Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Длительный пероральный прием глюкокортикоидов в дозе 7,5 мг/сут и более в эквиваленте к преднизолону в течение 3 месяцев является ведущим фактором риска возникновения вторичного остеопороза. Малотравматичные переломы являются фактором, обусловливающим тяжесть течения остеопороза, повышение риска малотравматичных переломов при более высоких показателях МПК, чем при постменопаузальном или сенильном остеопорозе. Все большую распространенность при диагностике остеопороза приобретает подсчет десятилетней вероятности основных остеопоротических переломов, в том числе переломов проксимального отдела бедра — инструмент FRAX. Эпидемиологических данных о частоте назначения и приеме глюкокортикоидов в России нет.

Цель: оценка распространенности приема глюкокортикоидов среди лиц с различными заболеваниями; анализ риска возникновения малотравматичных переломов, уровня информированности о глюкокортикоидном остеопорозе, уровня охвата денситометрией и антирезорбтивной терапией лиц, получающих глюкокортикоидную терапию.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе пульмонологического и ревматологического отделений консультативно­диагностической поликлиники ГБУЗ СО «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга методом анкетирования и анализа полученных анкет. Проводился подсчет FRAX и анализ полученных данных. FRAX рассчитывался у женщин в пост­менопаузе и у мужчин старше 50 лет. В ревматологическом отделении у 96 пациентов был посчитан FRAX, из них 61 человек был на глюкокортикоидной терапии. Среди пациентов пульмонологического отделения FRAX был посчитан у 91 человека, из них на глюкокортикоидной терапии был 61 человек.

