Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012
Вернуться к номеру
Минеральная плотность кости у больных анкилозирующим спондилоартритом по данным городского ревматологического центра г. Казани
Авторы: Мясоутова Л.И., Лапшина С.А., Васильев А.Г., ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский
университет», Россия
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Введение. Анкилозирующий спондилоартрит (AC) — заболевание, относящееся к группе серонегативных спондилоартропатий и характеризующееся развитием хронического системного воспалительного процесса с преимущественным поражением осевого скелета [1]. Распространенность АС, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 1,4 % [2].
При АС наблюдается значительное снижение минеральной плотности кости (МПК) в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [3]. Частота остеопороза (ОП) у пациентов с АС, по данным разных авторов, может составлять от 18,7 до 62 %, остеопении — от 50 до 92 % [4]. Среди факторов риска развития ОП у больных АС выделяют: мужской пол, возраст, длительность, активность заболевания, ограничение подвижности позвоночника (иммобилизация), а также наличие синдесмофитов и поражение периферических суставов [5].
Развитие ОП при АС может быть связано с различными факторами: генетическими особенностями, наличием воспалительного процесса, побочными эффектами препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатики), латентным течением хронических воспалительных заболеваний кишечника, а также постепенным снижением подвижности позвоночника вследствие его анкилозирования.
Данные по распространенности, особенностям течения, необходимости и объему терапии ОП у больных АС малочисленны и часто противоречивы.
Цель: определить характер изменений МПК у пациентов с АС в зависимости от демографических данных, клинических и лабораторных показателей.
Материалы и методы. На базе Центра профилактики и лечения остеопороза (Городской ревматологический центр при ГАУЗ ГКБ № 7, г. Казань) проведено комплексное обследование 42 пациентов с достоверным диагнозом АС: мужчин — 36 (85,7 %), женщин — 6 (14,3 %), в возрасте от 21 до 47 лет (средний возраст 33,2 ± 8,4 года), с длительностью заболевания 7,8 ± 5,9 года. Все пациенты были позитивны по HLA B27, поражение периферических суставов наблюдалось у 23 (54,8 %) человек. По данным рентгенологического исследования крестцовоподвздошных сочленений, 2я стадия сакроилеита выявлена у 10 (23,8 %) пациентов, 3я — у 24 (57,1 %) и 4я стадия — у 8 (19,1 %) человек.
На момент включения в исследование 42 (100 %) пациента принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 29 (69 %) — сульфасалазин, 2 (4,8 %) — метотрексат, 9 (21,4 %) пациентов получали терапию инфликсимабом.
Всем пациентам проведено комплексное клиниколабораторное обследование. Для оценки боли в спине, утренней скованности, общей оценки активности заболевания пациентом (ООАЗП), BASDAI и BASFI использовалась числовая рейтинговая шкала (ЧРШ) с количеством баллов от 0 до 10. Определение СОЭ производилось по Westergren, СРБ — количественным методом твердофазного ИФА. Клиническая активность АС определялась согласно индексу BASDAI (более 4). Лабораторным показателем, отражавшим активность АС, являлся СРБ выше 6 мг/л. Оценка функционального статуса включала индекс BASFI, экскурсию грудной клетки, модифицированный тест Шобера.
Лабораторная активность АС (СРБ > 6 мг/л) определялась у 35 (83,3 %) пациентов. Выраженное ограничение функционального статуса (BASFI > 4) отмечалось у 29 (69 %) пациентов.
Для оценки МПК всем пациентам проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) поясничного отдела позвоночника (L1L4) и проксимального отдела левой бедренной кости на аппарате Hologic Discovery A. Рассчитывались следующие показатели: МПК (г/см2), Z и Ткритерий. Ткритерий больше –1 классифицировался как норма; меньше –1 и больше –2,5 — как остеопения; меньше –2,5 — как ОП [19]. В связи с тем, что все мужчины, участвовавшие в исследовании, были моложе 50 лет, а женщины имели сохраненную менструальную функцию, для оценки изменения МПК использовался также Zкритерий согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD).
Пациенты не имели других заболеваний, способных оказывать влияние на костный метаболизм (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, болезнь Педжета, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм).
Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA).
Результаты. В соответствии с критериями ВОЗ при оценке Ткритерия в поясничном отделе позвоночника (L1L4) нормальная МПК отмечалась у 6 (14,3 %) пациентов, остеопения — у 19 (45,2 %) и ОП — у 17 (40,5 %) человек. В проксимальном отделе бедра нормальная МПК наблюдалась у 7 (16,7 %) пациентов, остеопения — у 20 (47,6 %) и ОП — у 15 (35,7 %) пациентов.
В зависимости от пола структура изменений МПК (по Zкритерию в любой из исследуемых областей) была следующей: среди мужчин нормальная МПК выявлялась у 6 (16,7 %) человек, остеопения — у 19 (52,8 %), ОП — у 11 (30,5 %) пациентов. Среди женщин нормальная МПК определялась у 1 (16,7 %) человека, остеопения — также у 1 (16,7 %), ОП — у 4 (66,6 %) пациентов.
МПК в поясничном отделе позвоночника у мужчин была значительно ниже, чем у женщин (p < 0,05). В проксимальном отделе бедра выявленное различие в МПК мужчин и женщин являлось статистически незначимым.
