Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Когда заходит речь о качестве и уровне медицинского обслуживания в различных странах мира, одно из ведущих мест в перечне стран, заслуживающих наилучшей оценки, по праву занимает Израиль. В первую очередь это связано с высочайшим уровнем диагностики и лечения при более низкой стоимости медицинских услуг по сравнению с аналогичными клиниками США и Европы. Огромные капиталовложения в здравоохранение, постоянная государственная поддержка научных медицинских исследований, приобретение патентов на все инновационные методы диагностики и лечения, появляющиеся в мировой медицине, создание мощной базы производства медицинской техники и фармацевтических препаратов — вот мощный фундамент, на котором базируется израильская медицина. Важной ее особенностью является также доступность, благодаря которой Израиль стал одним из мировых лидеров по охвату медицинской по­мощью и по продолжительности жизни населения.

Исходя из этого, неудивительно, что местом проведения III Международной конференции по вопросам хронических заболеваний в педиатрии, инвалидности и развития человека (3^rd International Conference on Pediatric Chronic Diseases, Disability and Human Development) стал именно Израиль.

2–5 декабря Иерусалим — столица государства, колыбель трех религий, город фантастического смешения памятников истории, народов, традиций и культур, место, где одновременно властвуют церкви, синагоги и мечети, где все кажется абсолютно противоречивым и при этом гармоничным, — собрал из разных стран мира около 500 ведущих специалистов, занимающихся вопросами диагностики и лечения заболеваний у детей и подростков.

Организаторами конференции выступили три ведущих учреждения, предоставляющих медицинскую помощь детям с хроническими заболеваниями и людям с ограниченными возможностями, — Медицинский центр Хадасса, Детский медицинский центр Цинциннати и Израильский национальный институт здоровья ребенка и развития человека (NICHD). На протяжении четырех дней работы конференции были рассмотрены вопросы оказания помощи детям и подросткам с хроническими заболеваниями, болевым синдромом, умственной отсталостью, аутизмом, расстройствами пищевого поведения, психическими заболеваниями, обсуждалось влияние хронических заболеваний и инвалидности на развитие человеческого потенциала.

Представить украинскую медицину на этом крупномасштабном научном мероприятии и выступить с докладом организаторы конференции пригласили президента Украинской ассоциации остеопороза, члена правления Всемирной ассоциации остеопороза (IOF), руководителя отдела клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», директора Украинского научно­медицинского центра проблем остеопороза профессора В.В. Поворознюка, которого сопровождала делегация врачей из Украины.

Тема научного заседания, в котором принимала участие украинская делегация, на первый взгляд показалась нам необычной, поскольку этому вопросу уделяется мало внимания в отечественной медицине, а на проводимых в Украине медицинских конференциях подобные вопросы практически не рассматривались. Здесь же организаторы конференции пригласили ведущих специалистов из 4 стран для обсуждения психологических и физиологических аспектов физического развития детей и детского спорта в современном обществе.

Заседание открыл профессор Donald E. Greydanus (Michigan State University College of Human Medicine, Michigan State University Kalamazoo Center for Medical Studies, USA), предложив рассмотреть влияние этапов развития нервной системы на физические способности детей и возможности ребенка переносить физические нагрузки и заниматься тем или иным видом спорта.

Доскональное понимание этих вопросов является актуальным для клиницистов, поскольку это помогает им дать рекомендации родителям, тренерам и специалистам в области детского спорта о том, как правильно выбрать для ребенка тот вид спорта, который бы оказывал положительное влияние на рост и развитие детского организма, и как извлечь максимум пользы для ребенка от спортивных игр.

Ежедневно сотни миллионов детей разного возраста занимаются спортом. Физическая активность и спорт рекомендуются как средство, способствующее нормальному росту и развитию, а также социальной адаптации ребенка. Однако далеко не всегда правдивые истории о вундеркиндах, которые начали заниматься каким­либо видом спорта в возрасте младше трех лет, заставляют родителей задуматься, а нужно ли, чтобы их ребенок в таком же возрасте тоже занимался спортом и выдерживал агрессивные физические нагрузки. Кроме того, родителей интересует вопрос, можно ли каким­то образом уже в таком раннем возрасте выявить спортивный талант ребенка.

Прежде всего следует понимать, что для того чтобы занятия спортом были эффективными, детям необходимо освоить базовые навыки, и здесь основную роль играет зрелость функций нервной системы. Никакие тренировки не смогут заставить ребенка сидеть или ходить до тех пор, пока не будет достигнута определенная степень зрелости нер­вной системы, то же самое касается и более сложных двигательных функций. При этом не существует какой­либо взаимосвязи сроков развития у ребенка способности сидеть, стоять и ходить и достижения определенных успехов в спорте в будущем.

Новорожденным и детям дошкольного возраста легко дается плаванье, и если за ними понаблюдать, отчетливо можно выделить лидеров, однако к спортивным тренировкам по плаванию дети готовы только к 4­летнему возрасту.

