Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Основные положения

Международное общество клинической денситометрии (ISCD) опубликовало официальные положения по аппаратам УЗИ для исследования пяточной кости в 1997 году, обновленная редакция которых увидела свет в 2010 году. Целью настоящего краткого прямого сравнительного обзора было узнать, можно ли, полагаясь на отдельные литературные источники, с достаточной степенью уверенности признать справедливыми официальные положения Международного общества клинической денситометрии по количественному ультразвуковому исследованию в отношении ультразвуковых аппаратов Omnisense, и являются ли утверждения производителя касательно применения этих аппаратов обоснованными. Итак:

— Измерение скорости прохождения звука через кость (SOS) является более информативным методом оценки состояния костной ткани, чем только определение минеральной плотности костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА).

— Количественное ультразвуковое исследование (КУЗ), основанное на аксиальной трансмиссии ультразвуковой волны костей, кроме пяточной, может помочь отличать больных с патологическими переломами при остеопорозе от больных соответствующего возраста из контрольной группы без таких переломов.

— Противоречивые результаты КУЗ-исследований лучевой кости, большеберцовой кости и фаланги пальца и ДРА центрального скелета, которые встречаются довольно часто, не обязательно свидетельствуют о методологических ошибках.

— Согласно последнему проспективному исследованию, показатели SOS лучевой и большеберцовой костей для эффективного прогнозирования патологических переломов у женщин в периоде постменопаузы должны использоваться с учетом клинических факторов риска.

– КУЗ в сочетании с клиническими факторами риска может использоваться для выявления групп населения с очень низким уровнем вероятности возникновения переломов, которым может не понадобиться дополнительная диагностика.

– Если нет возможности выполнить ДРА центрального скелета, при достаточно высокой вероятности переломов по оценке КУЗ с применением предельных величин референтной базы аппарата в сочетании с клиническими факторами риска, можно начать медикаментозное лечение.

— КУЗ не может применяться для контроля состояния костной системы при лечении остеопороза. Однако нормальный контроль состояния костей у женщин в постменопаузальном периоде вполне осуществим.

Предпосылки

Согласно принятому международному определению, остеопороз — это прогрессирующее системное заболевания костной системы, характеризующееся низкой костной массой и микроархитектурными повреждениями костной ткани, с последующим увеличением ломкости костей и подверженности переломам [1]. Частота патологических переломов при остеопорозе, в частности переломов бедренной кости, резко увеличивается с возрастом, что обусловливает значительный уровень смертности. Поэтому остеопороз признан очень важной проблемой здравоохранения, которая также имеет существенные экономические последствия. Однако в последние два десятилетия было проведено множество исследований остеопороза, доказана эффективность нескольких методов лечения в уменьшении риска переломов и/или увеличении минеральной плотности костной ткани.

В настоящее время остеопороз диагностируется при возникновении травматических переломов нижних отделов позвоночника и бедренной кости (клинический диагноз) или по оценке минеральной плотности кости (МПК) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с использованием критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1].

Сегодня сохраняются по меньшей мере две главные проблемы. Первая все еще связана с осведомленностью о болезни или как минимум переходом к действиям. Действительно, согласно данным, приведенным в отчете Международного фонда остеопороза (IOF), более 70 % людей, имеющих риск развития остео­пороза, никогда не проходили обследование или скрининг [2]. Казалось бы, серьезность проблемы должна была отличаться в разных странах (например, в Европе по сравнению с Азией), однако демографическое старение население расширяет географические границы этого явления. Вторая главная проблема — улучшение качества выявления людей с высоким риском возникновения переломов, которым поможет вмешательство медицинских специалистов. Плотность костной ткани, несомненно, является одним из основных, но не единственным определяющим фактором прочности костей и риска переломов (клинические факторы риска). Значения МПК в целом совпадают у людей с патологическими переломами и без них [3]. Таким образом, чрезвычайно важно развивать и улучшать стратегию выявления пациентов с высоким риском переломов, которым можно помочь адекватными терапевтическими мероприятиями.

