Международный эндокринологический журнал 8 (48) 2012

Сахарный диабет (СД) представляет собой наиболее распространенное заболевание органов эндокринной системы, сопровождающееся развитием хронических осложнений — ангио- и нейропатии, влияющих на качество жизни больных, их социальную интеграцию и часто приводящих к стойкой утрате нетрудоспособности [1–4]. Изучение динамики роста заболеваемости СД, в том числе 2-го типа (СД2), свидетельствует о его лавинообразной экспансии, прежде всего среди лиц среднего возраста вследствие трансформации клинически стертых форм нарушения углеводного обмена в манифестную стадию СД [2]. Предиабетические формы патологии обмена углеводов в сочетании с нарушениями метаболизма липидов, систем регуляции АД, избыточным весом или ожирением формируют синдром инсулинорезистентности. Его основным патогенетическим звеном является компенсаторная гиперинсулинемия в условиях умеренной глюкозо- и липотоксичности, выраженность и длительность существования которых ухудшает резистентность к инсулину, инициирует и пролонгирует дисфункцию b-клетки [1, 2, 6, 7]. Изучение синдрома инсулинорезистентности и СД2 открывает ранее мало исследованные общие патогенетические звенья этих заболеваний. Так, роль цитокин-индуцированного снижения чувствительности к инсулину, пролонгирования глюкозотоксичности, активации процессов апоптоза, стимулирования перекисного окисления липидов (ПОЛ), низкой эффективности антиоксидантных систем защиты (АОСЗ) в развитии как метаболического синдрома (МС), так и СД2 не вызывают сомнений [2, 6, 8–10]. Большинство исследователей отмечают возрастание активности ПОЛ и снижение возможностей и восстановления АОСЗ, что способствует непрерывной регенерации свободных радикалов, нарушающих структуру фосфолипидов и стабильность мембран клеток, что сопровождается нарушением их функции у больных СД2 [7–9, 11, 12]. Сродство патогенетических звеньев МС и СД2, инициируемых дисбалансом цитокинов с преобладанием провоспалительных субстратов (фактор некроза опухоли (ФНО) a, интерлейкин-6, интерлейкин 1b, интерферон-y) на фоне длительной гипергликемии, стимулирует формирование хронических осложнений, характерных для больных СД, уже на этапе синдрома инсулинорезистентности с нарушенной гликемией натощак или нарушенной толерантностью к глюкозе [3, 9, 10]. Латентное течение МС с предиабетическими нарушениями углеводного обмена ведет к диагностике классических хронических осложнений СД только на этапе его выявления [2, 3].

Наиболее частым хроническим осложнением СД2 является диабетическая полинейропатия (ДПН), представляющая собой патологию нервной системы, которая очевидна клинически или субклинически при СД в отсутствие других причин ее развития [1–3, 5, 13, 14]. По современным представлениям, клинические проявления ДПН наблюдаются более чем у половины больных СД. Углубленное исследование с использованием электронейромиографии выявляет нарушение функционального состояния периферической нервной системы у 65–85 % больных СД. Часто у пациентов с СД2 электрофизиологические, инструментальные, в ряде случаев клинические проявления ДПН могут опережать диагностику основного заболевания, выполняя роль своеобразного маркера вероятностного развития диабета. Частота поражения нервной системы зависит как от степени компенсации углеводного обмена, так и от индуцированного гипергликемией и цитокинами оксидативного стресса (ОС) [15–18].

Патогенез ДПН — следствие взаимодействия многочисленных метаболических, средовых и генетических факторов, главным из которых является гипергликемия на фоне ассоциированных процессов. По современным представлениям, в развитии ДПН можно выделить 6 основных патогенетических концепций: сосудистая гипотеза (повреждение vasa nervorum); активация полиолового шунта с недостаточностью миоинозитола; неферментативное гликирование белков (роль конечных продуктов гликирования (КПГ)); ОС; дефицит факторов роста нервов; иммунологическая гипотеза [2, 10, 12, 17–19].

