Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) представляет собой заболевание, при котором некротические поражения обычно приводят к распаду головки бедренной кости и коксартрозу, болезнь поражает в основном людей в возрасте от 30 до 60 лет. Асептический некроз, как правило, связывают с одним или несколькими факторами риска, такими как травма, злоупотребление алкоголем, долговременное применение кортикостероидов, гемоглобинопатии, болезнь Гоше, беременность, коагулопатии, кессонная болезнь, трансплантация органов, воспалительные и аутоиммунные заболевания, однако, по данным разных авторов, от 30 до 40 % ­АНГБК определяется как идиопатический [1]. Диа­гностика начальной стадии АНГБК клинически чрезвычайно трудна, боли в суставе непостоянны и имеют различную иррадиацию — в коленный сустав и пояснично­крестцовый отдел позвоночника. Обратимая стадия АНГБК, так называемая стадия предколлапса, лечение которой возможно безоперационным способом, характеризуется наличием очагов некроза определенной локализации в отсутствие глубокой деструкции кости. Несмотря на внедрение новых высоких технологий в лечение пациентов с АНГБК, полное восстановление головки бедренной кости, как правило, не достигается; целью проводимого лечения является отсрочка проведения операции эндопротезирования, особенно у молодых пациентов и пожилых больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.

Ранее нами был разработан комплексный подход к лечению больных с АНГБК, включающий на ключевой стадии внутрисуставное введение перфторана (ПФ) в полость тазобедренного сустава (ТБС) прямой навигацией под УЗ­контролем [2, 3]. Перфторан — плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений, которое обладает выраженной способностью осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях. До наших публикаций данные по введению ПФ в ТБС для лечения пациентов с АНГБК в медицинской литературе отсутствовали, хотя именно в этом случае можно было ожидать восстановления кровообращения в ишемизированном суставе, что, как следствие, должно приводить к нормализации кровообращения в субхондральной ткани и стимулировать процессы регенерации в очагах АНГБК. Проведение повторных курсов инъекций ПФ в течение 1–2 лет и более [2, 3] приводило к частичному или полному восстановлению костной структуры в очаге некроза. К недостаткам разработанного нами ранее способа лечения можно было отнести его недостаточную эффективность по восстановлению тканей головки бедренной кости. Хотя способ позволял замедлить развитие некроза, приводил к восстановлению субхондральной кости, он незначительно снижал болевой синдром при проведении первых курсов лечения, поэтому пациенты были вынуждены принимать анальгетики и противовоспалительные препараты (НПВП) в течение продолжительного времени.

Бисфосфонаты — группа препаратов, выраженно ингибирующих костную резорбцию, активно применяющихся в лечении остеопороза последние 20 лет. Ранее нами было показано, что проведение на предварительном этапе лечения АНГБК инфузий препарата акласта, снижающего резорбцию костной ткани, в сочетании с внутрисуставным введением перфторана, улучшающего кровообращение в суставе, в достаточно короткие сроки приводит к значительному сокращению размеров очагов асептического некроза [4].

Цель исследования: улучшить результаты безоперационного лечения АНГБК проведением инфузий бисфосфонатов и курсов внутрисуставных инъекций под УЗ­контролем смеси перфторана с димексидом (ДМСО).

Материал и методы. В клиническом исследовании участвовали 56 пациентов (36 (64,3 %) женщин и 20 (35,7 %) мужчин), находившихся на амбулаторном лечении по поводу АНГБК в отделениях лаборатории восстановительной медицины института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск). Средний возраст пациентов 49,8 ± 9,7 года. У 34 пациентов (60,7 %), по данным КТ, МРТ или рентгенологического исследования, локализация процесса была двусторонней, у 16 (28,6 %) лиц наблюдались множественные очаги субхондральной деструкции с мелкокистозными изменениями в структуре. По данным денситометрии, значение Т­критерия у 46 человек (82,1 %) находилось в диапазоне –1 ¸ –2,5, что позволяло сделать вывод о наличии остеопении; у остальных пациентов значение ­Т­критерия было незначительно выше –1. Критерием включения в группу исследования было наличие АНГБК в стадиях I A­С и II A­С в соответствии с классификацией ARCO (Association Research Circulation Osseous). Критериями исключения были беременность, острая инфекция и хроническая инфекция в стадии обострения, онкологические заболевания, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Инс­титута химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Протокол № 16 от 14.04.2009). Все лица подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Препараты акласта и резокластин вводили в виде в/в инфузий. Инъекции эмульсии перфторана с димексидом (15 % по массе) в ТБС осуществляли, как описано ранее [2, 3], под УЗ­контролем (EUB­8500, Hitachi, Япония) из двух позиций, выбор доступа определяли индивидуализированно. Препарат вводили в полость сустава с латерального или медиального доступа, учитывая данные рентгеновских снимков и МРТ, как можно ближе к очагу некроза. Боль в месте инъекции исчезала самопроизвольно через 10–30 мин после процедуры. Смесь ПФ с ДМСО вводили в полость сустава по 4–5 мл курсом по 3–5 инъекций в неделю в течение 1–2 месяцев.