ДРА центрального скелета, к сожалению, не доступна повсеместно. Кроме того, актуальные для многих стран проблемы компенсации затрат не способствуют распространению этой методики [4]. Во многих странах специалисты по заболеваниям костей используют другие доступные технологии, такие как количественное УЗИ, ДРА периферического скелета, рентген кисти или оценку клинической картины.

После появления количественного ультразвукового исследования (КУЗ), применяемого для различных костей скелета, в том числе конечностей [5], наряду с отсутствием соответствующих специальных методических рекомендаций, возникла огромная неопределенность в применении результатов этой методики для оказания помощи отдельным пациентам в клинической практике. Тем не менее у КУЗ есть ряд преимуществ перед ДРА при раннем выявлении заболевания (низкая себестоимость, размер оборудования, мобильность, стоимость эксплуатации, отсутствие необходимости участия рентгенлаборантов и оборудования специальных помещений, а также отсутствие ионизирующего излучения), которые обеспечивают большую доступность этого метода диагностики, особенно в развивающихся странах или там, где возмещение затрат на ДРА является существенной проблемой. В 2007 году Международное общество клинической денситометрии (ISCD) в «Официальных положениях об адекватном применении методики КУЗ в клинической практике» подняло вопрос об этих неопределенностях (применение КУЗ в клинической практике для оценки риска переломов, диагностика остеопороза, начало лечения, контроль процесса лечения, обеспечение и контроль качества лечения), основываясь на обзоре актуальных на тот момент существенных доказательств [6], и приняло данные рекомендации в Азиатско-тихоокеанском регионе [7]. В дальнейшем эти рекомендации были подтверждены в инициативе ISCD — IOF FRAX 2010 года [8] и недавно опубликованном метаанализе с участием 55 164 женщин и 13 742 мужчин [9]. Однако эти положения главным образом были ориентированы на аппараты КУЗ для пяточной кости.

Цель данного прямого сравнительного обзора — узнать, можно ли, полагаясь на отдельные литературные источники, с достаточной степенью уверенности признать справедливыми официальные положения Международного общества клинической денситометрии в отношении КУЗ на ультразвуковых аппаратах Omnisense (BeamMed Ltd, Израиль) и являются ли утверждения производителя касательно применения этих аппаратов обоснованными.

Технологическое разнообразие КУЗ-аппаратов

— Значения плотности костей, полученные с помощью разных устройств для КУЗ, нельзя сравнивать напрямую (официальное положение ISCD [6]).

Технологическое разнообразие КУЗ-аппаратов — не новое явление в области медицины. Действительно, несмотря на то что ДРА является золотым стандартом для диагностики остеопороза, между производителями и моделями аппаратов имеются большие различия. В результате нельзя сравнивать абсолютные значения МПК, общего параметра для всех аппаратов ДРА, полученные на аппаратах разных моделей и разных производителей. Аппараты ДРА принято классифицировать на рентгеновские аппараты с веерным, остронаправленным или конусным излучением. Степень технического разнообразия аппаратов КУЗ и параметров исследований гораздо выше, чем традиционно у аппаратов ДРА. Это усиливает сложности, возникающие при сравнении данных, полученных на разных аппаратах КУЗ, и может привести к неверному истолкованию результатов. Поэтому непосредственное сравнение аппаратов КУЗ не может быть выполнено без существенных погрешностей, то есть результаты, полученные на одном аппарате КУЗ, нельзя перенести на другой технически отличный аппарат. Это положение также верно для ультразвуковых аппаратов Omnisense.

Ультразвуковые аппараты Sunlight Omnisense/MiniOmni — первые неинвазивные аппараты, которые способны измерять скорость прохождения звука через кость в более чем одной точке скелета. Устройство состоит из основного блока и небольших ручных датчиков, каждый из которых подходит для измерения SOS в нескольких определенных точках скелета, например в дистальной трети лучевой кости, средней трети фаланги пальца, пятой плюсневой кости и средней трети диафиза большеберцовой кости. Все типы аппаратов Sunlight Omnisense измеряют SOS по технологии, основанной на традиционных законах физики (критический угол распространения ультразвуковой волны), применимых к трансмиссии ультразвуковой волны вдоль кости [10–13]. Однако важно отметить, что при сравнении результатов, полученных на одном участке скелета, существенных отличий между разными моделями аппаратов Sunlight обнаружено не было [14]. Тем не менее, что касается ДРА, ожидать одинаковых результатов на разных участках скелета не приходится (например, на лучевой кости и большеберцовой кости)