В условиях достаточной оксигенации нервной ткани глюкоза в цитоплазме в результате реакции гликолиза превращается в пировиноградную кислоту. Этот процесс не зависит от уровня оксигенации, в то же время метаболизм пирувата полностью детерминируется уровнем кислорода, поступающего в клетки. В случае избыточной кислородной среды пируват подвергается микросомальному преобразованию под влиянием пируватдегидрогеназы до ацетил-КоА, окисление которого в цикле Кребса до CO₂ и H₂O сопровождается энергопродукцией, аккумулируемой в НАДН (никотинамидадениндинуклеотид) и ФАДН2 (флавопротеинадениндинуклеотид). Эти соединения являются донаторами в цепи переноса электронов, генерирующих разность электрических потенциалов и градиент рН на внутренней мембране митохондрий, что необходимо для синтеза АТФ [3, 12, 20]. Разобщение процесса гликолиза от последующего митохондриального окисления пирувата является причиной возникновения внутриклеточного метаболического ацидоза. Дефицит макроэргов, нарастание концентрации кислых валентностей изменяют структуру белков, пролонгируя энзимопатию, нарушают функциональную активность клеток, угнетая активность АОСЗ, инициируют ПОЛ [3, 18, 20, 21].

Одним из универсальных путей развития ДПН, одновременно объединяющим все остальные патогенетические звенья этого хронического осложнения СД2, является ОС. ОС — это дисбаланс в организме между прооксидантами и АОСЗ, который в различной степени выраженности сопровождает дисфункцию b-клеток или инсулинорезистентность и ведет к прогрессированию неврологических осложнений СД2 [11, 12, 20, 22]. Известно, что эскалация продуктов пероксидации липидов, прежде всего окисленных липопротеинов, выявляется на субклинической стадии СД2 и МС и влияет на формирование еще недиагностируемых неврологических и сосудистых осложнений. С раскрытием механизмов формирования ОС связываются перспективы профилактики и лечения ДПН [5, 13–15, 23].

Показано, что КПГ являются катализаторами реакции образования свободных радикалов. В условиях длительной гипергликемии происходит гликирование альдозоредуктазы, что приводит к повышению ее активности и инициированию сорбитолового пути метаболизма глюкозы, сопровождаясь накоплением сорбитола и истощением пула миоинозитола. Процессы гликирования протеинов повышают активность оксидативных факторов и снижают уровень NO [11, 17, 24–26]. Агрегация и адгезия эритроцитов, склонность к гиперкоагуляции, эндотелиальная дисфункция, повышение сосудистого сопротивления способствуют уменьшению эндоневрального кровотока и развитию длительной ишемии аксонов периферических нервов, которая вносит свой вклад в повышение активности свободнорадикальных процессов, снижение АОСЗ. Кроме того, гликированные белки и полинасыщенные жиры склонны к аутоокислению, что в еще большей мере стимулирует ОС. В случае снижения активности супероксиддисмутазы (СОД) происходит лавинообразное взаимодействие NO с супероксид-анионом, что сопровождается снижением количества NO и одновременным увеличением пероксинитрита, высокореактивного окислителя белков, липидов и ДНК, способствующих дальнейшему прогрессированию дисфункции аксонов нейронов и эндотелия [10, 17, 20, 24, 26]. Дефицит внеклеточного NO, обладающего вазодилатирующими свойствами, в условиях ОС и избыточного накопления КПГ приводит к вазоконстрикции, усугубляя гипоксию аксонов, составляющих периферические нервы, нарушает активность Na⁺-K⁺-АТФазы нервной ткани. Оксидативные реакции ингибируют действие нейрональных факторов роста, а также снижают инсулинопосредованное воздействие на факторы роста нервов, что комплексно усиливает аксональную дегенерацию и демиелинизацию нервных волокон [3, 12, 17, 18].

Действие различных метаболических корректоров с антиоксидантными свойствами, таких как Актовегин, направлено на усиление митохондриального окисления глюкозы, ингибирование b-окисления жирных кислот и опосредованное окисление глюкозы, что увеличивает синтез АТФ и нейтрализацию свободных радикалов, продукция которых в условиях тканевой гипоксии возрастает [4, 5, 11, 19, 20, 22].