Новым и оригинальным в проведенном исследовании было применение для внутрисуставных инъекций смеси перфторана с димексидом, выбор последнего был неслучайным. ДМСО является противовоспалительным средством и обычно применяется наружно для лечения ушибов, растяжения связок, воспалительных отеков, гнойных ран, при болевых синдромах различной этиологии. Однако в медицинской литературе описан широкий спектр фармакологических эффектов, которые проявляет ДМСО при различных патологических состояниях. Препарат характеризуется различными авторами как вещество с низкой токсичностью и высокой синергетической активностью, противовоспалительными и анальгезирующими свойствами, используется при пероральном, внутривенном, подкожном и других способах введения. Внутридисковые инъекции глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата в сочетании с декстрозой и ДМСО значительно уменьшают хроническую боль у пациентов с остеохондрозом [5].

Оценка эффективности лечения производилась с помощью визуально­аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли при движении, в покое и при пальпации; до начала лечения, после проведения первого курса лечения и после проведения второго курса лечения внутрисуставными инъекциями смеси «ПФ + ДМСО». Объективизация морфологических изменений тазобедренного сустава до и после проведения курсов лечения проводилась по данным магнитно­резонансной томографии пораженного сустава.

Результаты исследования и обсуждение. Разработанная нами методика решает задачу повышения эффективности безоперационного лечения АНГБК. Проведение инфузии акласты и резокластина и далее — курсов внутрисуставных инъекций смеси «ПФ + ДМСО» под УЗ­контролем стимулирует восстановление ткани головки бедренной кости, подверг­шейся некрозу, в меньшие сроки, чем описано ранее [2, 3], и в значительной степени снижает болевой синдром, что позволяет пациентам обходиться без анальгетиков и НПВП.

Как показало обследование пациентов на момент обращения в клинику, средний показатель выраженности боли в покое до начала лечения был равен 63,5 ± 1,5 мм ВАШ, а через 6 месяцев от начала лечения составлял 18,3 ± 2,0 мм ВАШ. Интенсивность боли при движении до начала лечения была равна 78,1 ± 2,8 мм ВАШ, через 6 месяцев составляла в среднем 29,1 ± 3,1 мм ВАШ. Болезненность при пальпации сустава до начала лечения в среднем была 56,1 ± 1,9 мм ВАШ, через 6 месяцев составляла 21,2 ± 0,9 мм ВАШ.

В результате проведенного лечения у 40 пациентов (71,4 %) болевой синдром был снижен и разрушение костной ткани остановлено уже после первого курса инъекций ПФ с ДМСО. У 42 пациентов (75,0 %), по данным МРТ, наблюдался АНГБК в стадии восстановления через шесть месяцев от начала лечения; эти результаты лучше, чем в группе пациентов с АНГБК, которым курсы инъекций «ПФ + ДМСО» проводили без предварительной инфузии бисфосфонатов. Ни один из пациентов в сроки наблюдения не сообщил о каких­либо серьезных побочных эффектах проведенного лечения. Нами не зафиксировано какой­либо разницы при использовании для инфузий акласты или резокластина. Подобранное соотношение «ПФ + ДМСО» позволяет в короткие сроки снижать болевой синдром, что приводит к повышению качества жизни пациентов. На наш взгляд, эффект лечения обеспечивается анальгетическими, противовоспалительными и синергетическими свойствами ДМСО, усиливающими противоишемическую активность ПФ.

Выводы. Полученные результаты достоверно показывают, что проведение на предварительной стадии лечения инфузии акласты или резокластина, и далее курсов инъекций ПФ с ДМСО в ТБС, пораженный АНГБК, может в достаточно короткие сроки привести к стойкой положительной динамике восстановительного процесса в костной ткани. В клиническом исследовании 56 пациентам с АНГБК были проведены курсы внутрисуставных инъекций прямой навигацией под УЗ­контролем. В результате проведенного лечения у 40 пациентов (71,4 %) болевой синдром был снижен и разрушение костной ткани остановлено уже после первого курса инъекций «ПФ + ДМСО». У 42 пациентов (75,0 %), по данным МРТ, наблюдался АНГБК в стадии восстановления через шесть месяцев от начала лечения. Значительное снижение болевого синдрома приводит к повышению качества жизни пациентов и позволяет обходиться без анальгетиков и НПВП.