Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

Український журнал хірургії 1 (10) 2011

Повернутися до номеру

Первый опыт использования радиохирургии при лечении больных с немелкоклеточным раком легких

Автори: Ю.П. Спиженко, О.Е. Бобров, Т.И. Чеботарева, А.Л. Леонович, Ю.Н. Лещенко, О.А. Шараевский, С.Н. Лучковский, Центр онкологии и радиохирургии «Киберклиника Спиженко», Украина

Рубрики: Хірургія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Проведено проспективное, нерандомизированное исследование, основанное на анализе опыта лечения 28 больных с немелкоклеточным раком легкого (5 женщин и 23 мужчин, в возрасте от 47 до 74 лет). Всего у 28 больных было проведено 76 фракций (операций) по поводу 67 опухолей. Только у 5 больных были одиночные опухоли легкого объемом от 4,6 до 68,8 мл (медиана – 34±2,4 мл). У 19 больных – множественные опухоли легких, объемом от 23,7 до 97,5 мл (медиана – 48±1,8 мл). В группе больных с немелкоклеточным раком легкого и метастазами в головной мозг – у 5 больных был один метастаз, у остальных – от 2 до 12 метастазов. Лечебная изодозная кривая обычно составляла 67-90% от исполь­зуемой дозы для злокачественных (немелкоклеточных) опухолей легких. Величина разовой дозы при периферическом раке составляла 18,5-20,0 Гр, при центральном раке – 10,5-12,5 Гр (количество фракций от 3 до 5). Доза за одну фракцию при лечении метастазов в легкие достигала 10-15 Гр (количество фракций 3-4). Лечение метастазов немелкоклеточного рака легкого в головной мозг проводили за 1-5 фракций, при величине разовой дозы от 5 до 18 Гр. Полного исчезновения опухоли удалось добиться у 2 больных с периферическим НМРЛ и у 4 больных с одиночными метастазами немелкоклеточного рака легкого в головной мозг. Еще у 13 больных объем опухоли уменьшился, а у 7 – стабилизировался. Ни у одного больного после радиохирургического лечения прогрессирования опухоли не наблюдали.

Було проведено проспективне нерандомізоване дослідження на основі аналізу досвіду лікування 28 хворих з немілкоклітинним раком легенів (5 жінок та 23 чоловіки, віком від 47 до 74 років). Усього у 28 хворих було проведено 76 фракцій (операцій) з приводу 67 пухлин. Тільки у 5 хворих були одиничні пухлини легені об’ємом від 4,6 до 68,6 мл (медіана 34±2,4 мл). У 19 хворих – множинні пухлини легенів, об’ємом від 23,7 до 97,5 мл (медіана – 48±1,8 мл). У групі хворих з немілкоклітинним раком легенів та метастазами в головний мозок – у 5 хворих був один метастаз, у решти – від 2 до 12 метастазів. Лікувальна ізодозна крива зазвичай складала 67-90% дози, що використовувалась для злоякісних (немілкоклітинних) пухлин легенів. Величина разової дози при периферійному раку складала 18,5-20,0 Гр, при центральному раку – 10,5-12,5 Гр (кількість фракцій від 3 до 5). Доза за одну фракцію при лікуванні метастазів в легені сягала 10-15 Гр (кількість фракцій 3-4). Лікування метастазів немілкоклітинного раку легенів в головний мозок проводили за 1-5 фракцій, при величині разової дози від 5 до 18 Гр. Повного зникнення пухлини вдалося досягнути у 2 хворих з периферійним немілкоклітинним раком легенів та у 4 хворих з одиничними метастазами немілкоклітинного раку легенів в головний мозок. Ще у 13 хворих об’єм пухлини зменшився, а у 7 – стабілізувався. У жодного хворого після радіохірургічного лікування прогресування пухлини не спостерігалося.

