Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Вступ

Успіхи в лікуванні цукрового діабету та підвищення середньої тривалості життя пацієнтів призвели до зростання частоти пізніх ускладнень цукрового діабету, одним із яких є синдром діабетичної стопи. Ця патологія зустрічається у 10–30 % хворих на цукровий діабет і зумовлена розвитком остеоартропатії, ангіопатії та поліневропатії. Прогноз у цієї категорії хворих є несприятливим через високу частоту розвитку інфікованих виразок, що погано гояться, і є причиною ампутації кінцівки та інвалідизації [1].

Однією з проблем консервативного лікування СДС за умов розвитку мікро- та макроангіопатії є пошук нових підходів до їх усунення. На сьогодні ефективною може бути корекція порушень мікроциркуляції прямими антикоагулянтами, що мають властивості нефракціонованих гепаринів, але позбавлені їх недоліків [5]. Одним із них є препарат, що належить до групи гепариноїдів, — Пентосан полісульфат.

Кількість хворих на цукровий діабет щороку збільшується на 7 млн осіб і в 2025 році становитиме 345 млн. В Україні таких пацієнтів у 2010 році було понад 1 млн [2]. Крім цього, у нашій країні реєструється близько 8 тисяч випадків діабетичної гангрени на рік [2], а у світі внаслідок СДС щогодини проводять 55 ампутацій нижніх кінцівок [3].

Результати лікування СДС, на жаль, залишаються невтішними, що потребує подальшого пошуку нових комплексних методик, спрямованих на прискорення загоєння ран [4].

Матеріали та методи дослідження

Нами було проаналізовано результати лікування 169 хворих із СДС IІ–IV ст. за Meggit — Wagner, які мали гнійно-некротичні ураження стопи. Поряд з об’єктивним дослідженням усім хворим проводили комплексне лабораторне й інструментальне обстеження, що включало загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рівень глюкози в крові, біохімічний аналіз крові, коагулограму, дуплексне УЗД судин нижніх кінцівок за показаннями.

Медикаментозне перед- та післяопераційне лікування хворих включало в себе парентеральне застосування інсуліну, антибіотикотерапію, інфузійну терапію, корекцію кислотно-лужної рівноваги, препарати a-ліпоєвої кислоти.

Залежно від принципів проведення комплексного лікування всіх хворих було поділено на дві групи. До першої групи (група порівняння) увійшли 89 пацієнтів, у яких застосовували вищенаведену схему консервативної терапії. В основній групі (80 хворих) у перед- і післяопераційне комплексне лікування включали Пентосан полісульфат внутрішньом’язово упродовж 4–5 діб у добовій дозі 100 мг (1,0 мл розчину). З 5–6-ї доби пацієнтів переводили на пероральний прийом у дозі 50 мг протягом 14–21 доби. Цей препарат визначається як сульфатований мукополісахарид, подібний за структурою до гепарину, однак різниться від нього за багатьма властивостями. На даний час це єдиний доступний для вітчизняної медицини прямий низькомолекулярний антикоагулянт, що має ін’єкційну і таблетовану форму випуску. Це дозволяє проводити ступеневу довготривалу терапію мікроциркуляторних порушень, властивих ЦД 2-го типу.

Механізм дії Пентосану полісульфату полягає в селективному та антитромбін-ІІІ-незалежному пригніченні фактора Ха в ендогенній системі згортання, що запобігає надлишку тромбіну. Препарат активує ендогенний фібриноліз за допомогою звільнення тканинного активатора плазміногену з ендотелію в кров. Враховуючи глибокі зміни мікроциркуляції у стопі, застосування Пентосану полісульфату, на нашу думку, було патогенетично обґрунтованим: дозволяло знижувати ендогеніндуковану агрегацію тромбоцитів, внутрішньосудинну агрегацію еритроцитів, запобігаючи їх стазу в капілярному руслі, та зменшувати в’язкість периферійної крові. Ще одним механізмом дії препарату, що схилив нас до призначення його хворим із синдромом діабетичної стопи, було звільнення ліпопротеїнліпази, що знижує рівень загальних ліпідів, тригліцеридів і холестерину у крові. Попередній досвід використання Пентосану полісульфату в судинній хірургії довів вплив на різні патогенетичні ланки згортальної системи, що дозволяють оцінити зміни активованого часткового тромбопластинового часу, міжнародне нормалізоване відношення та рівні ліпідів. Це пов’язане не тільки зі змінами реологічних властивостей крові, але і з впливом на ендотеліальну дисфункцію, що пов’язана зі змінами фібринолітичних механізмів згортальної системи та покращенням флексибельності еритроцитів [6, 7]. Ефективність Пентосану полісульфату обумовлена його антитромбін-ІІІ-незалежною дією на механізми згортальної системи крові та можливістю використання ін’єкційної та таблетованої форм препарату, враховуючи необхідність довготривалої комплексної терапії та впливу на мікроциркуляторні зміни.

