Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Остеопороз (ОП) и остеопоротические переломы в большинстве случаев рассматриваются как патология, характерная для женщин в постменопаузальном периоде. Вместе с тем недавние исследования показали, что у мужчин распространенность переломов позвоночника сопоставима с частотой переломов у женщин, а летальность и затраты на лечение превосходят аналогичные показатели у женщин [1]. Общая летальность в течение первого года после перелома бедра у мужчин в 2–2,5 раза выше и достигает 50 %, тогда как у женщин составляет около 20 %. По прогнозам, темпы развития ОП у мужчин в ближайшие 15 лет увеличатся почти на 50 %, а переломы бедра к 2040 году удвоятся или утроятся [2]. Еще одной особенностью ОП у мужчин является относительно высокая частота вторичного ОП по сравнению с женщинами (30–60 %) [3]. Особый интерес представляет изучение системного ОП у мужчин, страдающих ревматоидным артритом (РА).

ОП при РА относится к вторичным метаболическим остеопатиям, при которых нарушение процессов костного ремоделирования ассоциировано с хроническим иммунным воспалением. В ряде проведенных исследований было продемонстрировано, что показатели минеральной плотности костной ткани (МПК) шейки бедра и поясничного отдела позвоночника у больных РА мужского пола достоверно ниже, чем у мужчин без РА [4]. Снижение МПК при РА обусловлено общими и специфическими факторами риска. Одним из важных факторов риска ОП у мужчин является гипогонадизм, который может быть связан как с возрастом пациентов, так и с влиянием самого заболевания. Данный аспект проблемы у мужчин с РА изучен недостаточно, а имеющиеся данные противоречивы.

По различным оценкам, распространенность гипогонадизма в популяции мужчин старше 50 лет составляет от 15 до 25 %. Андрогены необходимы для достижения пиковой костной массы и поддержания костной массы в течение жизни. Дефицит андрогенов ассоциируется со снижением активности остеобластов, МПК и мышечной массы. Снижение уровня андрогенов выявляют примерно у 20–30 % мужчин с переломами позвоночника и у 50 % пожилых мужчин с остеопоротическими переломами шейки бедра. Помимо костно­мышечных нарушений для больных с андрогенным дефицитом характерны мочеполовые (в т.ч. эректильная дисфункция), вегетососудистые и психоэмоциональные расстройства, появление висцерального ожирения и нарушения толерантности к глюкозе.

На сегодняшний день имеются противоречивые данные об изменении уровня тестостерона в зависимости от активности РА. T.D. Spector et al. выявили, что пациенты мужского пола с РА имеют более низкий уровень тестостерона, чем мужчины без РА [5]. B. Tengstrand et al. показали, что у больных с ранним РА имеет место более низкий уровень биодоступного тестостерона. D. Gordon et al. продемонстрировали корреляцию уровня тестостерона с активностью заболевания, а также со скоростью оседания эритроцитов и титром ревматоидного фактора. В ряде других исследований снижение уровня тестостерона коррелировало только с возрастом пациентов и не зависело от активности заболевания.

Целью данного исследования явилась оценка состояния МПК и андрогенного статуса у больных РА мужского пола, изучение их взаимосвязи.

Материал и методы. В одномоментное поперечное исследование включено 20 пациентов мужского пола с достоверным диагнозом РА по критериям Американской коллегии ревматологов (1987) и Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR, 2010). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были прием ГКС в течение последнего года, наличие эндокринопатий (сахарный диабет, заболевания щитовидных и паращитовидных желез, гиперкортицизм), хронической почечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, других системных заболеваний соединительной ткани, синдрома мальабсорбции, гастрэктомии, злокачественных новообразований, в т.ч. установленного ранее или впервые диагностированного рака предстательной железы.

Средний возраст больных РА составил 59,4 ± 4,3 года, длительность заболевания — 6,40 ± 1,75 года. На момент исследования большая часть больных имела серопозитивный вариант РА (90 %), стойкий симметричный полиартрит (75 %) с преимущественным поражением пястно­ и плюснефаланговых, лучезапястных и голеностопных суставов. В обследуемой группе больных преобладали пациенты со средней и высокой степенью активности (45 и 35 % соответственно) согласно индексу DAS28. У 6 (30 %) больных выявлены ревматоидные узелки.

Рентгенологическая стадия РА определялась по классификации Штейнброкера: I стадия была определена у 2 (16 %) больных, II стадия — у 6 (30 %), III стадия — у 11 (55 %) и IV стадия — у 1 больного.

Исследование МПК проводилось в поясничном отделе позвоночника (L1­L4) и в проксимальном отделе бедренной кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с использованием остеоденситометра STRATOS dR (производитель DMS, Франция). Изменения МПК оценивались по Т­ и Z­критерию. Для характеристики изменений МПК использовались рекомендации ВОЗ (1994).

Оценка андрогенного статуса проводилась по опроснику Aging Male Symptoms (AMS) с оценочной шкалой, а также по уровню тестостерона (общего, свободного) и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Уровень общего тестостерона и ГСПГ определялся на автоматическом анализаторе ARCHITECT i2000 SR. Забор крови осуществлялся натощак в утренние часы (с 8.00 до 9.00). Уровень свободного тестостерона рассчитывался с помощью электронного калькулятора, представленного на сайте www.issam.ch/freetesto.htm.

Результаты. У 80 % больных РА мужского пола выявлено снижение МПК, соответствующее остеопении/остеопорозу. Из них ОП диагностирован у 6 (30 %) больных, а остеопения — у 10 (50 %) больных РА. Наиболее значимое снижение МПК наблюдалось в области шейки бедренной кости (0,762 ± 0,098 г/см²; –1,97 ± 0,16 SD по Т­критерию). Более низкие показатели МПК в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедренной кости ассоциировались с III–IV рентгенологической стадией РА и III степенью активности заболевания. У мужчин с РА и остеопеническим синдромом (n = 16) достоверно чаще встречались такие факторы риска, как курение (60 %), возраст старше 65 лет (30 %), предшествующие низкотравматичные переломы после 40 лет (12,5 %), семейный анамнез ОП и переломов (12,5 %).

В соответствии с опросником AMS андрогенный дефицит легкой степени (сумма баллов 27–36) выявлен у 6 (30 %) больных РА, средней степени (37–49 баллов) — у 4 (20 %) и тяжелой степени (> 50 баллов) — у 1 больного. У 9 (45 %) больных РА сумма баллов составила меньше 36, что свидетельствует об отсутствии андрогенного дефицита.

Уровень общего тестостерона у обследованных пациентов составил 395,65 ± 54,65 нг/дл. Значения свободного тестостерона, полученные расчетным методом, соответствовали 5,11 ± 0,75 нг/дл. Снижение свободного тестостерона выявлено у 7 (35 %) больных. Оно ассоциировалось с возрастом больных, длительностью заболевания и степенью активности РА, а также со снижением МПК до уровня ОП/остеопении у 6 (30 %) больных.

Заключение. У 80 % мужчин, страдающих РА, наблюдалось развитие системного остеопороза/остеопении, что указывает на необходимость пристального внимания к данной группе пациентов, особенно с высокой активностью и III–IV рентгенологической стадией заболевания. Андрогенный статус у мужчин с РА характеризовался наличием клинических признаков гипогонадизма по опроснику AMS у 55 % больных, снижением уровня свободного тестостерона в 35 % случаев при нормальных значениях общего тестостерона. Дальнейшее изучение факторов, влияющих на снижение МПК, включая уровень тестостерона, позволит определить дифференцированные подходы к ведению и лечению больных РА мужского пола.