he prospective non-randomized research has been conducted on the basis of treatment of 28 patients with non-small-cellular lung cancer (5 females and 23 males, aged 47-74). 28 patients were operated on 76 fractions (operations) performed on for 67 tumors. Only five patients had single lung tumors with the volume ranging from 4.6 to 68.8 ml (median – 34 ± 2.4 ml). Nineteen patients had multiple lung tumors with the volume ranging from 23.7 to 97.5 ml (median – 48 ± 1.8 ml). In the group of patients with non-small-cellular lung cancer and with metastases to brain, five patients had one metastasis, the rest had 2-12 metastases. Therapeutic isodose curve usually made up 67-90% of the dose, used for malignant (non-small-cellular) tumors of the lungs. A single dose for peripheral cancer ranged from 18.5 to 20.0 Gy, for central cancer – from 10.5 to 12.5 Gy (the amount of fractions varies from 3 to 5). The dose for one fraction used for the treatment of metastases to the lungs reached 10-15 Gy (3-5 fractions). The treatment of non-small-cellular lung cancer metastases to the brain was conducted during 1-5 fractions with a single dose of 5-18 Gy. Two patients with peripheral non-small-cellular lung cancer and four patients with single metastases of non-small-cellular lung cancer to the brain had a total disappearance of the tumor. Thirteen patients had volume decrease of the tumor; seven patients had this volume stabilized. None of the patients after radiosurgical treatment showed tumor progression.


Ключові слова

немелкоклеточный рак легкого, радиохирургия.

немілкоклітинний рак легенів, радіохірургія.

non-small-cellular lung cancer, radiosurgery.

Лечение больных с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем онкологии. Прежде всего, это связано с особенностями таких опухолей [1, 5]:

- НМРЛ у 70% больных диагностируют при значительном местном и регионарном распространении (IIIВ стадия и выше).

- НМРЛ малочувствителен к существующим стандартным методам лечения (хирургическому, лекарственному и традиционному лучевому).

Сводные сведения о выживаемости больных с НМРЛ, при стандартном лечении, в стадиях – от 0 (Т1N0M0) до IIА-В (Т1-3N0-1M0) в некоторых странах Европы представлены в таб­лице.

Как свидетельствуют показатели, приведенные в таблице, большинство больных с НМРЛ, у которых заболевание было диагностировано на достаточно ранних стадиях, после стандартного лечения не переживают даже первого года от установления диагноза, а пятилетняя выживаемость в этой группе больных не превышает 5-11%.

Еще хуже прогноз у больных, диагноз которым устанавливают на более поздних стадиях. Как горько «шутят» американские онкологи – «Если на Пасху больному устанавливают диагноз рака легких, то подарки на Рождество ему покупать не нужно».

Ситуация с НМРЛ в Украине, также далека от удовлетворительной. По данным Бюллетеня Национального канцер-реестра № 10 – «Рак в Украине, 2007-2008» – в первый год от установки диагноза умирают 63,9% больных, а пятилетняя выживаемость составляет только 9,4%.

Именно этим и обусловлена актуальность научных исследований, направленных на поиск путей для улучшения результатов лечения больных с НМРЛ.

В конце ХХ века надежды клиницистов при лечении больных с НМРЛ связывали с включением в комплекс лечебных мероприятий лучевого воздействия – дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), эндобронхиальная лучевая терапия (ЭБЛТ), брахитерапия и т.п., однако эти надежды не оправдались. Успехи, несомненно, были, но они оказались более чем скромными. Так, по данным C. Mountain [8], у 152 пациентов с НМРЛ (стадия IIА-В (T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0)), которым проводили фракционированную лучевую терапию по «радикальной программе» (с суммарной дозой до 60 Гр) удалось добиться увеличения пятилетней выживаемости на 10%. Еще более скромные результаты были получены C. Peres [13], который пришел к выводу, что – «… лучевая терапия не позволяет добиться полного регресса опухоли, но у 5-10% больных обес­печивает положительный паллиативный эффект, улучшая качество жизни пациента».

В итоге, в начале ХХI века лучевую терапию стали рассматривать, не более чем малоэффективную альтернативу хирургии, у пациентов, которые не могут перенести традиционную операцию из-за тяжести сопутствующей патологии, либо, как сугубо паллиативный метод лечения легочных метастазов, у  больных с мультифокальными опухолями [12, 18].

