Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

Введение

Исследование синовиальной жидкости (СЖ) относится к наиболее информативным и доступным методам диагностики ревматоидного артрита (РА) [1, 3, 5]. В состав суставного ликвора входят протеины, небелковые азотистые продукты и углеводы [6, 9, 15], способные изменять физико-химическое состояние СЖ на границе «воздух/синовия», а как следствие — и лубрикантные характеристики данной биологической жидкости.

Целью и задачами данной работы стали изучение био­химического сурфактантного состава СЖ при ревматоидном гоните (РГ), выяснение факторов, определяющих эти показатели, исследование их влияния на физико-химические адсорбционно-реологические свойства синовии, оценка патогенетической значимости.

Материал и методы

Изучение СЖ, которую получали из коленных суставов в случаях РГ, выполнено у 35 больных в возрасте от 29 лет до 61 года (в среднем 46,70 ± 8,99 ± 1,52 года). Контрольную группу составили 27 пациентов, страдающих гонартрозом с синовитом, в возрасте 40–63 лет (в среднем 50,50 ± 5,40 ± 1,04 года). Среди больных основной группы с РА было 20 % мужчин и 80 % женщин в возрасте соответственно 50,10 ± 7,15 ± 2,70 и 45,90 ± 9,31 ± 1,76 года. Длительность заболевания составила от 3 до 28 лет (12,20 ± 6,11 ± 1,03 года). II степень активности РА констатирована в 49 % наблюдений, III — в 51 %, I рентгенологическая стадия патологического процесса установлена в 6 % случаев, II — в 43 %, III — в 34 %, IV — в 17 %. Серопозитивный вариант болезни на момент обследования имел место у 77 % от числа больных, экстраартикулярные (системные) признаки обнаружены у 43 %. Индекс Лансбури составил 218,90 ± 71,98 ± 12,17 балла, индекс тяжести артрита (ИТА) — 180,00 ± 125,18 ± 21,16 о.е., индекс прогрессирования артрита (ИПА) — 1,90 ± 1,39 ± 0,24 о.е. Тендовагиниты диагностированы в 66 % наблюдений, энтезопатии — в 49 %, дигитальный артериит, лимфаденопатия и синдром Шегрена — в 6 % каждое, миозит или миалгии, изменения эндокарда и клапанов сердца — в 20 % каждое, поражение миокарда (миокардит, миокардиодистрофия) — в 29 %, легких (интерстициальный пневмофиброз, ревматоидные узлы) — в 17 %, печени — в 11 %, почек (гломерулонефрит, амилоидоз) и серозных оболочек (плеврит, перикардит) — в 9 % каждое, периферической нервной системы — в 26 %.

Пациентам выполняли рентгенологическое (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия), ультразвуковое (аппарат Envisor-Philips, Нидерланды) и магнитно-резонансное (томограф Signa Excite HD, Германия) исследования коленных суставов. Используя биохимические анализаторы BS-200 (Китай) и Olympus AU-640 (Япония), в надосадочном слое СЖ после ее центрифугирования изучали показатели общего белка, С-реактивного белка (СРБ), b₂-микроглобулина (b₂-МГ), глюкозы, мочевой и молочной кислот, а концентрацию нитритов (конечных стойких продуктов метаболизма оксида азота) исследовали спектрофотометрически (СФ-46, Россия) с помощью реактива Грейса при длине волны 540 нм. Межфазную тензиореометрию суставного ликвора проводили с применением компьютерных аппаратов MPT2-Lauda (Германия), ADSA-Toronto (Германия, Канада) и PAT2-Sinterface (Германия). Изучали поверхностные вязкость (m) и упругость (r), модуль вязкоэластичности (e), время релаксации (t), поверхностное (межфазное) натяжение (s) при времени существования поверхности, равном 0,01 с (s1), 1 с (s2) и 100 с (s3), оценивали равновесное (статическое) s при t®µ (s4), подсчитывали угол наклона (l) и фазовый угол тензиореограмм (j), а также интегральный адсорбционный коэффициент (w) [2]. С помощью ротационного вискозиметра Low Shear 30 (Швейцария) исследовали объемную вязкость (h) СЖ.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и StatSoft Statistica, США). Оценивали средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции (r), критерии дисперсии (D), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао (WR) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

Уровень общего белка в СЖ больных РГ составляет 30,90 ± 7,13 ± 1,21 г/л, СРБ — 11,50 ± 3,76 ± 0,64 мг/л, b₂-МГ — 3,80 ± 0,84 ± 0,14 мг/л, глюкозы — 3,90 ± 0,81 ± 0,14 ммоль/л, нитритов — 4,70 ± 0,67 ± 0,11 мкмоль/л, мочевой кислоты — 26,50 ± 4,11 ± 0,69 мкмоль/л, молочной кислоты — 4,10 ± 0,66 ± 0,11 ммоль/л. По сравнению с пациентами контрольной группы при РГ показатели общего белка были достоверно меньшими на 44 %, нитритов — на 38 %, мочевой кислоты — на 36 %, молочной кислоты — на 11 %, а глюкозы — большими на 65 % и СРБ — большими в 3,6 раза. По данным многофакторного дисперсионного анализа Уилкоксона — Рао, диагноз гонита (РА, ОА) достоверно влияет на интегральное состояние сурфактантов в СЖ. Результаты анализа ANOVA свидетельствуют о существовании зависимости концентраций общего белка, глюкозы, нитритов и мочевой кислоты от наличия гонита.