Актовегин представляет собой гемодиализат, который получают при многократной ультрафильтрации через фильтры с фиксированным размером пор. Актовегин состоит более чем из 90 компонентов, среди которых около 30 % приходится на органические соединения, в том числе аминокислоты, пептиды, нуклеозиды, продукты обмена жиров и углеводов, жирные кислоты, липиды и олигосахариды. Молекулярная масса всех этих соединений не превосходит 5000 дальтон. Главный эффект Актовегина связан с ускорением транспорта глюкозы в клетки различных органов и тканей человека [27, 28]. Усиление образования АТФ положительно влияет на клеточную функциональную активность. Из Актовегина хромато-графически удалось получить активную фракцию, которая оказывает инсулиноподобное действие. В результате воздействия активной фракции Актовегина на клетки возрастает активность пируватдегидрогеназы — фермента, лимитирующего скорость окисления метаболитов глюкозы. Механизм действия гемодиализата отличается от влияния на клетки инсулина, так как Актовегин не вызывает фосфорилирования рецепторов инсулина, что позволяет предположить его влияние на пострецепторные компоненты инсулинового каскада [15, 27, 28]. Усиление транспорта глюкозы является следствием увеличения количества и активности глюкозотранспортеров (GLUT4) в плазматической мембране. Это имеет большое значение, поскольку эффекты Актовегина наблюдаются также при инсулиновой резистентности [4, 5, 13–15, 19, 22]. Актовегин является энергетическим стимулятором клеток разных типов, усиливающим транспорт глюкозы в цитоплазму, а также окисление глюкозы (пирувата) в митохондриях, т.е. проявляет свойства антигипоксанта. При развитии ДПН в условиях эндонейрональной гипоксии происходит нарастание числа свободных радикалов, угнетение АОСЗ, оказывающих цитотоксическое воздействие и вызывающих аксонопатию нейронов [4, 15, 27–29].

Избыточные реакции ПОЛ повреждают в первую очередь мембраны клеток и их внутриклеточных органелл (митохондрий, ядер, лизосом, эндоплазматической сети). На сегодняшний день есть все основания считать ОС одним из наиболее значимых механизмов повреждения тканей, ограничение которого представляет собой актуальнейшую проблему диабетологии и неврологии [11–14, 18, 20].

Убедительно показано, что на фоне разворачивающегося ОС в механизмах гибели нейронов при диабетической нейропатии начинают играть дополнительную роль недостаток макроэргов, интрацеллюлярная гипекальцигистия в результате гиперстимуляции рецепторов нейромедиатором глутаматом, а также недостаточность факторов роста нервных клеток, обладающих модулирующими свойствами и поддерживающими пластичность нейронов. Нарастание ОС, мобилизация все большего и большего количества свободных радикалов, активация внутриклеточной индуцибельной NO-синтазы, цитокиновый дисбаланс, гиперпродукция ФНО-a приводят к синтезу нуклеарного фактора kB, опосредующего системой каспаз апоптоз нейронов [10, 17, 19, 22, 24].

В Актовегине содержится целый спектр макроэлементов и эссенциальных, нейроактивных микроэлементов, являющихся составной частью легкоусвояемых организмом биологических со-единений (нейропептидов, ферментов и аминокислот) и входящих в состав простетических групп многих металлоэнзимов, в частности СОД (Zn, Сu, Мn), играющей ключевую роль в АОСЗ клеток и тканей при СД. На клеточном уровне СОД в Актовегине может действовать в каскаде ферментативных метаболических процессов наряду с другими металлоферментами, активизируемыми инозитол-фосфатолигосахаридной фракцией препарата, действующей синергично с СОД и, вероятно, с магнием, присутствующим в препарате в активном состоянии, что обеспечивает ­Актовегину не только мембраностабилизирующий эффект, но и способность регулировать энергетическое обеспечение клеток в условиях гипоксии. Кроме того, точкой приложения действия Актовегина является коррекция тканевого метаболизма в условиях недостаточности периферического кровообращения. Улучшая цитоплазматический транспорт глюкозы в клетках и микросомальный пул ее окисления в условиях их ишемического повреждения, Актовегин опосредованно способствует белоксинтезирующей функции клеток и оказывает иммуномодулирующее действие [4, 15, 27, 29].

