Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Ревматоидный артрит (РА) возглавляет группу хронических воспалительных заболеваний суставов и находится в центре внимания ревматологов всех стран. Актуальность данного исследования не вызывает сомнения, так как терапия РА на сегодняшний день является одной из наиболее сложных проблем клинической медицины.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в терапии заболеваний ревматологического профиля, ее желаемая эффективность остается неудовлетворительной, что обосновывает поиск дополнительных подходов к коррекции терапии.

Несмотря на возможную эффективность монотерапии, многие клиницисты считают, что комбинированная терапия может более активно замедлять прогрессирование суставной деструкции, т.е. улучшать течение болезни. При сочетании базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и глюкокортокостероидов (ГК) можно добиться несомненных преимуществ, учитывая темпы развития лечебного эффекта. Так, в начале лечения, пока лечебное действие БПВП не проявляется, активность болезни контролируется ГК; в последующем, когда эффект БПВП становится очевидным, создаются предпосылки для заметного уменьшения дозы ГК или их отмены. Если же БПВП оказываются неэффективными, то продолжающееся лечение ГК берет на себя функцию основного «сдерживателя» прогрессирования болезни, т.е. собственно базисной терапии. Многие теоретические и практические вопросы комбинированной терапии вообще, а лечение ГК в частности, остаются неизученными и являются предметом дискуссии. Кроме того, фактором, ограничивающим широкое клиническое применение комбинации ГК и базисной терапии, является развитие широкого спектра побочных эффектов, одним из которых является остеопороз (ОП).

Цель исследования. Определить риск развития остеопороза у больных ревматоидным артритом, принимающих глюкокортикостероиды в комбинированной терапии.

Материал и методы исследования. В исследование включен 591 больной с достоверным диагнозом РА, средний возраст которых составил 51,48 ±10,20 года, с продолжительностью заболевания 9,7 ± 4,8 года. Анализ полученных клинических анкет выявил основные схемы применения ГК в терапевтической практике, по которым сформированы четыре группы наблюдения: 1­я группа — 54 человека, принимающих ГК внутривенно по 300–500 мг (в пересчете на преднизолон) 3–5 дней подряд в периоды обострения РА (1 раз в 4–6 месяцев), без перехода на пероральный прием; 2­я группа — 51 человек, принимающих ГК внутривенно по 120–300 мг (в пересчете на преднизолон) 3–5 дней подряд в периоды обострения (не чаще 1 раза в год), с последующим пероральным приемом преднизолона в дозе, эквивалентной 1/6 внутривенной, в течение 5–7 дней и быстрым снижением до полной их отмены; 3­я группа — 42 человека, принимающих ГК перорально в диапазоне суточных доз 7,5–15 мг (в пересчете на преднизолон); 4­я группа сравнения — 38 человек, не принимающих ГК; контрольная группа — 50 практически здоровых лиц.

Для оценки 10­летней вероятности риска развития остеопороза и переломов использовали компьютерную программу FRAX. Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника (L1­L4) и проксимального отдела бедренной кости исследовали стационарным рентгеновским двухэнергетическим костным денситометром QDR HOLOGIC (США) по стандартной методике с учетом рекомендаций ВОЗ (1994) и Российской ассоциации по остео­порозу (2010). Оценивали тяжесть болевого синдрома по визуально­аналоговой шкале (ВАШ), суставной индекс DAS­28, качество жизни по опроснику HAQ, психоневрологический статус по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale (HA and DS). Лабораторную активность — по стандартизованным показателям.

Статистический анализ данных: параметрические и непараметрические критерии (Statistica 6.0), корреляционный анализ.

Полученные результаты, обсуждение. С помощью компьютерной программы FRAX рассчитана 10­летняя вероятность перелома шейки бедренной кости и риска развития ОП у больных РА в условиях Краснодарского края. Для этих показателей значимы региональные условия (солнечная освещенность, характер питания, уровень физических нагрузок). Проведенные нами исследования показали, что достоверно выше показатели риска были у больных РА в 1­й группе. Больные 2­й группы и пациенты с РА, не принимающие ГК, имеют одинаковый уровень риска развития перелома шейки бедренной кости (4,5 %) и развития остеопороза (9 %). Причем у больных РА, не принимающих ГК­терапию, отмечалось двукратное повышение риска развития ОП и перелома бедренной кости по сравнению со здоровыми. С учетом различных схем применения ГК наименьший риск развития ОП (менее 10 %) и перелома шейки бедренной кости (менее 4,7 %) отмечается у больных 2­й группы. По данным денситометрии, у больных РА, принимавших ГК, минеральная плотность костной ткани была достоверно ниже, чем у здоровых и больных РА, не принимающих ГК. Наилучшие показатели отмечены во 2­й группе.

У всех обследованных больных РА нет денситометрических показателей, подтверждающих наличие остеопороза, имеются данные в пользу остеопении, и в 1­й группе отмечены пограничные значения между остеопенией и остеопорозом. Больные РА, не принимающие ГК, имеют показатели денситометрии, соответствующие норме, но приближенные к верхней границе между нормой и остеопенией.

При сопоставлении показателей денситометрии в группах больных РА в зависимости от рентгенологической стадии, степени активности процесса установлено достоверное снижение денситометрических показателей по мере нарастания степени активности и прогрессирования суставной деструкции.

Заключение. Установлено, что схема приема ГК не влияет на снижение МПКТ. Эти данные подтверждают мнение других авторов о том, что РА является самостоятельным фактором риска развития ОП. В то же время сравнительный анализ аналогичных данных между больными РА, находящимися на комбинированной терапии базисными препаратами и ГК в виде различных схем, и контрольной группой показал трехкратное увеличение риска развития ОП и перелома шейки бедренной кости, что подтверждает дополнительный остеопоротический эффект ГК.