Было доказано, что SOS отражает степень прочности костей [10–13]. Действительно, в различных работах четко указано, что SOS, измеренная на лучевой или большеберцовой кости, связана с толщиной и плотностью кортикального слоя, а также в некоторой степени с его пористостью. Если кортикальный слой тонкий по отношению к длине волны, то звуковые волны проникнут в трабекулярный слой, который находится непосредственно под кортикальным. Кроме того, результаты указывают на то, что аксиальная трансмиссия из разных доступов позволяет оценить различные механические параметры кости (например, критическую нагрузку). Сочетание разных методик аксиальной трансмиссии должно дать качественный прогноз касательно механических параметров кости и, соответственно, в отношении риска переломов.

В заключение отметим, что измерения SOS отражают несколько разных качеств костей, таких как плотность, упругость, толщина кортикального слоя и, в меньшей степени, микроархитектура кости, таким образом способствуя получению более полной картины ломкости кости, чем при оценке только минеральной плотности кости методом ДРА.

Можно ли применять КУЗ для оценки риска переломов?

— Единственным проверенным участком скелета, на котором выполняется КУЗ в клинической практике при остеопорозе, является пяточная кость (официальное положение ISCD [6]).

Это положение добавлено несколько лет назад, когда было недостаточное количество публикаций об аппаратах КУЗ, применяемых для анализа других костей, кроме пяточной. С того времени ситуация существенным образом изменилась — появилось более 60 публикаций об ультразвуковых аппаратах Omnisense, посвященных выявлению переломов [15–30], прогнозированию переломов [31–34], возрастным изменениям [35–37], стратегии проведения профилактических исследований [38–41], наблюдениям за состоянием костной системы с проведением лечения и без него [42–48], вторичному остеопорозу [49–52] и др.

— Утвержденные для проведения КУЗ пяточной кости аппараты используются для прогнозирования патологических переломов у женщин в постменопаузальном периоде (риск переломов бедренной кости, позвоночника и общий риск переломов) и мужчин старше 65 лет (переломы бедренной и других костей, кроме позвоночника), независимо от МПК, определенной методом центральной ДРА (официальное положение ISCD — IOF [6, 8]).

— Различные аппараты КУЗ должны проходить отдельную независимую валидацию в отношении прогнозирования риска переломов в ходе проспективных исследований или путем доказания эквивалентности какому-либо клинически утвержденному аппарату (официальное положение ISCD [6]).

— Противоречивые результаты КУЗ пяточной кости и ДРА центрального скелета встречаются довольно часто, но они не обязательно свидетельствуют о методологических ошибках (официальное положение ISCD [6]).

С большей уверенностью можно говорить о том, что в целом КУЗ других костей, кроме пяточной, основанное на аксиальной трансмиссии ультразвуковой волны, может помочь различать больных с патологическими переломами при остеопорозе (бедренной кости, позвоночника, любыми другими патологическими переломами) и больных соответствующего возраста из контрольной группы без таких переломов [15–30]. Результаты большинства этих исследований, хотя метод и является немного менее чувствительным, чем УЗИ пяточной кости, не зависели от МПК и возраста больных и подтвердили, что сочетание КУЗ и измерений МПК может улучшить точность выявления женщин, у которых в будущем возможен перелом.