Изменения отношения клиницистов-онко­логов к возможностям лучевого воздействия при лечении больных с НМРЛ сегодня связано с разработкой принципов «радиохирургии» и  изобретением в 2001 году доктором Джоном Адлером роботизированной радиохирургической системы «CyberKnife». Только эта система позволяет подвести к опухоли тумороцидную дозу излучения при минимальной лучевой нагрузке на прилежащие здоровые органы и ткани [9-11].

С 10 сентября 2009 года в Украине в Центре онкологии и радиохирургии «Киберклиника Спиженко» используется комплекс «Cy­berKnife® G4». Настоящая работа – первое сообщение о личном опыте радиохирургического лечения больных с НМРЛ.

Материал и методы

Проведено проспективное, нерандомизированное исследование, основанное на анализе опыта лечения в период с 10.09.2009 г. по 9.09.2010 г. – 28 больных с НМРЛ. В представленной группе было 5 женщин и 23 мужчины в возрасте от 47 до 74 лет (медиана возраста – 66,4±1,3 года).

Следует отметить, что среди наблюдавшихся нами пациентов, ни у одного не было действительно ранней стадии НМРЛ. У 5 больных диагноз был установлен при II А-В стадии, а у остальных 23 больных были запущенные мультифокальные опухоли (IV клиническая группа). Срок жизни таких больных, при использовании традиционных методов и технологий, обычно, не превышает нескольких месяцев.

Всего у 28 больных было проведено 76 фракций (операций) по поводу 67 опухолей. Только у 9 больных был первичный НМРЛ. Еще у 7 больных были метастазы в легкие колоректального рака, рака почки, меланомы. Еще одну группу (12 больных) составили больные с НМРЛ и метастазами в головной мозг (48 метастазов).

Только у 5 больных были одиночные опухоли легкого объемом от 4,6 до 68,8 мл (медиана – 34±2,4 мл). У 19 больных – множественные опухоли легких, объемом от  23,7 до 97,5 мл (медиана – 48±1,8 мл). В группе больных с НМРЛ и метастазами в головной мозг – у 5 больных был один метастаз, у остальных – от 2 до 12 метастазов.

Решение о возможности использования радиохирургии принимали после оценки результатов обследования, включавшего компьютерную томографию (КТ), магниторезонансную томографию (МРТ) с ангиопрограммой и гистологическое исследование.

Общее состояние пациентов – неспособность перенести традиционное хирургическое вмешательство из-за дыхательной или сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний, мультифокального распространения опухоли – противопоказанием к радиохирургии не является. Также не считали противопоказанием проведение пациенту противоопухолевой терапии.

Противопоказаниями для радиохирургии являются мелкоклеточный рак легких, диаметр опухоли более 8 см, распространение опухоли в средостение, крупные бронхи и сосуды.

После принятия решения о радиохирургическом вмешательстве пациентам устанавливали (чрескожно, пункционным способом под контролем КТ) золотую рентгенконтрастную метку в «опухоль-мишень»). Спустя 5-7 дней после установки метки, проводили «планирующие» КТ с контрастированием (контраст «Omnipaque 350»)  и МРТ с последующей объемной 3D-реконструкцией, с определением реальных границ опухоли [10] (рис. 1.).

Планируемый объем «очага-мишени» превышал на 5-8 мм определенные при диагностике размеры опухоли. При этом разрабатывали два плана: один для первичной укладки пациента с ориентацией по костным образованиям позвоночника, для учета и компенсации ротационных смещений (Xsight-spine) (рис. 2.), а второй план – с ориентацией по «метке», введенной в опухоль (Xsight-Lung) (рис. 3.). Амплитуду дыхательных движений контролировали системой «Synchrony». Для этого на пациента надевали специальный жилет со светодиодными датчиками, сигнал от которых улавливала камера «Synchrony», что обеспечивало точное подведение дозы в «мишень» [7].

Дозы и режимы фракционирования были строго индивидуальны для каждого пациента в зависимости от объема опухоли, ее расположения, конфигурации и близости к жизненно-важным структурам. Лечебная изодозная кривая обычно составляла 67-90% от   используемой дозы для злокачественных (немелкоклеточных) опухолей легких [5, 6]. Это позволило добиться уверенного покрытия «опухоли-мишени» дозой с конформным (выше 95%) распределением лучевой нагрузки.