У п’яти пацієнтів основної групи та у 6 хворих групи порівняння при локальному огляді були виявлені ознаки абсцесу чи флегмони стопи. У них проводили розкриття гнійних запливів із кількох контрапертур, їх санацію та дренування. Також у межах доби після надходження хворого в стаціонар у 7 пацієнтів основної групи та у 9 групи порівняння було проведено видалення нежиттєздатних тканин, що погіршували відтік ранового ексудату, тим самим підтримували прояви запалення стопи. Проведення ургентних операційних втручань на фоні системної консервативної терапії дозволило уникнути проведення подальших операцій у 18 хворих (8 — основної групи, 10 — групи порівняння). У плановому порядку на 2-гу — 3-тю добу перебування у стаціонарі пацієнтам виконували радикальні оперативні втручання, що полягали у видаленні нежиттєздатних кісткових, апоневротичних та м’язових структур. Показанням до ампутації пальців була гангрена. Ця операція була виконана у 28 хворих основної групи (35,00 %) та у 36 пацієнтів (40,45 %) групи порівняння.

Ампутацію одного чи кількох пальців проводили з формуванням шкірного клаптя, прагнучи до накладання швів таким чином, щоб вони не знаходились в зоні посиленого плантарного тиску. Серед цих пацієнтів у 14,29 % в основній групі виникла неспроможність швів і рана гоїлась вторинним натягом. У групі порівняння таких випадків було 27,78 %.

Ампутації метатарзальних голівок плеснових кісток виконали у 13 хворих основної групи. Враховуючи чітку доопераційну оцінку рівня ампутації у всіх цих пацієнтів вдавалося сформувати шкірний клапоть із накладанням первинних швів. Трансметатарзальну ампутацію стопи виконували у 6 хворих основної групи і 10 пацієнтів групи порівняння. У них не вдавалося сформувати повноцінний шкірний клапоть, післяопераційна рана залишалась частково відкритою та гоїлась вторинним натягом. У 4 пацієнтів основної групи і 4 групи порівняння була виконана ампутація в суглобі Лісфранка. У двох пацієнтів групи порівняння спостерігалось прогресування запального процесу, і в межах 10–14 діб у них були виконані ампутації на рівні стегна. Атипові ощадні ампутації стопи були виконані у 21 хворого основної групи та 8 хворих групи порівняння.

Упродовж наступних чотирьох діб оцінювали локальні зміни та вирішували питання про необхідність проведення радикальної хірургічної санації інфікованої виразки чи гангрени. Після проведення радикальних операцій на стопі важливе значення мала правильна місцева терапія, яка залежала від стадії ранового процесу.

Проведення третього етапу оперативних втручань ми розцінювали як незадовільний результат лікування.

Результати та їх обговорення

На час виписки зі стаціонару після проведеного лікування більшість пацієнтів обох груп відмічали зникнення та зменшення болю в ділянці стоп, зникнення парестезії, зниження частоти судом литкових м’язів. Одночасно у хворих контрольної групи значно скорочувались терміни перебігу ексудативної та проліферативної фаз ранового процесу, а також значно швидше досягалась епітелізація рани та її загоєння.

У хворих основної групи з ІІ стадією СДС за Meggit — Wagner термін перебігу першої фази ранового процесу становив 10,7 ± 2,2 доби, що було меншим, ніж у хворих групи порівняння (12,9 ± 1,8). При ІІІ стадії СДС тільки у 12 пацієнтів рана загоїлась первинним натягом. В інших хворих у терміни 5–6 діб виникала неспроможність швів шкіри і рана гоїлась вторинним натягом. Поряд із цим середній термін ексудативної фази загоєння рани становив 13,1 ± 2,0 доби на відміну від 15,4 ± 2,3 доби у хворих групи порівняння. Вірогідно відрізнялись терміни першої фази ранового процесу у пацієнтів із ІV ступенем СДС. В основній групі цей показник становив 15,2 ± 2,0 доби, у групі порівняння — 18,5 ± 2,5 доби. У хворих основної і контрольної груп спостерігались значні відмінності в термінах другої фази ранового процесу. При СДС ІІ ступеня за Meggit — Wagner він становив 12,2 ± 2,1 і 14,8 ± 1,5 доби відповідно. У пацієнтів із ІІІ ступенем СДС цей термін був довшим і відрізнявся в основній групі (17,3 ± 2,8 доби) і в групі порівняння (21,5 ± 1,8 доби). Найдовшими цей термін був у хворих основної групи із ІV ступенем СДС (25,3 ± 3,9 доби) та у пацієнтів групи порівняння (29,8 ± 3,1 доби).