Наблюдаемая в перекрестных исследованиях эффективность КУЗ пяточной кости, основанного на аксиальной трансмиссии ультразвуковой волны, в прогнозировании переломов была подтверждена некоторыми проспективными исследованиями, но не всеми [31–34]. Действительно, первое проспективное исследование, проведенное S.H. Lee et al. [33], не смогло продемонстрировать возможность прогнозирования патологических переломов по SOS лучевой и большеберцовой костей. Однако это исследование имело значительное ограничение, связанное со слишком большими возрастными различиями между группами, которые не удалось полностью скорректировать статистическими методами и которые объясняют эти частично отрицательные результаты. Предыдущая попытка была предпринята Dobnig et al. [31], но тогда исследовали популяцию пожилых женщин, проживающих в домах престарелых. Так как новые переломы бедренной и других костей, кроме позвоночника, были связаны с измерениями на аппарате Achilles+ SI (ОР 1,3 (1,1–1,4) и 1,1 (1,02–1,3) соответственно), результаты измерений SOS фаланги пальца или лучевой кости на аппарате Omnisense не прогнозировали перелом. Но исследуемый объем выборки был очень маленьким, а популяция — весьма специфичной. На самом деле даже Achilles+ показал пограничные результаты, которые были почти в два раза ниже результатов, о которых сообщалось в литературных источниках. Наиболее важные положительные и устойчивые результаты были получены в крупном проспективном канадском исследовании [34]. Целью этого проспективного исследования было оценить возможность прогноза переломов в течение пятилетнего периода наблюдения с помощью аппарата КУЗ Beam-Med (ранее Sunlight) Omnisense. В общей сложности 1108 мужчин и 2633 женщины прошли КУЗ-исследование большеберцовой кости, лучевой кости и фаланги пальца в рамках Канадского многоцентрового исследования остеопороза. В течение периода наблюдения было зарегистрировано 204 перелома. Когда учитывали все случаи переломов, увеличение SOS на 150 м/с ассоциировалось со снижением риска переломов на 25 % при измерении на лучевой кости (ОР = 0,746, p < 0,001), на 30 % — при измерении на большеберцовой кости (ОР = 0,701, p < 0,001) и на 7 % — при измерении на фаланге пальца (ОР = 0,929, не достоверно). Когда выборку ограничили только невертебральными переломами (n = 187), увеличение SOS на 150 м/с ассоциировалось с уменьшением риска переломов на 26 % при измерении на лучевой кости (ОР = 0,743, p < 0,001), на 30 % — при измерении на большеберцовой кости и на 8 % — на фаланге пальца (ОР = 0,923, не достоверно). Изменение скорости звука в лучевой и большеберцовой костях приблизительно на одну единицу стандартного отклонения было связано с изменением прогноза пятилетнего риска переломов на 25–30 %. Авторы сделали вывод, что аппарат Beam-Med Omnisense доказал эффективность в оценке риска переломов. Что касается аппарата КУЗ для пяточной кости, то следует помнить: противоречивые результаты исследований лучевой кости, большеберцовой кости и фаланги пальца и ДРА центрального скелета, которые встречаются довольно часто, не обязательно свидетельствуют о методологических ошибках, а скорее вызваны тем, что эти методики абсолютно никак не связаны между собой.

В заключение: все эти исследования дали противоречивые (в основном положительные) результаты об эффективности применения аппаратов Omnisense на разных участках скелета. Однако, по данным последнего проспективного исследования, SOS лучевой и большеберцовой костей (не фаланг пальцев) в сочетании с клиническими факторами риска достаточно эффективно прогнозируют вероятность патологических переломов у женщин в период постменопаузы (бедренной кости, позвоночника, любых других патологических переломов). Потребуется проведение дополнительных исследований фаланг пальцев, чтобы закрепить эти выводы, а также проспективных и/или других исследований большой популяции.

Можно ли использовать КУЗ для диагностики остеопороза?

— Диагностическая классификация ВОЗ применима только к T-критериям, полученным в результате ДРА шейки бедра, всей бедренной кости, поясничного отдела позвоночника или трети (33 %) лучевой кости, потому что T-критерии, полученные иными методами, не эквивалентны T-критериям, полученным методом ДРА (официальное положение ISCD [6]).