По данным ряда исследований, базовыми двигательными навыками дети овладевают к 6­летнему возрасту; они способны запоминать несложные правила игры, играть в простые игры. До 9­летнего возраста невозможно понять, насколько ребенок способен заниматься спортом.

К 10–11 годам дети осваивают базовые спортивные навыки, и это оптимальный возраст для обучения стрельбе, игре в баскетбол, теннис, бейсбол. К 12 годам возможно полностью определить, насколько ребенок способен переносить профессио­нальные спортивные нагрузки. К этому возрасту подросток становится физически и психически готовым к участию в спортивных соревнованиях.

Таким образом, давая рекомендации относительно физической активности ребенка и занятий спортом, следует учитывать этапы зрелости нер­вной системы, поскольку именно этот критерий является основополагающим в результативности тренировок.

Профессор Dilip R. Patel (Michigan State University Kalamazoo Center for Medical Studies, USA) в своем докладе уделил внимание психологическим аспектам занятий детей спортом и участия в спортивных состязаниях.

В развитых странах мира занятия спортом считаются обязательной составляющей развития детей и подростков. За последние 50 лет в этой области произошел фундаментальный сдвиг от спонтанного занятия различными видами спорта ради удовольствия, игры, организации досуга детей к подготовке профессиональных спортсменов для участия в различных соревнованиях, проводимых для детей и подростков. Необходимость организации спортивных соревнований среди детей продиктована не столько желанием самой молодежи, сколько определенной точкой зрения взрослых. При этом участие в спортивных мероприятиях является неотъемлемой частью взросления современного ребенка и подростка и имеет огромное влияние на его психосоциальное развитие, а также способствует развитию чувства ответственности, дает возможность повысить самооценку. На результаты участия детей в спортивных состязаниях оказывают психологическое влияние сверстники, родители, тренеры, общество и средства массовой информации. Несмотря на разные мнения относительно пользы и риска детского спорта, многочисленные данные свидетельствуют о том, что для ребенка при участии в спортивных состязаниях решающим фактором, определяющим, хорошо это или плохо, является не само участие или достигнутый результат, а то, как преподносят это окружающие.

В развитии и функционировании костно­мышечной системы одну из ключевых ролей играет витамин D. Его недостаточность и дефицит имеют важное значение в физическом развитии детей и подростков и прогнозировании состояния костной ткани у них в будущем. Поэтому неудивительно, что доклад президента Украинской ассоциации остеопороза профессора В.В. Поворознюка (г. Киев, Украина) вызвал большой интерес и живую дискуссию среди участников конференции. Профессор В.В. Поворознюк привел результаты эпидемиологического исследования распространенности недостаточности и дефицита витамина D и структурного и функционального состояния костной ткани у детей и взрослых, проживающих в Украине. Исследование проводилось в 2010–2012 гг. в три этапа. На первом этапе коллективом ученых (проф. Поворознюк В.В., Балацкая Н.И., Климовицкий Ф.В., Муц В.Я., Синенький О.В., Вдовина Е.А.) было обследовано 1575 жителей Украины в возрасте от 20 до 89 лет. Второй этап (исследователи проф. Поворознюк В.В., проф. Тяжкая Т.В., Балацкая Н.И., Будник Т.В., Кубей И.В.) проходил с участием 304 практически здоровых детей 10–18 лет из разных регионов Украины. На третьем этапе исследования (фрагмент работы проведен проф. Поворознюком В.В., Манасовой Г.С., проф. Зелинским А.А.) на юге Украины обследованы 40 женщин и их новорожденные дети. Уровни 25(ОН)D и паратиреоидного гормона оценивались с помощью Elecsys 2010 (Roche Diagnostics, Германия), минеральную плотность костной ткани определяли с помощью DXA (Prodigy, GE) и ультразвукового денситометра Sahara (Hologic). Поступление с пищей кальция и витамина D оценивали с помощью опрос­ника. Другие биохимические показатели определяли рутинными лабораторными методами.

Дефицит витамина D диагностировался, если уровень 25(ОН)D был ниже 50 нмоль/л, недостаточность витамина D — если 25(ОН)D находился в пределах 50,0–74,5 нмоль/л (классификация M. Holick, 2011).

На первом этапе исследования недостаточность витамина D диагностирована у 13,6 % обследованных, дефицит витамина D — у 81,8 % и только у 4,6 % определялся нормальный уровень витамина D. У 11,9 % участников исследования выявлен вторичный гиперпаратиреоз. Наиболее высокий уровень витамина D регистрировался в возрастной группе 20–34 года (41,2 нмоль/л), у людей в возрасте 30–89 лет достоверных различий в уровне витамина D не выявлялось. Наиболее выраженным дефицит витамина D был у жителей западного региона Украины (31,5 нмоль/л), наиболее высокий уровень 25(ОН)D отмечался у жителей юга страны (53,6 нмоль/л).

