Международный эндокринологический журнал 8 (48) 2012

Актуальность работы

В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает одно из первых мест по тяжести осложнений и смертности вследствие этого заболевания, а масштабы распространенности СД и его сосудистых осложнений приобретают угрожающие размеры [8, 15, 28, 29].

Эпидемиология поздних осложнений СД (ПОСД) — раздел диабетологии, включающий изучение основных закономерностей формирования эпидемиологической ситуации и эпидемиологических условий в отношении этих осложнений, а также экологических, социальных и биологических факторов, определяющих динамику его основных эпидемиологических характеристик.

Изучению проблемы охраны здоровья больных СД посвящено большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов. Вместе с тем отмечается недостаточный уровень доступности качественной диабетологической помощи сельским жителям, что определяет необходимость дальнейшей научно-практической разработки вопросов организации оказания медицинской помощи больным СД, проживающим вне городов. Эпидемиологических исследований по изучению распространенности ПОСД в зависимости от климатогео-графических регионов единичны и разобщены [1, 2].

В Узбекистане эпидемиологические исследования по распространенности ПОСД впервые проведены Ф.А. Хайдаровой в 1998 г. на примере взрослого городского населения. Далее в 2001 г. Н.М. Алихановой проведено эпидемиологическое исследование по распространенности ПОСД среди детей с СД 1-го типа по Республике Узбекистан. С 2000 г. в Узбекистане был создан и действует Национальный регистр СД 1-го типа у детей и подростков, а с 2007 года — с охватом всех больных с СД.

Комплексные эпидемиологические исследования по распространенности ПОСД среди больных СД в сельской местности (на примере Ташкентской области) и в зависимости от климатогеографических условий по Республике Узбекистан ранее не проводились. Это обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования — оценить распространенность поздних осложнений сахарного диабета, проанализировать влияние факторов риска на их развитие.

Материалы и методы исследования

Исследование проводили на базе областного эндокринологического диспансера, статистического отдела МЗ РУз и статистического отдела РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз. Определена частота, тяжесть, структура и динамика распространенности СД. Обследован 1661 больной СД, из них 448 больных СД 1-го типа и 1213 больных СД 2-го типа, проживающих в Ташкентской области. Среди обследованных больных мужчин было 768, женщин — 893. Продолжительность заболевания составила от 2 месяцев до 23 лет. В климатогео-графическом плане территорию Ташкентской области разделили на равнинную (Урта-Чирчикский район), предгорную (Паркентский район) и горную (Бостанлыкский район) зоны. Обследованы в равнинном регионе 334 больных (101 — с СД 1-го типа и 233 — с СД 2-го типа), в предгорном регионе — 260 больных (64 и 196 соответственно) и в горном регионе — 356 больных (77 и 279 больных соответственно).

Исследование проводилось в несколько этапов:

— заполнение анкеты-опросника и комплектование репрезентативной для общей популяции больных СД группы обследуемых;

— проведение клинического исследования и определение факторов риска возникновения и прогрессирования ПОСД: социально-демографических, социально-гигиенических, организации и качества медицинской помощи.

Применяли метод экспресс-интервью больных СД типа 1-го и 2-го типа, проводили выкопировку данных о больном из учетно-отчетной документации; клиническое обследование — антропометрические исследования (рост, масса тела, определение индекса массы тела — ИМТ). Для расчета ИМТ использовали классификацию ВОЗ (1997 г.).

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) имел место при величинах систолического артериального давления (АД), равных и выше 140 мм рт.ст, диастолического АД — равных и выше 90 мм рт.ст. (ВОЗ, 1999 г.). Кроме того, проводили электрокардиографическое исследование в покое, осмотр окулистом и невропатологом.

Наличие периферической симметричной полинейропатии определяли по установленным критериям [5].

Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливался на основании вопросника Роуза, а также данных ЭКГ-исследования.

Диагноз макроангиопатии нижних конечностей (МАНК) основывался на данных клинического обследования и отсутствия пульсации на артериях стопы, а также жалобах о наличии болей в мышцах ног при ходьбе, заставляющих остановиться.

Нарушение мозгового кровообращения (НМК) определялось на основании анамнестических данных и данных клинико-неврологического исследования.

Диагноз диабетической ретинопатии (ДР) устанавливали путем исследования глазного дна с помощью прямой офтальмоскопии после расширения зрачка, по предложенной классификации E. Коhner и M. Portae.

Диагноз синдрома диабетической стопы (СДС) выставлялся на основании данных Международной рабочей группы по диабетической стопе (2000 г.).

Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрического критерия Пирсона. Для интегральной оценки факторов риска использована методика нормированных интенсивных показателей (НИП) Е.Н. Шигана.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее частым осложнением СД являлась ДР (62,9 %), которая достоверно чаще встречается при СД 2-го типа (ОШ 1,32, 95% ДИ 1,05–1,65) (табл. 1). В то же время в проведенном в г. Ташкенте [17] эпидемиологическом исследовании частота ДР была выше (79,1 %) и не различалась в зависимости от типа СД. По данным Национального регистра (на 01.01.2008), распространенность ДР по Республике Узбекистан составила 46,5 %, причем была значительно выше у лиц с СД 1-го типа [4]. При сравнении наших данных с данными регионов Российской Федерации видно, что в Рязанской области [10] также высокий показатель ДР у больных СД 2-го типа (86,3 и 75 % соответственно), тогда как в Тюменской области [16] частота ДР выше у больных СД 1-го типа (72,7 и 39,7 % соответственно). Однако в этих двух регионах показатель ДР высокий по сравнению с нашими показателями. Слепота при СД 1-го типа регистрируется чаще, чем при СД 2-го типа, но недостоверно.

Диабетическая нефропатия (ДН) — одно из наиболее частых, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений СД. В настоящее время многими авторами отмечается рост числа больных с ДН в Индии, Китае и других развивающихся странах мира [21, 22, 25, 30].

Наши исследования показали, что частота ДН при СД 1-го типа составила 37,1 %, а при СД 2-го типа — 42,9 %. Встречаемость хронической почечной недостаточности (ХПН) в обеих группах была равнозначной с небольшим перевесом при СД 1-го типа 7,8 и 5,6 % соответственно (р = 0,14). Полученные нами показатели выше показателей в Европе [7, 19, 23, 27] и России [9, 12, 14], но ниже показателей Китая [20, 24] и согласуются с данными Дагестана [2]. В России, в частности в Новосибирской области, частота ДН составила 54,4 % [18], что также выше наших показателей. В городской популяции (г. Ташкент) [17] показатель ДН был выше по сравнению с нашими данными.

Высокая распространенность ДН в странах Азии, возможно, связана, с одной стороны, с генетическим фактором, с другой — со своеобразным образом жизни и питания [17, 30].

Диабетическая полинейропатия (ДПН) при СД 1-го типа встречается в 266 (59,3 %) случаев, незначительно чаще (62,5 %) — при СД 2-го типа.

В результате проведенного исследования было выявлено, что частота макроангиопатий статистически значимо выше при СД 2-го типа. Так, ИБС встречается в 2,9 раза чаще по сравнению с СД 1-го типа (р = 0,0001), инфаркт миокарда (ИМ) — в 2,2 раза (р = 0,0001), МАНК — в 1,7 раза (р = 0,0001), НМК — в 1,9 раза (р = 0,0001), инсульт — в 2,0 раза (р = 0,002), что сопоставимо с литературными данными [4, 6, 7, 10, 18, 25, 29] (табл. 2). Таким образом, шанс развития макроангиопатий при СД 2-го типа достоверно выше.

Среди диабетических осложнений СДС занимает особое место. При всей универсальности патологии, связанной с нарушениями, вызванными диабетом, расстройства иннервации и кровоснабжения тканей стопы являются наиболее сложной проблемой [13, 26]. По нашим данным, частота СДС (ОШ 1,60, 95% ДИ 1,12–2,27) и число ампутаций (ОШ 3,37, 95% ДИ 1,61–7,06) статистически значимо выше при СД 2-го типа (табл. 3), что ниже данных, полученных в результате эпидемиологического исследования в г. Ташкенте [17]. Следовательно, шанс развития осложнений при СД 2-го типа выше в 1,5–3,3 раза.

Более трети больных с СД 1-го (36,2 %) и 2-го (39,1 %) типов имели избыточную массу тела. Почти половина (45,7 %) больных с СД 2-го типа имели ожирение преимущественно I и II степени.

У больных СД 1-го типа в 86,6 % случаев выявлено отсутствие достижения целевых уровней гликемии, а показатели целевых уровней АД и уровня общего холестерина (ОХС) составили 35,7 и 37,5 % соответственно. В то же время целевые уровни гликемии не были достигнуты в 59,8 % случаев. Контроль и достижение целевых уровней АД и уровня ОХС были выше у этой группы больных и составили 69,9 и 76,9 % соответственно. Исследования показали, что больных с гиперхолестеринемией значимо больше при СД 2-го типа (ОШ 1,69, 95% ДИ 1,19–2,41). При этом типе СД статистически значимо выше уровень ОХС. В то же время уровень глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина (HbAlc) и гликированного кератина (ГК) достоверно выше при СД 1-го типа.

Следующим этапом исследования стало изучение распространенности ПОСД по Ташкентской области в зависимости от региона проживания больных.

Частота случаев ДН у больных СД 1-го типа, проживающих в горном районе, достоверно выше, чем в предгорном (р = 0,0001) и равнинном (р = 0,0001) регионах, МАНК и СДС статистически значимо чаще встречаются в равнинном регионе, чем в горном (соответственно р = 0,02 и р = 0,03), что сопоставимо с данными эпидемиологического исследования, проведенного в Дагестане [2, 3]. В то же время в эпидемиологическом исследовании, проведенном в Киргизии, были выявлены более низкие показатели — в условиях среднегорья ДН выявлена у 11,8 % пациентов и в условиях высокогорья — у 9,2 % [1, 11].

