Выявлена положительная корреляционная связь между МПК проксимального отдела бедренной кости и длительностью ОА как в целом по группе больных ОА (r = 0,251, р = 0,003), так и среди пациенток с гонартрозом (r = 0,363, р = 0,012).

По результатам денситометрии ОП был выявлен у 47,1 % женщин контрольной группы и у 77,6 % пациенток основной группы (у 120 — с гонартрозом, 42 — с кокс­артрозом и 63 больных с полиостеоартрозом), при этом у каждой пятой пациентки, страдающей ОА, был выявлен тяжелый ОП. В структуре остеопоротических переломов переломы проксимального отдела бедренной кости составили 33,3 %, дистального отдела предплечья — 52,4 %, компрессионные переломы тел позвонков — 14,3 %. Наибольшее количество случаев предшествующих низко­энергетических переломов отмечено у больных 2­й подгруппы (21,4 %), наименьшее — у пациенток 1­й подгруппы (17,5 %) (c² = 0,32, pK­W = 0,573).

При анализе факторов риска развития ОП наибольшее их количество выявлено у пациенток 2­й подгруппы (6,3 ± 0,2) по сравнению с больными 1­й (5,2 ± 0,2) и 3­й (5,0 ± 0,2) подгрупп (c² = 9,50, pK­W = 0,009). При этом у пациенток с преимущественным поражением тазобедренных суставов значения индекса массы тела (ИМТ) (c² = 13,65, pK­W = 0,001) и клиренса креатинина (c² = 7,55, pK­W = 0,023) были достоверно ниже, чем у женщин с полиостеоартрозом или двусторонним гонартрозом. Напротив, у последних были отмечены наибольшие значения клиренса креатинина и ИМТ, а также диагностированы 43,3 % случаев ожирения различной степени выраженности. При исследовании ассоциации ИМТ и МПК у больных ОА отмечены достоверно более высокие показатели МПК в центральных отделах скелета у женщин с избыточной массой тела/ожирением, доказательством этого также служат выявленные положительные корреляционные связи между ИМТ и МПК в поясничном отделе позвоночника (r = 0,474, р < 0,0001) и МПК в проксимальном отделе бедренной кости (r = 0,265, р < 0,0001).

Абсолютный 10­летний риск возникновения остео­поротических переломов в группах сравнения оказался средним и составил 14,8 ± 8,4 % в основной и 19,2 ± 4,4 % в контрольной группе (р = 0,008), тогда как АР переломов проксимального отдела бедренной кости в обеих группах отмечен как высокий. При этом наибольшей вероятность развития переломов проксимального отдела бедренной кости в течение последу­ющих 10 лет оказалась у пациенток с ОА по сравнению с женщинами без сопутствующей дегенеративно­дист­рофической патологии суставов (8,2 ± 7,8 % против 4,6 ± 2,7 %, р = 0,019).

При сравнительной оценке 10­летней вероятности основных остеопоротических переломов в подгруппах больных ОА наибольший АР выявлен в подгруппе пациенток с полиостеоартрозом, наименьший — у женщин, страдающих гонартрозом (c² = 9,20, pK­W = 0,010). Тогда как 10­летняя вероятность перелома проксимального отдела бедренной кости оказалась существенно выше в подгруппе больных с кокс­артрозом (c² = 9,57, pK­W = 0,008), несмотря на более высокие показатели МПК в этом отделе скелета.

Обсуждение. Изучение взаимосвязи МПК пояс­ничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости у пациенток с различными клиническими формами ОА выявило лишь небольшую тенденцию к повышению МПК шейки бедра у пациенток с коксартрозом (0,852 ± 0,189 г/см² против 0,811 ± 0,198 г/см², р = 0,519), тогда как при поражении крупных суставов в сочетании с узелковой формой ОА отмечено отчетливое снижение МПК позвоночника (0,936 ± 0,174 г/см² против 0,992 ± 0,182 г/см², р = 0,134) и шейки бедра (0,746 ± 0,164 г/см² против 0,811 ± 0,198 г/см², р = 0,087). Результаты нашего исследования аналогичны данным Т.В. Колесник и соавт. [2], показавшим, что при гонартрозе в сочетании с узелковой формой ОА имеется тенденция к более низким показателям МПК в центральных отделах скелета (в поясничном отделе позвоночника — 0,880 ± 0,122 г/см² и 0,750 ± 0,104 г/см² — в проксимальном отделе бедренной кости), чем у больных ОА с преимущественным поражением крупных суставов (0,907 ± 0,132 и 0,777 ± 0,130 г/см² соответственно). Однако, как и в нашем случае, различия не достигали статически значимой разницы.

Некоторое повышение МПК (на 5,06 %) у пациенток с ОА тазобедренных суставов по сравнению с лицами контрольной группы отмечено и другими авторами (Arden N.K. et al., 1999; Burger H. et al., 1996; Nevitt M.C. et al., 1995). При этом в литературе имеются данные, свидетельствующие об отрицательной связи между ОА и переломами бедренной кости. Так, в работе M.C. Nevitt с соавт. [4] было показано, что, несмотря на повышенную МПК у больных коксартрозом по сравнению с контролем, не отмечено снижения вероятности переломов проксимального отдела бедренной кости. Аналогичные результаты получены и в работе C. Schnitzler и соавт. [5], продемонстрировавших высокую частоту переломов тел позвонков у пациентов с ОА с преимущественным поражением тазобедренных суставов. Нами отмечено наибольшее повышение АР развития переломов проксимального отдела бедренной кости у пациенток с коксартрозом по сравнению с больными с другими клиническими формами ОА (практически в 1,5 раза) (c² = 9,57, pK­W = 0,008). В литературе широко обсуждается точка зрения о том, что остеопоротические переломы у больных ОА связаны в первую очередь с изменениями качества кости, а также с нарушениями в мышечной системе, приводящими к частым падениям. Известно, что снижение клиренса креатинина рассматривают в качестве одного из основных факторов риска падений [3]. Обнаруженная отрицательная связь между МПК проксимального отдела бедренной кости и АР переломов той же локализации (r = –0,459, р < 0,0001) у больных ОА подтверждает повышение 10­летней вероятности переломов шейки бедра при всех клинических формах ОА, и особенно при коксартрозе.

Таким образом, прогностически неблагоприятной клинической формой первичного ОА в отношении риска развития переломов проксимального отдела бедренной кости в течение последующих 10 лет является ОА с преимущественным поражением тазобедренных суставов (коксартроз).