Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение

Остеоартрозом (ОА) страдает каждый пятый житель планеты [18], причем данное заболевание является самым частым среди патологии опорно-двигательного аппарата в разных регионах земного шара [11, 17]. ОА несет большую медицинскую, социальную и экономическую нагрузку на общество [7], а наиболее актуальной считается проблема поражений коленных и тазобедренных суставов, поскольку гонартроз (ГА) и коксартроз (КА) являются наиболее инвалидизирующими локализациями патологического процесса [12]. Необходимо отметить, что число больных с ГА за 5 лет возросло на 42 % [9]. Вопросы диагностики, патогенеза и лечения ГА и КА при сопутствующей патологии требуют проведения дальнейших интенсивных научных исследований [6, 14, 19]. Эти проблемы стали относиться к одним из наиболее актуальных в современной ревматологии [1].

Хорошо известно, что независимым фактором риска развития ОА является сахарный диабет (СД) [2, 5, 13], особенно у больных с другими проявлениями метаболического синдрома [8]. Было установлено, что ГА диагностируется у 9 из 10 больных первичным ОА, при этом в 13 % случаев имеет место СД [15]. Коленные суставы в виде дегенеративных изменений являются основной «точкой приложения» нарушений углеводного обмена, а с тяжестью ГА отмечаются прямые корреляционные связи уровня гликемии [4]. Подчеркнем, что ГА встречается почти у 30 % больных СД [16], часто сочетаясь с поражением периартикулярных тканей и позвоночника [3, 10].

Задачами данной работы стали сравнительная оценка клинических, рентгенологических и сонографических признаков ГА и КА у больных с разными типами СД и без такового, изучение связей костно-деструктивных признаков с нарушениями углеводного обмена, в том числе с физико-химическими интегральными показателями, определение влияния СД на темпы прогрессирования изменений со стороны коленных и тазобедренных суставов.

Материал и методы

Под наблюдением находились 153 больных ОА, распределенных на две группы. 1-ю (основную) составили 47 человек (16 мужчин и 31 женщина в возрасте от 25 до 72 лет), страдающих ОА на фоне СД, а 2-ю (контрольную) — 106 пациентов без СД (83 мужчины и 23 женщины в возрасте от 32 до 73 лет). Средний возраст в 1-й и 2-й группах соответственно составил 54,0 ± 1,3 и 49,0 ± 0,8 года. Следует подчеркнуть, что больные 1-й группы достоверно отличались от 2-й по полу и возрасту. Длительность СД составляла 12,0 ± 1,1 года, а возраст начала данной эндокринной патологии — 42,0 ± 1,9 года. СД типа 1 (СД1) и типа 2 (СД2) диагностирован соответственно в 24 и 76 % случаев. Параметры среднего артериального давления составили 132,0 ± 2,5 мм рт.ст., периферического сосудистого сопротивления — 2236,0 ± 64,9 дин ´ с ´ см–5, индекса Кетле — 32,0 ± 0,8 о.е. Высчитывали индекс тяжести ОА (Q) по формуле: {(А + В) ´ C ´ 2}, где А — суставной счет, В — индекс Ричи, С — стадия болезни, 2 — поправочный коэффициент для больных с синовитом, а также подсчитывали индексы прогрессирования ГА (R) и КА (S) по формуле: {(С2 + Е) : D}, где С — стадия заболевания, Е — сумма рентгеносонографических признаков ГА или КА, D — длительность клинической манифестации ГА (КА).

Пациентам выполняли рентгенологическое (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (сонограф Envisor-Philips, Нидерланды) исследования коленных и тазобедренных суставов, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (денситометр QDR-4500-Delphi-Hologic, США). В крови изучали концентрации глюкозы, гликозилированного гемоглобина (HbA1/c) и инсулина (анализаторы BS-200; Китай, BIO-RAD-D10, США, PR2100-diagnostic-pasteur, Франция), определяли поверхностное натяжение (ПН) сыворотки крови, ее модуль вязкоэластичности (ВЭ), угол наклона (УН) и фазовый угол (ФУ) тензиограмм (компьютерный тензиометр ADSA-Toronto, Германия — Канада). Высчитывали показатель инсулинорезистентности HOMA (Homeostatic Model Assessment) по формуле: {(инсулин ´ глюкоза):22,5}, гликемический коэффициент межфазной активности (L) по формуле: {(ПН ´ инсулин) : (глюкоза + HbA1/c)} и адсорбционно-гликемический интегральный коэффициент (N) по формуле: {(ПН : ВЭ) : : (ФУ : УН) ´ глюкоза}.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали медианы, их стандартные отклонения и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии регрессии, дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей (р).