Это положение полностью справедливо и для аппаратов Omnisense. Действительно, классификация МПК (ВОЗ) была создана с использованием методики центральной ДРА на определенных участках скелета по референтной базе женщин европеоидной расы в постменопаузальном периоде [1]. Критерии ВОЗ нельзя применять к другим методикам и другим участкам скелета. Значение T-критерия ВОЗ менее –2,5 указывает на наличие остеопороза приблизительно у 30 % женщин в климактерическом периоде, что также примерно соответствует среднему пожизненному риску возникновения патологических переломов при остеопорозе (позвоночника, бедренной кости и предплечья). Если диагностический порог T-критерия –2,5 будет применяться для аппаратов КУЗ, риска расхождений в количестве женщин, которым диагностирован остеопороз, не избежать.

Из-за подобных различий и особенностей классификации остепороза ВОЗ это положение может применяться только для МПК бедренной кости, позвоночника и трети лучевой кости.

В заключение: критерии классификации остепороза ВОЗ, разработанной для измерений ДРА позвоночника, бедренной кости и трети лучевой кости, не применимы для КУЗ, хотя исследования Weiss [17, 35] оспаривают этот факт. Можно рассчитать специальные значения для аппарата Omnisense и использовать их при подходе с сортировкой больных, описанном в следующем параграфе.

Можно ли использовать КУЗ для начала лечения или дальнейших оценок?

— Центральная ДРА позвоночника и бедренной кости является предпочтительным методом при выборе метода лечения, и по возможности должна использоваться именно она. Однако если выполнение центральной ДРА невозможно, при достаточно высокой вероятности переломов по оценке КУЗ с учетом предельных величин референтной базы аппарата и клинических факторов риска можно начать медикаментозное лечение (официальное положение ISCD [6]).

Доступные пороги терапевтического вмешательства изменяются при наличии или отсутствии клинических факторов риска переломов или различных клинических факторов риска в зависимости от группы профессионалов, предлагающих определенные рекомендации. Обычно порог МПК для инициации лечения выше при наличии клинических факторов риска. Основные параметры, связанные с КУЗ-исследованием костей, в частности измерение SOS, ассоциируются с общей прочностью кости [10–13]. Прочность кости связана с плотностью костной ткани, архитектурой кости (макро- и микро), ремоделированием кости, а также степенью минерализации костной ткани. По всей видимости, эти факторы действуют взаимосвязанно для поддержания общего качества и прочности костей на должном уровне, их функционирования, сохранения целостности и устойчивости к переломам. Ключевой клинический вопрос заключается в том, будет ли для людей с высоким риском переломов по оценке КУЗ в значительной степени благоприятным лечение антирезорбтивными препаратами или другими специальными лекарственными средствами. В настоящее время нет данных каких-либо рандомизированных клинических исследований о сокращении риска перелома у больных, отобранных для лечения по результатам КУЗ. Но нам приходится сталкиваться с определенным парадоксом: лечение одобренными антирезорбтивными препаратами связано с сокращением риска переломов, которое непропорционально больше, чем увеличение МПК, по данным ДРА. Другими словами, антиостеопоротические средства улучшают прочность кости таким образом, который не полностью зависит от МПК. Учитывая прочную и положительную связь между параметрами КУЗ и прочностью кости, маловероятно, что прочность кости увеличится при лечении, если значения КУЗ уменьшаются.

— КУЗ пяточной кости в сочетании с клиническими факторами риска могут использоваться для выявления групп населения с очень низким уровнем вероятности возникновения переломов, которым может не понадобиться дополнительная диагностика (официальное положение ISCD [6]).