Высокая точность подведения дозы к «мишени» (до 0,1 мм при линейных движениях и до 0,1° при ротационных движениях) обеспечивала надежную защиту нормальных тканей и возможность подведения высоких разовых доз.

Величина разовой дозы при периферическом раке составляла 18,5-20,0 Гр, при центральном раке – 10,5-12,5 Гр (количество фракций от 3 до 5). Доза за одну фракцию при лечении метастазов в легкие достигала 10-15 Гр (количество фракций 3-4). Лечение метастазов НМРЛ в головной мозг проводили за 1-5 фракций, при величине разовой дозы от 5 до 18 Гр.

Расчет изодозного распределения и дозного градиента выполняли по алгоритму «Монте Карло», как наиболее точного метода, отражающего дозную нагрузку в патологическом очаге и окружающих тканях.

Результаты и обсуждение

Все больные успешно перенесли лечение в амбулаторных условиях. Осложнение в период освоения методики – пневмоторакс после установки метки – возникло у одного пациента. Это было связано с техническими погрешностями пункции у больного пожилого возраста на фоне эмфиземы легких. Пневмоторакс у него был успешно ликвидирован активным дренированием плевральной полости. Неблагоприятных исходов лечения не наблюдали.

Эффективность тумороцидного воздействия лечения осуществляли по результатам гистологического исследования трепанбиоптата из патологического очага-«мишени» непосредственно по окончанию радиохирургического воздействия (рис. 4, 5.). Контроль за отдаленными результатами лечения осуществляли ежемесячно с использованием физикального осмотра и КТ или МРТ (рис. 6, 7.).

Оценку результатов радиохирургического лечения проводили по трехступенчатой шкале. Хорошими считали результат, когда удавалось добиться исчезновения опухоли, удовлетворительным – если объем опухоли уменьшался или стабилизировался, и плохим – если рост опухоли прогрессировал.

Полного исчезновения опухоли удалось добиться у 2 больных с периферическим НМРЛ и у 4 больных с одиночными метастазами НМРЛ в головной мозг. Еще у 13 больных объем опухоли уменьшился, а у 7 – стабилизировался. Ни у одного больного после радиохирургического лечения прогрессирования опухоли не наблюдали.

Сроки наблюдения за больными составили от 1,5 до 11 месяцев. На 10.09.2010 г. все пролеченные нами больные были живы.

Дискуссия

Радиохирургия – сравнительно молодая технология. От момента изобретения «Cy­berKnife» прошло только 16 лет, несколько старше его предшественник «Гамма-нож». Но, несмотря на молодость, успехи радиохирургии производят на специалистов-онкологов воистину ошеломляющее впечатление. Значит ли это то, что традиционные хирургические вмешательства отжили свое? И – да, и – нет.

Во-первых, далеко не все клиники, имеющие «CyberKnife» занимаются лечением больных с раком легких. В одних странах это связано с особенностями законодательства в области медицины, запрещающего установку «меток», в других – на первый план выходят чисто экономические причины. Понятно, что владельцы клиник попросту избегают излишних рисков и расходов, связанных с содержанием подразделений для инвазивных вмешательств. Так что клиник, проводящих лечение больных с опухолями паренхиматозных органов, в том числе и легких, в мире не так уж много.

Во-вторых, несмотря на постоянно увеличивающееся число публикаций, подтверждающих высокую эффективность «CyberKnife» при НМРЛ, а также посвященных разработке оптимальных параметров и режимов лечения [4, 5, 14, 16], технология встречает ничем не обоснованное сопротивление «традиционных» онкологов. Но затормозить прогресс, а тем более его остановить, уже вряд ли удастся.  Количество клиник, имеющих в своем арсенале «CyberKnife» быстро растет, и приближается к 200, а число пролеченных больных уже превысило 190000.

Наиболее убедительны на сегодняшний день недавно опубликованные данные группы исследователей из отдела онкологии университета в Майами под руководством William T. Brown [2], а также работа Noelle C. van der Voort van Zyp с соавторами [17] из отдела радиационной онкологии «Daniel den Hoed-Eras­mus» медицинского центра Роттердама (Ни­дер­ланды). Обе группы ученых пришли к выводу о том, что радиохирургия заявила о себе, как высокоэффективная, альтернативная традиционной хирургии технология. Особое значение и перспективы она имеет у больных, для которых обычное хирургическое вмешательство непереносимо.