Критерии включения в исследование. Пациенты, страдающие ревматическими (ревматоидный артрит, спондилоартропатии, СКВ, дерматополимиозит, болезнь Шегрена, системная склеродермия, системные васкулиты) и пульмонологическими (бронхиальная астма, ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких и др.) заболеваниями вне зависимости от факта назначения гормональной терапии. В исследование было включено 324 пациента, из них 185 с ревматическими и 149 с пульмонологическими заболеваниями.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 324 опрошенных нами больных глюкокортикоидную терапию получали 185 пациентов (65,7 %), из них в ревматологическом отделении — 113 (61,0 %), в пульмонологическом — 104 (70,0 %). Среди пациентов ревматологического отделения, получавших глюкокортикоиды, 95 (84,1 %) человек получали системную пероральную гормональную терапию, 67 человек (59,3 %) получали глюкокортикоиды короткими курсами, еще 8 чел. (7,1 %) получали ингаляционные глюкокортикоиды по поводу сопутствующей бронхиальной астмы. Среди пульмонологических больных количество пациентов, получавших глюкокортикоиды в таблетках, составило 38 (36,5 %). Короткие курсы гормонов получали 28 человек (27,0 %). Ингаляционные глюкокортикоиды применяли 100 человек (96,2 %). Прием глюкокортикоидов при таких заболеваниях, как СКВ, болезнь Шегрена, дерматомиозит, системные васкулиты, был зарегистрирован у всех больных, а при остальных заболеваниях ревматологического профиля колебался от 35,0 % при болезни Бехтерева до 75,0 % при системной склеродермии. Среди пациентов пульмонологического профиля наибольшая доля приема глюкокортикоидов отмечалась при бронхиальной астме (72,1 %). Пациенты, находящиеся на глюкокортикоидной терапии, имели достоверно более высокий 10­летний риск основных остеопоротических переломов (17,3 ± 10,5 %) по сравнению с больными, не получающими таковую (8,1 ± 4,8 %) (р = 0,041). При анализе пациентов, наблюдавшихся в пульмонологическом отделении, не было выявлено достоверно значимых различий в 10­летнем риске основных остеопоротических переломов между этими группами (р = 0,07): для лиц на глюкокортикоидной терапии общий риск переломов 12,4 ± 8,1 %, для лиц без терапии гормонами этот показатель был 8,7 ± 4,9 %. При анализе десятилетнего риска перелома проксимального отдела бедра также были выявлены достоверно значимые различия (р = 0,032) среди пациентов ревматологического отделения: 2,8 ± 1,4 % для лиц, находящихся на терапии глюкокортикоидами, и 0,5 ± 0,1 % — без данной терапии. Среди пациентов пульмонологического отделения этот показатель не был достоверным (р = 0,09): 1,7 ± 0,9 % для лиц, находящихся на глюкокортикоидной терапии, и 1,3 ± 0,6 % — без данной терапии. При анализе порога вмешательства на основании определения десятилетнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов среди пациентов ревматологического отделения выявлен достоверно (р = 0,041) больший процент лиц, нуждающихся в терапии остеопороза, в группе пациентов, находящихся на глюкокортикоидной терапии: 34,4 % (21 пациент) среди лиц, получающих глюкокортикоды, нуждаются в антирезорбтивной терапии, тогда как среди пациентов, не получающих глюкокортикоиды, этот показатель составил 5,7 % (2 чел.). Этот показатель среди пациентов пульмонологического отделения также был достоверен (р = 0,043) и составил 21,3 % (13 чел.) для лиц, получающих глюкокортикоиды, и 6,7 % (2 чел.) для пациентов без данного вида терапии. У пациентов ревматологического отделения были выявлены достоверно значимые различия в частоте встречаемости малотравматичных переломов (р = 0,048) при сравнении с пациентами, находящимися на глюкокортикоидной терапии, а среди пациентов пульмонологического отделения достоверно значимых отличий выявлено не было. Установлено, что лица ревматологического отделения достоверно чаще отмечали уменьшение роста (р = 0,038): 30 чел. (26,6 %) среди принимающих глюкокортикоиды отмечали уменьшение роста и 11 чел. (15,3 %) среди лиц, не принимающих данной терапии. Пациенты обеих групп отмечали уменьшение роста на 2 см (медиана). Среди лиц пульмонологического отделения подобных закономерностей обнаружено не было (р = 0,061): уменьшение роста отмечали 19 (18,3 %) и 11 (24,4 %) соответственно. Пациенты пульмонологического отделения отмечали уменьшение роста на 2 см (медиана). Выявлена достоверно более высокая частота (р = 0,038) болей в спине среди пациентов ревматологического отделения, находящихся на гормональной терапии: 81 человек (71,7 %), принимавшие глюкокортикоиды, отмечали боли в спине, тогда как лица без данной терапии отмечали боли в спине в 58,3 % случаев (42 человека). Среди пациентов пульмонологического отделения таких различий обнаружено не было. Не выявлены достоверно значимые отличия (р = 0,6) в проценте охвата рентгенографией позвоночника среди пациентов ревматологического отделения, однако при анализе этого показателя среди пациентов пульмонологического отделения был выявлен достоверно больший охват (р = 0,03) рентгенографией позвоночника среди лиц, не получавших глюкокортикоидную терапию (40,6 %), по сравнению с пациентами, находящимися на глюкокортикоидной терапии (19,2 %). Пациенты ревматологического отделения были достоверно (р = 0,043) чаще информированы о возможности развития остеопороза при приеме глюкокортикоидов, чем пациенты пульмонологического отделения: пациенты ревматологического отделения были информированы на 47,5 %, тогда как среди пациентов пульмонологического отделения этот показатель составил 15,4 %. Выявлены достоверно значимые (р = 0,005) различия в объеме назначения препаратов кальция и витамина D среди пациентов двух отделений. Среди пациентов ревматологического отделения препараты кальция назначались 93 пациентам (82,3 %), в пульмонологическом отделении — 38 (36,5 %). Пациенты ревматологического отделения достоверно чаще направлялись на денситометрию (р = 0,01): 33 человека было направлено из ревматологического отделения (29,2 %) и 8 — из пульмонологического (7,7 %). Антирезорбтивную терапию в ревматологическом отделении получали только 13,5 % пациентов (14 чел.), тогда как нуждались в ней 34,4 % (21 пациент). В пульмонологическом отделении эту терапию получали всего 5 человек (4,8 %), а нуждались в ней 13 чел. (21,3 %). Среди пациентов ревматологического отделения принимали: миакальцик — 8 человек (57,1 %), фороза — 3 (21,4 %), осталон, фосамакс, альфакальцидол — по 1 человеку (7,1 %). Среди пациентов пульмонологического отделения 4 человека принимали миакальцик (80,0 %) и 1 человек принимал форозу (20,0 %).

Выводы. 1. Выявлен высокий процент назначения глюкокортикоидной терапии среди пациентов с хроническими заболеваниями легких, опорно­двигательного аппарата и системными заболеваниями соединительной ткани. 2. Прием глюкокортикоидов достоверно повышает десятилетний риск основных остеопоротических переломов и переломов проксимального отдела бедра у лиц, наблюдающихся в ревматологическом отделении. 3. Уровень информированности о возможности возникновения остеопороза при приеме глюкокортикоидов остается низким, что объясняется низкой активностью врачей в этом направлении. При этом в ревматологическом отделении показатель информированности был выше по сравнению с пульмонологическим. 4. Уровень диагностирования и уровень охвата лечением также остались низкими