Результаты

У больных ОА с СД в 3,7 раза чаще в процесс вовлекаются тазобедренные сочленения (p < 0,001) и в 1,2 раза — коленные (p = 0,025). Как свидетельствует ANOVA, СД влияет на тяжесть ГА (р = 0,005) и КА (p < 0,001). Эти показатели зависят от параметров N (соответственно р = 0,042 и р = 0,018), но мало связаны с L. Установлено дисперсионное влияние СД на показатели Q (р = 0,044), R (р = 0,009) и S (p = 0,027). Кроме того, Q прямо коррелирует с содержанием в крови глюкозы (р = 0,011) и HbA1/c (р = 0,038). Полиартроз установлен у 98 % больных с СД и у 63 % остальных (p < 0,001), а показатели суставного счета соответственно составляют 13,0 ± 1,1 и 6,0 ± 0,5 (p < 0,001). Наличие СД оказывает значительное влияние на интегральное состояние жалоб больных (p = 0,012), что в первую очередь касается стартовой и утренней скованности (соответственно р = 0,001 и р = 0,005), а также числа болезненных суставов (p < 0,001), частота которых у больных основной группы оказалась соответственно большей в 1,5 раза (р = 0,038), в 2,2 раза (p < 0,001) и в 1,4 раза (p = 0,022). У 55 % пациентов с СД диагностированы тендовагиниты и у 21 % энтезопатии, тогда как в контрольной группе — всего лишь в 2 % (p < 0,001) и в 3 % (p = 0,003). При этом частота развития реактивного синовита в обеих группах отличалась незначительно (45 и 54 %).

На рис. 1 представлены гистограммы показателей индекса Лансбури у больных ГА и КА с СД и без такового. По данным однофакторного дисперсионного анализа, СД оказывает влияние на индекс Ричи (p = 0,007), отражающий тяжесть суставной патологии, а его параметры в 1-й и 2-й группе соответственно составляют 23,00 ± 2,04 и 9,0 ± 0,6 (p < 0,001). У 81 % обследованных больных выявлен ГА и у 29 % — КА, узелки Гебердена имели место в 10 % случаев, Бушара — в 4 %, признаки спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника обнаружены в 37 % наблюдений, грудного — в 41 %, поясничного — в 63 %.

Обсуждение результатов

Существует зависимость рентгенологической стадии ОА от наличия СД (p < 0,001), средние показатели которой в 1,6 раза выше, чем во 2-й группе (p < 0,001). Кроме того, сопутствующий СД, по данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, оказывает воздействие на интегральные рентгеносонографические признаки поражений коленных суставов (p < 0,001). Однофакторный анализ демонстрирует зависимость от СД развития при ГА остеокистоза (р = 0,020), остеофитоза (р = 0,048), субхондрального склероза (р = 0,002), эпифизарного остеопороза (р = 0,036), интраартикулярных кальцинатов (р = 0,004), лигаментоза (р = 0,007) и хондромных тел (р = 0,42), но не степени сужения суставной щели, формирования кист Бейкера, тел Гоффа и Пеллагри — Штайди. В целом перечисленные статистически значимые составляющие ГА соответственно выявлены у 30, 55, 64, 38, 18, 16, 13 % от числа обследованных больных.

Средний возраст больных в начале манифестации ГА при СД1 составляет 37,00 ± 2,39 года, а при СД2 — 50,0 ± 0,9 года (p < 0,001). Сроки развития ГА и КА после начала СД соответственно составляют 10,00 ± 1,44 и 15,00 ± 2,07 года. В целом темпы прогрессирования ГА в группе больных с СД выше в 2,2 раза (p < 0,001), а КА — в 1,8 раза (p < 0,001). По сравнению с СД1 СД2 является более агрессивным фактором в отношении присоединения КА. На S у больных СД2 влияют показатели в крови глюкозы (p < 0,001), HbA1/c (p = 0,006), инсулина (p < 0,001), НОМA (p < 0,001), L (p = 0,045) и N (p = 0,023), а при СД1 — только глюкозы (p = 0,002) и HbA1/c (p = 0,017). На рис. 2 нашли свое отражение интегральные гистограммы основных параметров углеводного обмена у больных ГА и КА.