Частота случаев ДН у больных СД 2-го типа, живущих в горном районе, достоверно выше, чем в предгорном (р = 0,05) и равнинном (р = 0,01) регионах. Это сопоставимо с данными Дагестана, где частота ДН при СД 2-го типа у жителей горной зоны составляет 32 %, а у жителей равнинной зоны — 29,3 % [3]. Частота встречаемости ДН: в условиях среднегорья Киргизстана — 11,8 % больных СД и 9,2 % больных высокогорья [1, 2, 11].

По климатогеографическим зонам проживания у жителей равнинной зоны МАНК при СД 2-го типа встречается в 9,3 % случаев и у жителей гор — в 1,2 % случаев [2, 3].

В нашем исследовании также выявлено, что МАНК и СДС статистически чаще встречаются в равнинном регионе, чем в предгорном и горном (соответственно р = 0,0001 и р = 0,0006), что также сопоставимо с вышеперечисленными данными. Предполагаем, что различия в частоте таких осложнений, как МАНК и СДС, возможно, связаны с определенным образом жизни, с вредными привычками, так как у больных данного региона чаще встречаются АГ и ожирение.

Количество больных с АГ в равнинном регионе больше, чем в горном (р = 0,0001). Ожирение достоверно чаще регистрируется в равнинном районе (р = 0,0001) по сравнению с горным. Средние значения глюкозы крови составляют: 11,90 ± 0,02 ммоль/л (горный), 10,80 ± 0,05 ммоль/л (предгорный), 10,00 ± 0,06 ммоль/л (равнинный); НbAlc — 8,40 ± 0,08 % (горный), 7,90 ± 0,01 % (предгорный), 7,50 ± 0,03 % (равнинный) и ГК — 0,240 ± 0,005 мкмоль ФА/100 мг волос (горный), 0,220 ± 0,006 мкмоль ФА/100 мг волос (предгорный), 0,200 ± 0,005 мкмоль ФА/100 мг волос (равнинный); достоверно выше у жителей горного района; ОХС равнинного региона составляет 5,70 ± 0,05 ммоль/л, горного — 5,90 ± ± 0,05 ммоль/л, предгорного — 6,06 ± 0,04 ммоль/л.

Таким образом, в результате исследования было выявлено, что распространенность ДН, ДР и МАНК, СДС и ампутаций нижних конечностей достоверно выше среди больных с СД 2-го типа по отношению к больным с СД 1-го типа. Распространенность ДПН, слепоты и ХПН не имела достоверной разницы в зависимости от типа СД. У больных СД 1-го типа, проживающих в горном регионе, был высоким показатель частоты ДН, тогда как у больных равнинного региона были высокими такие показатели, как МАНК, СДС и АГ.

Также было установлено, что у больных СД 2-го типа горного региона был высоким показатель частоты ДН, тогда как у больных равнинного региона были высокими показатели МАНК, ДПН, СДС, АГ и ИМТ (ожирение). Большинство больных, проживающих в горном регионе, находились с состоянии декомпенсации, у большинства больных равнинного региона был высоким показатель ОХС.

Выводы

1. Установлена распространенность поздних осложнений сахарного диабета 1-го типа: диабетическая нефропатия — 37,1 %; ХПН — 7,8 %; диабетическая ретинопатия — 58,0 %, слепота — 6,2 %; ДПН — 59,3 %; ИБС — 14,5 %, инфаркт миокарда — 6,0 %; МАНК — 13,6 %; НМК — 6,9 %, инсульт — 4,9 %; СДС — 9,6 % и ампутаций нижних кончностей — 1,7 %.

2. Распространенность МАНК, СДС и ампутаций нижних конечностей достоверно выше среди больных с СД 2-го типа, чем у больных с СД 1-го типа, и составляет: диабетическая нефропатия — 42,9 %; ХПН — 5,6 %; диабетическая ретинопатия — 64,6 %, слепота — 5,7 %; ДПН — 62,5 %; ИБС — 42,2 %, инфаркт миокарда — 13,5 %; МАНК — 22,6 %; НМК — 13,1 %, инсульт — 9,9 %; СДС — 14,5 % и ампутаций нижних конечностей — 5,6 %.

3. Выявлено, что частота осложнений СД 1-го и 2-го типа зависела не от географического положения региона, а от уровня оказания специализированной медицинской помощи больным. Эпидемиологические исследования показали, что ПОСД чаще встречались у лиц трудоспособного возраста Ташкентской области. Так, поздние осложнения у больных с СД 1-го типа чаще встречаются в возрасте старше 40 лет, а у пациентов с СД 2-го типа — в возрасте старше 50 лет.