Таким образом, изучение применения Актовегина в комплексном лечении больных СД2, осложненным ДПН, в условиях активных оксидативных реакций представляется весьма перспективным. В связи с этим целью исследования явилось изучение эффективности Актовегина в коррекции ОС при ДПН у больных СД2 в сочетании с АГ.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением на базе эндокринологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 10 находился 51 человек с диагнозом «СД2, средней степени тяжести, стадия суб- и декомпенсации, диабетическая ретинопатия (ДР) 1-й стадии, ДПН нижних конечностей, дистальный симметричный тип, сенсорная форма, диабетическая нефропатия (ДН) 0–1-й стадии, АГ 2-й стадии, 1–2-й степени, риск ССО 4-й степени». Диагноз СД и его типа устанавливался анамнестически, на основании характерной клинической картины, и при необходимости подтверждался лабораторными обследованиями: гликемическим профилем, уровнем HbA1c. Степень ДР устанавливалась согласно общепринятой классификации [1, 2, 30]. У больных исследовалась суточная экскреция альбумина с мочой, скорость клубочковой фильтрации оценивалась по формуле Кокрофта — Голта, ранжирование стадий хронического осложнения осуществлялось согласно принятой в России классификации ДН [1, 2, 31]. Для исследования ДПН применяли стандартные методы [2, 3]: оценка неврологических симптомов по шкале нейропатического симптоматического счета (NSS) и интенсивности их выраженности по шкале общего симптоматического счета (TSS), тактильной чувствительности 10-граммовым монофиламентом Semmes-Weinstein 5.07; порога болевой чувствительности при помощи ручки Neuropen; температурной чувствительности с помощью термического прибора Thip-term; порога вибрационной чувствительности градуированным неврологическим камертоном Rydel-Syfel 128 Гц; ахиллова и коленного рефлексов неврологическим молоточком. Чувствительность определялась в зонах согласно протоколу расчета шкалы невропатического дисфункционального счета (NDS) с последующим вычислением индекса NDS и индекса нейропатической боли по шкале DN4 [32]. ДПН классифицировалась по стадиям (0, 1, 2, 3) согласно P.J. Dyck (1988), P.K. Thomas (1997) [33, 34]. Диагностика АГ проводилась согласно рекомендациям ВНОК стандартными методами с учетом анамнеза заболевания, неоднократного измерения АД, ЭКГ.

Критериями включения больных в исследование были: возраст 40–60 лет, длительность СД2 не менее 1,5 года и не более 10 лет, средняя степень тяжести СД2, суб- или декомпенсация без кетоза, 1–2-я стадия и степень АГ, 1-я или 2-я стадия ДПН длительностью не более 10 лет. Из исследования исключались больные СД2 тяжелой формы или длительностью более 10 лет, синдромом диабетической стопы, ангиопатией нижних конечностей с хронической артериальной ишемией 2-й стадии и выше по Фонтейну — Покровскому [35], с острым нарушением мозгового кровообращения или острым инфарктом миокарда в анамнезе, АГ 3-й стадии или 3-й степени и хронической сердечной недостаточностью выше 2-й стадии, обострениями хронических воспалительных заболеваний (бронхиты, гастродуодениты, холециститы, панкреатиты, пиелонефриты), аутоиммунной патологией соединительной ткани, острой или активной формой хронического гепатита. Также из исследования исключались больные, получавшие терапию другими антиоксидантами длительно или в течение месяца до госпитализации.

Все пациенты получали комбинированную гипогликемическую терапию производными сульфонилмочевины в сочетании с метформином в режиме титрации доз; антигипертензивная терапия осуществлялась ингибиторами АПФ, кардио-селективными -блокаторами, антагонистами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, тиазидоподобными диуретиками до достижения целевых показателей, рекомендуемых для больных СД2 согласно национальным рекомендациям [1].