С учетом того, что при помощи КУЗ большеберцовой и лучевой костей можно предсказать патологический перелом, а также с учетом ограниченных возможностей применения центрального ДРА в некоторых географических областях, предположили, что КУЗ можно использовать для сортировки больных. Действительно, можно определить специфические пороги для идентификации пациентов с высоким или низким риском развития остеопороза. Этот подход был предложен Британским национальным обществом остеопороза (NOS) при использовании пДРА и других методов исследования [53, 54]. Были заданы верхние и нижние значения параметров пДРА с 90%-й чувствительностью для верхнего порога и 90%-й специфичностью для нижнего порога для идентификации пациентов со значением T-критерия бедренной кости или позвоночника –2,5 или ниже по данным центрального ДРА. При пороге чувствительности 90 % или выше вероятность развития остео­пороза была очень низкой, при этом ложноотрицательными признаны данные только 10 % пациентов. С другой стороны, может использоваться 90%-я специфичность для определения субъектов с высокой вероятностью остеопороза. При этом процент ложноположительных субъектов также низкий (10 %). При таком подходе сортировки пациентов определяются верхние и нижние пороги для каждого аппарата КУЗ и участка скелета так, чтобы пациенты с остеопорозом бедренной кости или позвоночника по данным ДРА были идентифицированы с 90%-й чувствительностью и 90%-й специфичностью. У пациентов, результаты КУЗ которых ниже нижнего порога, вероятно, разовьется остеопороз бедренной кости или позвоночника; у пациентов с результатом выше верхнего порога остеопороз маловероятен, в то время как пациентам, чьи результаты находятся между этими порогами, потребуются ДРА для определения МПК бедренной кости и позвоночника для уточнения диагноза [6]. Тем не менее сложно определить порог «высокого риска» с достаточной степенью уверенности, который позволит выявить пациентов, которым помогут антиостеопоротические средства. Для частичного решения этой проблемы при низких значениях КУЗ мы рекомендуем учитывать основные клинические факторы риска при выборе способа лечения. Сложность применения клинических факторов риска к отдельным пациентам заключается в отсутствии количественных данных. Действительно, эти параметры обычно являются категорийными и значение каждого из них может изменяться. Чтобы разрешить такие сложности, T-критерий, специфический для определенного аппарата, можно заменить расчетом вероятности патологических переломов с учетом градиенты риска параметров КУЗ и клинических факторов риска. Высокий и низкий риски вероятности помогут определить стратегию лечения для конкретного пациента.

Поэтому можно запланировать несколько сценариев:

1) если доступность ДРА ограничена из-за финансовых и/или инфраструктурных проблем, КУЗ может применяться в диагностических целях независимо от ДРА и с учетом клинических факторов риска;

2) в тех регионах, где уровень осведомленности об остеопорозе низкий или где возможности проведения аксиальной ДРА не достаточны, чтобы удовлетворить потребности населения, в большинстве случаев для диагностики может использоваться КУЗ в сочетании с оценкой клинических факторов [55]. При этом ДРА можно использовать для дифференцирования пациентов, вероятность возникновения перелома у которых лежит в среднем диапазоне. Такой подход подразумевает, что КУЗ и клинические факторы риска могут использоваться для идентификации людей с очень низким риском, которые не нуждаются в дальнейшей оценке, а также пациентов с очень высоким риском, чтобы начать их лечение (аналогично шкале оценки вероятности возникновения переломов (FRAX) без МПК [56]). Любой пациент промежуточной группы риска будет направляться на дополнительное обследование, например ДРА. Этот подход, по-видимому, совпадает с новой рекомендацией ISCD 2007 года [6].

Можно ли использовать КУЗ для контроля лечения?

— КУЗ нельзя использовать для контроля воздействия на костную систему при лечении остеопороза (официальное положение ISCD [6]).

Контроль лечения зависит от точности аппарата, эффективности такого лечения на определенном участке скелета, а также величины терапевтического эффекта. В настоящее время проведено немного исследований, оценивающих влияние фармакологического лечения на параметры КУЗ, и явно недостаточно крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Принимая во внимание различные исследования, упомянутые выше [42–48], нет никаких очевидных доказательств клинической пользы КУЗ при конт­роле лечения. Однако наилучшие результаты связаны с использованием гормонозаместительной терапии. Относительно первого было заявлено, что клинический интерес ограничен, поскольку оно непродолжительное. Вторая намного более интересна и могла бы использоваться сама по себе с учетом того, что главное ограничение заключается в том, что это открытое исследование без реальной группы плацебо-контроля. SOS большеберцовой кости показывает поразительно хорошие результаты при контроле по сравнению с другими участками скелета на ультразвуковом аппарате Omnisense, но тем не менее не превосходит измерений МПК. Важнее то, что по неясным причинам современные методы лечения остеопороза не всегда ассоциируются с измеримыми изменениями на участках периферического скелета в зависимости от изучаемой области и используемого устройства. Остается неизвестным, является ли это проблемой точности измерений или просто относительным отсутствием реакции на лечение на периферических участках (или комбинация этих двух факторов). По существу ни один тип аппаратов КУЗ не рекомендуется для контроля лечения отдельных пациентов.