Таким чином, середній термін загоєння рани у хворих із ІІ ступенем СДС в основній групі становив 20,8 ± 3,5 доби, у хворих групи порівняння — 25,7 ± ± 3,8 доби, із ІІІ ступенем СДС за Meggit — Wagner — 29,7 ± 4,0 і 36,4 ± 4,4 доби відповідно. У пацієнтів із ІV ступенем СДС цей термін сягав 40,8 ± 3,9 доби в основній групі хворих та 45,6 ± 4,0 доби — у групі порівняння (табл. 1).

Отже, задовільним результатом комплексного хірургічного лікування вважався стабільний перехід рани у другу фазу ранового процесу, ефективний результат радикальної санації гнійного вогнища (навіть за умови загоєння рани вторинним натягом), утворення неінфікованої трофічної виразки або нориці в місці післяопераційних швів при збереженні опорної функції стопи. Незадовільним вважали результат, коли, незважаючи на системну консервативну терапію та радикальну санацію деструктивного процесу стопи, спостерігалось прогресування запального процесу, що потребувало подальших некректомій, видалення сухожилків, реампутацій або ампутацій на рівні стегна.

Оцінюючи результати лікування хворих з інфікованими виразками при синдромі діабетичної стопи, слід відмітити, що в основній групі хворих (80 хворих) та групі порівняння (89 хворих) позитивний результат лікування був досягнутий у 76 та 77 хворих відповідно. Проте негативні результати лікування у пацієнтів групи порівняння були відмічені у 12 випадках проти 4 випадків в основній групі хворих.

З огляду на це прогноз позитивного наслідку лікування в основній групі становив 95,0 %, прогноз позитивного наслідку лікування в групі порівняння — 86,52 %. Застосування в пацієнтів у комплексному хірургічному лікуванні Пентосану полісульфату та вибір адекватного методу операційного лікування дозволили досягнути зниження абсолютного ризику розвитку ускладнень на 8,48 %.

Ускладнень, пов’язаних із розвитком тромбоемболічних порушень та кровотеч, в основній групі пацієнтів зафіксовано не було, що, імовірно, пов’язано з особливостями використання Пентосану полісульфату як препарату, що впливає на коагуляційні властивості згортальної системи. Це дає змогу використовувати Пентосан полісульфат як препарат багатовекторної дії — вплив на мікроциркуляторні порушення у хворих на цукровий діабет та профілактику випадків тромбоемболії.

Висновки

1. Включення в комплексне хірургічне лікування Пентосану полісульфату у хворих з інфікованими виразками при СДС дозволило істотно покращити динаміку перебігу ускладнень цукрового діабету 2-го типу. В основній групі пацієнтів зменшувалась тривалість першої та другої фаз ранового процесу в 1,2 раза та було досягнуто повне загоєння або епітелізацію рани на 5–7 діб швидше на відміну від пацієнтів групи порівняння.

2. Застосування комплексного хірургічного лікування хворих із СДС дозволяє досягнути прогнозу позитивного наслідку лікування в 95,0 % випадків. Це пов’язано з впливом Пентосану полісульфату на патогенетичні ланки розвитку судинних ускладнень ЦД 2-го типу у хворих із синдромом діабетичної стопи.

3. Схема використання Пентосану полісульфату в дозуванні 100 мг внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом 5 днів із наступним переходом на таблетовану форму по 50 мг протягом 14–21 доби дозволила проводити ефективну терапію судинних ускладнень за принципом ступеневої довготривалої терапії.

4. Пентосан полісульфат є препаратом вибору не тільки для лікування діабетичних ангіопатій, а і для профілактики розвитку судинних ускладнень ЦД 2-го типу.