В исследование был включен 51 человек, из них женщин — 24 (47 %), мужчин — 27 (53 %). Средний возраст пациентов составил 53,4 ± 0,7 года, средняя длительность СД2 — 5,6 ± 0,2 года, ДПН — 4,9 ± 0,2 года, АГ — 6,0 ± 0,2 года. В зависимости от вида аддитивной терапии больные были разделены на две группы: пациенты первой (n = 26) составили группу контроля, второй (n = 25) — дополнительно получали в/в инфузию 400 мг Актовегина, растворенного в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, в течение 14 дней, пролонгируемую пероральным приемом Актовегина по 400 мг 3 раза в день в течение 6–8 недель. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности СД, ДПН, АГ.

Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам при поступлении и на 14-е сутки нахождения в стационаре. При оценке биохимических параметров за основу брались физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц в клинических исследованиях.

У больных изучали следующие параметры ОС: общую окислительную способность сыворотки крови (ТОС), общую антиокислительную способность сыворотки крови (ТАС), уровень антител IgG к окисленным ЛПНП.

TOC и TAC сыворотки крови определялись с использованием реактивов «CanAg Diagnostics AB» (Швеция) методом твердотельного иммуноферментного анализа на ИФА-ридере «Униплан» фирмы «Пикон» (Россия).

Исследование уровня антител IgG к окисленным ЛПНП (MDA-LDLс IgG) проводилось методом твердотельного иммуноферментного анализа ELISA с использованием реактивов «Biomedica» (Германия) на ИФА-ридере «Униплан» фирмы «Пикон» (Россия).

Дополнительно вычисляли индекс окислительного стресса (OSI) по формуле [7]:

OSI = TOC/TAC • 100,

где TOC — общая оксидативная способность, TAC — общая антиоксидантная способность.

Статистическая обработка выполнена с помощью программ Excel 2007 (Microsoft) и Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.), тип распределения выборки оценивали с помощью критерия Колмогорова — Смирнова, исследуемые показатели приведены в виде M ± m, для внутригруппового сравнения использовали критерий Вилкоксона, для межгруппового — критерий Манна — Уитни, критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В наблюдаемой группе развитие АГ предшествовало возникновению СД2 от 6 до 12 мес. Первые жалобы, характерные для ДПН нижних конечностей, выявлялись в течение 12–18 мес. от верификации СД.

У всех пациентов до начала лечения отмечалось повышение ТОС и уровня MDA-LDLс IgG на фоне сниженного показателя ТАС крови и неудовлетворительного состояния углеводного обмена как на момент исследования, так и в течение предшествующих 10–12 нед., о чем свидетельствовал высокий уровень HbA1c. Индекс ОС был повышен на фоне снижения АОСЗ [8, 11, 12, 18, 20].

Индексы оценки нейропатического статуса (НС) (NSS, TSS, NDS, DN4) у больных СД2 соответствовали умеренной и выраженной степени полинейропатии (табл. 1).

Исследование корреляционных взаимосвязей выявило высокую корреляционную зависимость длительности СД2 и ассоциированного хронического нейропатического осложнения со степенью выраженности нейропатических проявлений по вычисленным индексам НС, r (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) от +0,54 до +0,73 (p < 0,01). Уровень как САД, так и ДАД коррелировал с субъективными и инструментальными параметрами НС, r от +0,31 до +0,63 (p < 0,05). Значения ТОС и уровня MDA-LDLс IgG обнаруживали сильную взаимосвязь с величиной АД, индексами шкал НС, r от +0,46 до +0,81 (p < 0,01). Была найдена отрицательная корреляционная взаимосвязь между ТАС и степенью выраженности ДПН и АГ, r от –0,29 до –0,52 (p < 0,05). Уровень постпрандиальной гликемии коррелировал умеренно со значениями индексов шкал НС, r = 0,24 (p = 0,08).