Однако теоретически, если аппарат достаточно точный, по крайней мере он должен контролировать состояние костей в течение длительного периода. Это справедливо для аппаратов Omnisense [15–48]. Действительно, большинство исследований показало точность in vivo менее 1 % как в краткосрочном, так и в долгосрочном периоде, что, по-видимому, очень хорошо. Однако нужно с осторожностью относиться к точности сравнения результатов, полученных на аппаратах разных производителей. Действительно, если мы будем определять точность некоторых аппаратов при измерении SOS пяточной кости, то она будет в диапазоне 0,3 %. Однако эти результаты полностью вводят в заблуждение, так как во внимание не принят биологический диапазон параметров (например, потеря костной массы в течение жизни по оценке SOS). Поэтому нужно принимать во внимание нормативный биологический диапазон или в качестве замены квадратический коэффициент вариации (% ККВ) по следующей формуле: средне­квадратический коэффициент вариации (СККВ), разделенный на (четырежды стандартное отклонение по популяции, разделенное на среднее арифметическое по популяции). Так, стандартизированная точность аппарата Omnisense отлично выровнена с другими точными ультразвуковыми аппаратами для пяточной кости.

В заключение: несмотря на то что обычно сообщается об очень хорошей точности, на настоящий момент КУЗ не может использоваться для контроля состояния костей при лечении остеопороза. Однако нормальный контроль состояния костей в климактерическом периоде вполне осуществим.

Что должно указываться в заключении количественного ультразвукового исследования?

— В заключение КУЗ должны включаться следующие стандартные элементы (официальное положение ISCD [6]):

– дата проведения исследования, демографические данные (ФИО, дата рождения или возраст, пол), врач, выдающий направление, имена тех, кому следует направить копию заключения, назначения для исследования, производитель и модель аппарата, версия программного обеспечения, значения измерений, референтная база, участок скелета/изучаемая область, качество исследования, ограничения для проведения исследования, в том числе заявление о том, что диагностическая классификация ВОЗ не применима к T-критериям, полученным по результатам КУЗ, клинические факторы риска, оценка риска переломов, общее утверждение о том, что медицинская оценка вторичных причин низкой МПК может быть уместной).

— Заключение может включать следующие необязательные элементы (официальное положение ISCD [6]):

– рекомендации по контрольным исследованиям;

– рекомендации по фармакотерапии и другим немедикаментозным методам лечения.

Подобный список полностью подходит для аппаратов КУЗ любого типа, в том числе серий Omnisense.

Каковы критерии обеспечения и контроля качества для КУЗ?

— Операторы и специалисты КУЗ должны пройти обучение и практику на определенном аппарате перед его эксплуатацией в клинических условиях (официальное положение ISCD [6]).

— Процедуры контроля качества должны проводиться регулярно (официальное положение ISCD [6]).

Среди технических проблем, потенциально оказывающих влияние на практичность КУЗ, — зависимость измерений от температуры и акустической связи, свойства мягких тканей вокруг кости и отсутствие общепринятого КУЗ фантома для перекрестной калибровки между сканерами. Производители ультразвуковых аппаратов выпускают свои фантомы, но они не являются антропометрическими, что осложняет контроль качества и перекрестную калибровку между сканерами [57–59]. Что касается аппаратов Omnisense [58], на сегодняшний день оператор должен ежедневно выполнять проверку качества системы при включении аппарата, проводя измерения каждым датчиком. Эта процедура проверки разработана для ежедневной проверки точности всей системы Omnisense. Датчик помещается в поверхность фантома (с использованием геля для УЗИ), и выполняется стандартное измерение SOS. В конце измерений оператора просят ввести SOS фантома, скорректированную на температуру фантома (см. ниже). Далее выводится график истории измерений с диапазоном применимости вокруг ожидаемых значений, скорректированных на температуру, и точки измерений. Показана история измерений (на выбор оператора) за прошлый месяц, последние три месяца, прошлый год или вся история. Если по какой-то причине значение измерения находится вне диапазона применимости, оператор должен проконсультироваться со службой технической поддержки. Каждый аппарат Omnisense (в том числе MiniOmni) снабжен фантомом Perspex, на котором имеется полоска-термометр для определения правильной температуры фантома. К фантому прикреплена таблица соответствия для считывания скорректированной SOS с учетом температуры фантома. Погрешность считывания SOS составляет ±3 м/с.