Список літератури

1. Орлова Р.В. Современное стандартное лечение больных немелкоклеточным раком лёгкого с учётом стадии заболевания / Р.В. Орлова // Практическая онкология. – 2000. – № 3. – С. 43-48.

2. Brown W.T. Lung metastases treated by CyberKnife image-guided robotic stereotactic radiosurgery at 41 months / W.T. Brown, X. Wu, J.F. Fowler, S. Garcia [et al.] // South Med. J. – 2008. – № 101 (4). – Р. 376-382.

3. Cancer incidence in five continents. – Lyon: IARC, Sci. Publ., 1997.  – Vol. 7, № 143. – 240 p.

4. Dieterich S. Dynamic tracking of moving tumors in stereotatic radiosurgery / S. Dieterich // Robotic Radiosurgery. – Sunnydale Ca, CyberKnife Society Press, 2005. – Vol. 1. – Р. 51-80.

5. Fowler J.F. A challenge to traditional radiation oncology / J.F. Fowler, W.A. Tome, J.D. Fenwick [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2004. – Vol. 60. – Р. 1241-1256.

6. Fritz P. Stereotactic, single-dose irradiation of stage I non-small cell lung cancer and lung metastases / P. Fritz, H.J. Kraus, W. Muhlnickel // Radiat. Oncol. – 2006. – Vol. 1. – Р. 30.

7. Hara R. Stereotactic single high dose irradiation of lung tumors under respiratory gating / R. Hara, J. Itami, T. Kondo // Radiother. Oncol. – 2002. – Vol. 63. – Р. 159-163.

8. Mountain C. Surgery of lung cancer including adjunctive therapy / C. Mountain // Lung cancer. – Amsterdam, 1994. – P. 71-92.

9. Nagata Y. Clinical outcomes of 3D conformal hypofractionated single high-dose radiotherapy for one or two lung tumors using a stereotactic body frame / Y. Nagata, Y. Negoro, T. Aoki // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2002. – Vol. 52. – Р.1041-1046.

10. Nakagawa K. Megavoltage CT-assisted stereotactic radiosurgery for thoracic tumors: original research in the treatment of thoracic neoplasms / K. Nakagawa, Y. Aoki, M. Tago // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2000. – Vol. 48. – Р. 449-457.

11. Okunieff P. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for lung metastases / P. Okunieff, A.L. Petersen, A. Philip // Acta. Oncol. – 2006. – Vol. 45. – Р. 808-817.

12. Pastorino U.B. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases / U.B. Pastorino, M. Buyse, G. Friedel [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 113. – Р. 37-49.

13. Peres C. Principles and Practice of Radiation Oncology / C. Peres. – Philadelphia: J.P. Lippincott, 1997. – 332 р.

14. Seppenwoolde Y. Accuracy of tumor motion compensation algorithm from a robotic respiratory tracking sys­tem: a simulation study / Y. Seppenwoolde, R.I. Berbeco, S. Nishioka // Med. Phys. – 2007. – Vol. 34. – Р. 2774-2784.

15. Survival of Cancer Patients in Europe: The EURO­CARE&2 Study. – Lyon: IARC Sci. Publ, I998. – № 151. – 572 p.

16. Timmerman R.D. Stereotatic body radiotherapy in multiple organ sites / R.D. Timmerman, B.D. Kavanagh, L.C. Cho // J. Clin. Oncol. – 2007. – Vol. 25. – Р. 947-952.

17. van der Voort van Zyp N. Stereotactic radiotherapy with real-time tumor tracking for non- small cell lung cancer: Clinical outcome / N. van der Voort van Zyp, C. Prevost Jean-Briac, M.S. Hoogeman // Radiotherapy and Oncology. – 2009. – Vol. 91. – P. 296-300.

18. Venn G.E. Survival following pulmonary metastasectomy / G.E. Venn, S. Sarin, P. Goldstraw // Eur. J. Cardio­thorac. Surg. – 1989. – Vol. 3. – Р. 105-109.


Повернутися до номеру