По данным ANOVA/MANOVA, тип СД мало влияет на характер жалоб больных ОА со стороны как коленных, так и тазобедренных сочленений, но у больных ГА определяет припухлость суставов (p = 0,038), которая в 4,5 раза чаще наблюдается при СД2 (p = 0,036). Кроме того, в этой подгруппе пациентов в 1,4 раза чаще регистрируется стартовая и утренняя скованность (p = 0,003), но в 2,5 раза реже возникают тендовагиниты (p = 0,004) и в 21,8 раза — энтезопатии (p < 0,001). Последние два клинических признака заболевания фактически отличают ГА при СД1 и СД2. Следует отметить, что суммарный индекс Ричи у больных ГА с СД1 и СД2 между собой отличается несущественно, соответственно составляя 18,00 ± 3,04 и 17,00 ± 1,15.

Существует влияние типа СД на локализацию ОА (p < 0,001). Заметим, что при СД2 в 3,1 раза чаще диагностируется КА (p = 0,009) и в 1,5 раза — ГА (p = 0,003). Тип СД оказывает отчетливое воздействие на тяжесть поражения коленных суставов (p = 0,011). Развитие узелков Гебердена и Бушара при ГА и КА наблюдается исключительно в случаях СД2, а частота и локализация спондилопатии у больных СД1 и СД2 примерно равна. От типа СД не зависит и распространенность поражения позвоночника.

Имеют место большая выраженность рентгеносонографических признаков ГА при СД2 (p = 0,013) и влияние типа СД на эти интегральные показатели (p = 0,008). От типа СД зависит частота остеокистоза (p = 0,029), субхондрального склероза (p = 0,004), лигаментоза (p = 0,015), хондромных тел (р = 0,040) и кист Бейкера (р = 0,048). Тяжесть течения ГА превалирует у больных СД2, хотя возникновение тендовагинитов, энтезопатий и лигаментоза является преимущественно уделом пациентов с СД1. Регрессионный анализ показывает обратную зависимость от клинических признаков СД выраженности синовита коленных суставов (p = 0,042). Существует влияние тяжести диабетической макро- и микроангиопатии на воспаление суставной мембраны (p = 0,028) и степень выраженности болей в коленных сочленениях (р = 0,042).

Необходимо отметить, что показатели HbA1/c и L оказывают воздействие на тяжесть у больных ГА и КА энтезопатий (соответственно p = 0,026 и р = 0,047) и спондилопатии (p = 0,041 и р = 0,033), а инсулинемии и N — на выраженность синовита (p = 0,017 и р = 0,007), тендовагинитов (p = 0,019 и р = 0,046), энтезопатий (p < 0,001 и р = 0,008). Имеет место обратная регрессионная зависимость спондилопатии от концентрации в крови пациентов с ГА и КА HbA1/c (p = 0,049), тендовагинитов и энтезопатий — от содержания инсулина (соответственно p = 0,023 и p = 0,014). Помимо сказанного, уровень инсулинемии прямо ассоциируется с тяжестью течения ГА (р = 0,006) и КА (р = 0,016).

Выводы

1. СД у больных ОА определяет число пораженных суставов в виде полиартроза, не только стартовую, а и утреннюю скованность, увеличение частоты отдельных рентгеносонографических признаков суставного синдрома, тяжесть вовлечения в процесс позвоночника, коленных и тазобедренных сочленений, что зависит от показателей инсулинемии и HbA1/с в крови.

2. Развитие ГА и КА чаще наблюдается при СД2, который является более агрессивным фактором в отношении поражения тазобедренных суставов, тогда как преимущественно СД1 у больных ГА вызывает появление тендовагинитов и энтезопатий, а выраженность синовита в таких случаях связана с диабетической макро- и микроангиопатией.

3. Наличие СД у пациентов с ГА влияет на формирование остеокистоза, остеофитоза, субхондрального склероза, остеопороза, интраартикулярных кальцинатов, лигаментоза и внутрисуставных хондромных тел.

4. В будущем будет полезным у больных СД активное раннее выявление ГА и КА для последующих своевременных реабилитационных мероприятий, а обнаружение нарушений углеводного обмена при такой суставной патологии может иметь практическую значимость в качестве фактора риска отдельных структурных изменений со стороны артикулярных и периартикулярных тканей.