Второй этап исследования проводился в октябре и ноябре 2011 года, чтобы исключить сезонное влияние на уровень 25(ОН)D. Как упоминалось выше, было обследовано 304 практически здоровых ребенка (53 % — девочки, 47 % — мальчики) 10–18 лет из разных регионов Украины. Дефицит витамина D зарегистрирован у 88,5 %, недостаточность — у 8,9 %. Средний уровень потребления кальция составлял 594,8 мг/сут (при норме 1200 мг/сут), а средний уровень потребления витамина D — 85,27 МЕ (при суточной норме 400 МЕ). Вторичный гипер­паратиреоз диагностирован у 0,9 % детей. Также в исследовании оценивали частоту переломов у детей в зависимости от выраженности дефицита или недостаточности витамина D. Оказалось, что у детей, у которых уровень 25(ОН)D был выше 50 нмоль/л, частота переломов составляла 20 %, а у тех, у кого уровень 25(ОН)D был ниже 50 нмоль/л, — 50 %.

Во время третьего этапа исследования при оценке уровня 25(ОН)D у 40 женщин и их новорожденных детей дефицит витамина D был выявлен у 55 % женщин и 64,2 % новорожденных, недостаточность — у 22,5 % женщин и 17,9 % новорожденных.

Таким образом, во всех возрастных группах населения Украины определяется высокая распространенность дефицита витамина D: у взрослых — 81,8 %, у детей — 92,2 %, у новорожденных — 64,2 %. Это должно заставить врачей задуматься о том, что необходимо искать эффективные методы лечения и профилактики данной патологии.

В ходе заседания обсуждалась роль физической активности у детей с хроническими заболеваниями. Очевидно, что дети с хроническими заболеваниями не могут заниматься спортом вместе со здоровыми сверстниками, поскольку это может быть опасным для состояния здоровья или стать причиной психологического дискомфорта. Однако почти для каждого такого ребенка можно найти соответствующий вид физической активности, и ребенок будет успешно заниматься им, не испытывая разочарований, укрепляя мышечную силу и развивая координацию движений.

Физической активности детей с муковисцидозом был посвящен доклад врача­физиотерапевта Центра для лечения пациентов с муковисцидозом Iris Eisenstadt (Hadassah University Medical Center, Israel).

Как известно, муковисцидоз — это аутосомно­рецессивное генетическое заболевание, связанное с дефектом регуляции трансмембранной передачи, нарушением транспорта хлорида натрия через клеточную мембрану и нарушением мукоцилиарного клиренса. В Израиле частота муковисцидоза составляет 1 : 2500, общее число пациентов — 600 человек; оказанием помощи больным муковисцидозом занимаются специалисты шести специализированных центров. Польза физической активности для пациентов с муковисцидозом очевидна: повышаются переносимость физических нагрузок и сила дыхательной мускулатуры, улучшаются отделение мокроты, функ­ция легких и баланс электролитов, увеличивается выживаемость пациентов и улучшается качество жизни. Кроме того, уровень физической активности пациента с муковисцидозом можно рассматривать как один из параметров оценки тяжести заболевания и его прогрессирования. На базе Медицинского центра Хадасса (Иерусалим) проводилось исследование, целью которого было оценить физическую активность у 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин) в возрасте старше 12 лет. Для этого использовали опросник физической активности (пациенты должны были указать физическую активность в течение дня, а также информацию о том, как часто и сколько времени они занимаются спортом и какой уровень нагрузок при этом), тест 6­минутной ходьбы, для оценки функции легких определяли объем форсированного выдоха (ОФВ). В результате получены следующие данные: ОФВ составил в среднем 86,5 % (63–124 %), пройденное расстояние по данным теста 6­минутной ходьбы — 615,41 ± 9,98 м, при этом показатель максимального потребления кислорода (VO₂max) у мужчин составил 47,0 ± 9,2 мл/мин/кг, у женщин — 33,85 ± 5,20 мл/мин/кг. Согласно данным опросника, средняя продолжительность физической активности составляла 171,63 ± 7,50 минуты в неделю. Таким образом, уровень физической активности у пациентов с муковисцидозом колеблется от низкого до среднего. Уровень физической активности у мужчин выше, чем у женщин, но показатель VO₂max у мужчин коррелирует только с умеренными аэробными нагрузками. Результаты этого исследования помогут составить индивидуальную программу физических упражнений для занятий дома, что поможет пациентам стабилизировать свое состояние.

Заканчивая обзор, хочется отметить теплый и радушный прием организаторами конференции делегации украинских специалистов. То, что профессор В.В. Поворознюк был единственным приглашенным докладчиком из Украины, а также повышенное внимание к его докладу свидетельствуют о действительно высоком уровне развития медицинской науки в области изучения проблем остеологии в нашей стране и мировом признании украинских ученых, работающих в данной области медицины.

Подготовила

Наталия Куприненко