В заключение: обязательным условием для качественных исследований является контроль работы и стабильности аппаратов в ходе проведения регулярных контрольных измерений с учетом температуры на соответствующих фантомах. Кроме того, должно проводиться специальное обучение на определенном аппарате КУЗ, чтобы оператор был знаком со специфическими требованиями КУЗ-измерений. Действительно, после записи сигнала оператор не влияет на результаты исследования на большинстве аппаратов (т.е. анализ сканирования не производится).

Можно ли использовать КУЗ у детей?

Официального положения ISCD по использованию КУЗ у детей нет [60], главным образом из-за недостатка информации на момент проведения Конференции по достижению консенсуса. Однако идея о профилактике остеопороза начиная с детского возраста находит все большее количество приверженцев [60]. Хрупкость костей в течение жизни обусловлена в большей степени их плотностью и геометрическими свойствами. При большинстве исследований костей у педиатрических больных для оценки минерального состава и плотности костей полагаются на ДРА. Однако с помощью ДРА выполняются измерения минеральной плотности участков костной системы, которые у детей естественным образом искажаются из-за размера тела ребенка. Поэтому требуются модификации программного обеспечения из-за меньшего размера костей и меньшей площади окружающих мягких тканей у детей младшего возраста. В сфере исследования костей у педиатрических больных растет интерес к периферической количественной компьютерной томографии (пККТ) благодаря возможности оценивать и плотность, и геометрические свойства костей. В отличие от двухмерной методики визуализации ДРА с помощью пККТ получают аутентичные трехмерные измерения плотности кортикального слоя кости и губчатого вещества [61]. Однако с учетом того, что дети подвергаются ионизирующему излучению, в последнее время отчетливо прослеживается тенденция к использованию КУЗ с периода новорожденности до подросткового возраста. Было опубликовано более 20 работ, посвященных применению ультра­звуковых аппаратов Omnisense [62–90], и в большинстве из них говорится о положительных результатах с поправкой на пол, пубертатный статус и т.д., которые внушают надежды. Возможно, сегодня еще тяжело достичь согласия в том, как использовать этот метод в клинической практике, поскольку педиатрическая область очень обширна, но КУЗ все-таки следует применять в качестве вспомогательного метода диагностики для получения дополнительной информации, чтобы принимать решения с большей уверенностью [69, 89, 90].

Соответствует ли требованиям предполагаемое производителем использование аппарата?

— Ультразвуковой аппарат Sunlight Omnisense 7000/8000/MiniOmni является неинвазивным устройством для количественного измерения скорости распространения ультразвуковых волн вдоль костей (скорость звука, или SOS (м/с)) у взрослых и детей. SOS позволяет измерить хрупкость костей [91].

— Результат также выражается в виде Z-критерия, для взрослых — T-критерия, и может использоваться врачом в сочетании с другими клиническими факторами риска при диагностике остеопороза и других заболеваний, ведущих к снижению прочности кости, и в конечном счете — при определении риска переломов [91].

— Случайная ошибка при измерении SOS на аппарате Omnisense 7000/8000/MiniOmni достаточно низкая по сравнению с ожидаемым годовым изменением измерений у пациентов, поэтому этот параметр подходит для контроля изменения состояния костей в годы ускоренного роста и в первые годы после менопаузы (т.е. в возрасте приблизительно 50–65 лет) [91].

Основываясь на обзорах литературных источников, можно сделать вывод, что при должном использовании с соблюдением правил надлежащей клинической практики и ограничений для клинического использования ультразвуковой аппарат Omnisense соответствует описанному выше предполагаемому использованию.