Анализ исследуемых параметров у больных СД2 с ДПН в группе контроля показал, что традиционная гипогликемическая и антигипертензивная терапия частично эффективна в коррекции ОС и ингибировании прооксидантных систем и недостаточно эффективна в профилактике и лечении хронических неврологических нарушений при диабете. Так, у пациентов этой группы отмечалось снижение ТОС на 1,7 %, ­MDA-LDLc IgG — на 1,8 %, OSI — на 7,6 %, рост ТАС — на 6,1 %. Изменение величин индексов НС характеризовалось снижением NSS на 10,4 %, TSS — 6,2 %, NDS — на 3,2 %, DN4 — на 16,6 %. Базисная терапия способствовала достоверному снижению уровня пре- и постпрандиальной гликемии и концентрации HbA1c по завершении стационарного периода наблюдения: гликемии в 8 часов — на 25,2 %, в 11 часов — на 23,8 %, в 14 часов — на 15,5 %, гликогемоглобина — на 2,1 % соответственно (табл. 2).

Применение в/в инфузии Актовегина у больных основной группы благодаря его выраженному антигипоксическому и антиоксидантному действию в сочетании с неспецифическим инсулино-тропным эффектом позволяет снизить активность ОС, способствуя регенерации АОСЗ и стимулируя поглощение глюкозы клетками и включение ее в цепь синтеза макроэргов, что положительно сказывается на выраженности клинических проявлений ДПН [4, 13, 19, 27, 28]. Изменения значений индексов НС характеризовались уменьшением NSS на 23,3 %, TSS — на 21,8 %, NDS — на 16,0 %, DN4 — на 28,0 %.

У пациентов основной группы достоверно корригировался уровень глюкозы крови натощак и в 14 часов, а также спустя 2 часа после приема пищи: значение гликемии снижалось на 36,9; 25,9 и 28,8 % соответственно. Величина HbA1c значимо уменьшалась среди больных этой группы на 0,69 % (табл. 3).

Изучение параметров гликемического статуса и HbA1c двух групп показало, что сочетание Актовегина с базисной гипогликемической терапией оказывало более благоприятное влияние на уровень препрандиальной гликемии в 8 и 14 часов и гликогемоглобина в сравнении с соответствующими параметрами у больных группы контро-ля (рис. 1, 2). У больных основной группы после окончания стационарного этапа лечения величина гликемии в 8 и 14 часов по отношению к аналогичным параметрам в контрольной группе на базисной терапии была ниже на 16,3 и 22 %, а HbA1c — на 5,8 % соответственно.

Инфузионная терапия Актовегином способствовала существенному изменению параметров, характеризующих ПОЛ: у больных было выявлено снижение ТОС, MDA-LDLс IgG и увеличение ТАС, что сопровождалось снижением интегрального индекса ОС в основной группе [29]. Так, уменьшение ТОС составило 11,4 %, MDA-LDLc IgG — 11,2 %, OSI — 40,5 %, прирост ТАС — 48,6 % (рис. 3).

Активация микросомального окисления глюкозы, улучшение утилизации кислорода клетками, потенцирование реакций, ингибирующих формирование и эскалацию КПГ и высокая супероксиддисмутазная активность позволяет уменьшить активность ОС при ДПН и ее клинические проявления у больных СД2 с АГ [4, 13–15, 19, 22, 36]. При сравнении параметров ОС по окончании стационарного этапа лечения в контрольной и основной группах выявлено значимое преимущество модификации базисной гипогликемической и антигипертензивной терапии включением в/в инфузии Актовегина. Так, снижение величины TOC, MDA-LDLc IgG и OSI было на 8,1; 11,7 и 32,8 %, а увеличение TAC — на 36,9 % больше в группе пациентов, дополнительно получавших инфузию Актовегина, что отражалось на субъективных и объективных проявлениях ДПН.

Таким образом, применение аддитивной терапии Актовегином подавляет активность прооксидантных ферментных систем и потенцирует АОСЗ, уменьшает напряженность ОС, что подтверждается снижением интегрального индекса ОС и лимитированием накопления антител класса IgG к окисленным ЛПНП. Ограничение оксидативных реакций, стимулирование внутриклеточного поступления глюкозы со стабилизацией энергообеспечения клеточных структур оказывают благоприятное воздействие на течение ДПН как одного из часто выявляемых хронических осложнений у больных СД2, что позволяет использовать Актовегин в комплексной терапии больных диабетом.

Впервые опубликована в журнале
«Сахарный диабет» № 2, 2010 г.