При оценке влияния на МПК таких факторов, как активность, функциональный статус, периферический артрит и стадия сакроилеита, выявлено, что пациенты с высокой лабораторной активностью (СРБ > 6 мг/л) имеют достоверно более низкую (p < 0,05) МПК в поясничном отделе позвоночника. Кроме того, МПК в позвоночнике достоверно ниже (p < 0,05) у пациентов с поражением периферических суставов.
При сравнении интенсивности боли в спине (по ЧРШ) в зависимости от МПК (по Zкритерию) пациенты с ОП и остеопенией имели более выраженный болевой синдром, чем пациенты с нормальной МПК. Однако статистически значимое различие (p < 0,05) по уровню боли в спине получено лишь для пациентов с ОП в поясничном отделе позвоночника в сравнении с теми, кто имел нормальную МПК в данной области.
Для выявления взаимосвязи МПК с клиническими и лабораторными показателями был проведен корреляционный анализ. МПК в поясничном отделе позвоночника достоверно коррелировала с длительностью АС, функциональным тестом Шобера, активностью по ASDASCRP и уровнем СРБ. В проксимальном отделе бедра МПК коррелировала с длительностью АС, активностью по ASDASCRP и BASDAI, а также с уровнем СРБ.
Обсуждение. В ходе исследования были получены данные, свидетельствующие о достаточно высокой распространенности низкой МПК у пациентов с АС. Так, ОП и остеопения (по Zкритерию) в поясничном отделе позвоночника выявлены в 33,3 и 38,1 % случаев, а в проксимальном отделе бедра — в 31 и 40,5 % случаев соответственно. По данным литературы, распространенность ОП при АС варьирует в значительной степени. Такая вариабельность результатов объясняется как особенностями исследуемых популяций (возраст, половой состав, длительность АС и т.д.), так и различными подходами к оценке степени снижения МПК и разными способами ее определения. В нашем исследовании с этой целью использовались Т и Zкритерий, однако для окончательной верификации диагноза ОП или остеопении применялся Zкритерий, так как все участники исследования были мужчинами моложе 50 лет и женщинами с сохраненным менструальным циклом.
В настоящем исследовании показано, что МПК зависит от некоторых клинических и лабораторных показателей. В частности, выявлена статистически значимая отрицательная корреляция МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра с длительностью АС. Также выявлено, что снижение МПК коррелирует с высокой клинической и лабораторной активностью АС (BASDAI, СРБ) и со снижением функционального статуса (тест Шобера).
Вероятно, потеря МПК при АС обусловлена целым рядом факторов, которые неоднозначно влияют на потерю костной массы в процессе развития заболевания. Так, на ранней стадии АС ведущую роль в снижении МПК, скорее всего, играет активность воспалительного процесса, что связано с высоким уровнем провоспалительных цитокинов (ФНОa, ИЛ1, ИЛ6), стимулирующих костную резорбцию. На более поздних стадиях наряду с активностью АС в развитии ОП и остеопении большое значение приобретает снижение функционального статуса вследствие развития ограничения подвижности позвоночного столба.
В ходе исследования установлено, что пациенты с ОП поясничного отдела позвоночника имели достоверно более выраженную боль в спине по сравнению с лицами с нормальной МПК в данной области. Возможно, это связано с тем, что помимо воспалительной составляющей боли в спине при ОП существует еще и болевой компонент, связанный с повышением внутрикостного давления и нарушением микроархитектоники кости.
При сопоставлении МПК и клинической формы АС установлено, что пациенты с периферическим артритом имели достоверно более низкую МПК в позвоночнике, чем пациенты с преимущественно аксиальным поражением. Данный результат можно объяснить более высокой активностью воспалительного процесса у лиц с периферической формой АС. Снижение МПК также достоверно чаще наблюдалось у пациентов с высокой лабораторной активностью (СРБ > 6 мг/л).
Выводы. Таким образом, ОП у больных АС имеет высокую распространенность и требует своевременной диагностики, особенно у пациентов с высокой активностью, длительным течением заболевания и вовлечением периферических суставов.
Предикторами снижения МПК у пациентов с АС могут быть такие показатели, как высокая клиническая и лабораторная активность, периферический артрит, сниженный функциональный статус.
Боль в спине при наличии ОП у пациентов с АС имеет в своей основе многокомпонентный характер, а значит, требует дифференцированного подхода к терапии.
1. Braun J. Building consensus on nomenclature and disease classifcation for ankylosing spondylitis: results and discussion of a questionnaire prepared for the international Workshop on New Treatment Strategies in Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18–19 January 2002 / J. Braun, J. Sieper // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 3. — P. 11611167.
2. Braun J., Bollow M., Remlinger G. et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLAB27 positive and negative blood donors // Arthritis Rheum. — Jan 1998. — 41(1). — 5867.
3. Lange U., Kluge A., Strunk J. Ankylosing spondylitis and bone mineral density — what is the ideal tool for measurement // Rheumatol. Int. — 2005. — 26. — 11520.
4. Bessant R., Keat A. How should clinicians manage osteoporosis in ankylosing spondylitis? // J. Rheumatol. — 2002. — 29. — 15119.
5. Sinigaglia L., Varenna M., Girasole G., Bianchi G. Epidemiology of osteoporosis in rheumatic diseases // Rheum. Dis. Clin. North Am. — 2006. — 32. — 631658.