Необходимо отметить, что по результатам ANOVA/MANOVA на интегральное сурфактантное состояние синовии при РГ оказывают влияние степени активности и стадия патологического процесса, наличие дигитального артериита и висцеритов. Как свидетельствует однофакторный дисперсионный анализ, на содержание общего белка в СЖ влияет рентгенологическая стадия РА и ИТА, на уровень СРБ — наличие синдрома Шегрена, ­b₂-МГ — длительность заболевания, степень его активности, экстраартикулярные системные проявления и ИПА, глюкозы — серопозитивность РА, наличие дигитального артериита, асептических некрозов костей и кист Бейкера, нитритов — серозиты, мочевой кислоты — ИПА и тела Пеллагри — Штайди, молочной кислоты — ИТА.

Показатель уровня общего белка в СЖ обратно коррелирует с ИТА, содержание СРБ — прямо со степенью активности патологического процесса, уровень мочевой кислоты — со стадией болезни. Уровень ИПА имеет положительные корреляции с концентрациями в суставном ликворе СРБ, молочной кислоты и b₂-МГ. В процессе статистической обработки полученных данных нами установлено, что тяжесть РГ отражает показатель в СЖ молочной кислоты > 5 ммоль/л (> M + 2SD больных), а прогноз-негативными критериями являются параметры b₂-МГ > 5 мг/л.

На отдельные физико-химические показатели не оказывают влияния концентрации в суставном ликворе общего белка, глюкозы и нитритов, что демонстрирует ANOVA и что представлено в табл. 1. Установлена связь параметров b₂ с содержанием СРБ, w — c ­b₂-МГ, s4 и j — с уровнем мочевой кислоты, h и s3 — молочной кислоты. Как видно из табл. 2, отсутствуют какие бы то ни было корреляционные связи показателей адсорбционно-реологических свойств синовии с содержанием в ней СРБ, нитритов, мочевой и молочной кислот. Ни от каких изученных сурфактантов в суставном ликворе не зависят показатели m и j. С концентрацией общего белка достоверно прямо соотносятся уровни h, e и w, а обратно — r и значения динамической межфазной активности. Параметры b₂-МГ позитивно коррелируют с h, а глюкозы — с l и t, негативно с e и w.

Обсуждение результатов

Как и предполагалось, белковый сурфактантный состав СЖ оказывает существенное влияние на адсорбционно-реологическое состояние суставного ликвора. Ранее в отношении сыворотки крови было показано, что ее физико-химические свойства у здоровых людей определяются уровнями в данной биологической жидкости белков [8, 11, 13, 14] и небелковых азотистых продуктов [4]. Нормальная СЖ очень вязкая, и показатели на 20 % превышают значения крови, а при РА h снижается, что связано с деполимеризацией гиалуроновой кислоты и с образованием низкополимерных гиалуронатов вследствие нарушения процессов синтеза [10]. В первую очередь процессы деполимеризации вызываются действием лизосомных ферментов и перекисных радикалов [7]. Сурфактантные (поверхностно-активные) белки, небелковые азотистые продукты, липиды и углеводы способны уменьшать s суставного ликвора, а адсорбируясь на границах раздела фаз — изменять межфазную активность, ускорять или замедлять процессы переноса вещества и энергии через биологические мембраны [2].

Низкомолекулярные сурфактанты СЖ характеризуются диффузией и адсорбирующим барьером, тогда как высокомолекулярным присуща еще стадия перестройки соединений в поверхностном слое, замедляющая адсорбцию. Особенно сложные процессы имеют место в смесях поверхностно-активных веществ СЖ [12]. Уровень межфазной активности суставного ликвора несколько меньше, чем сыворотки крови, что в первую очередь касается значений в области коротких времен «жизни» поверхности. Как демонстрирует регрессионный анализ, показатели равновесной межфазной активности СЖ четко зависят от степени активности РА, обратно связаны с концентрациями в суставном ликворе высокомолекулярных b₂-МГ и иммуноглобулина G, а прямо соотносятся с уровнем фибронектина [1, 2]. По данным многофакторного дисперсионного анализа, реологические свойства СЖ больных РА определяет ее липидный состав, а вязкоупругие и релаксационные — белки и небелковые азотистые продукты.

Выводы

1. По сравнению с больными гонартрозом со вторичным синовитом коленных суставов при РГ наблюдается уменьшение содержания в СЖ общего белка, нитритов, мочевой и молочной кислот на фоне повышения концентраций глюкозы и СРБ.

2. На интегральное сурфактантное состояние суставного ликвора влияют степень активности и рентгенологическая стадия заболевания, наличие дигитального артериита и поражения эндокарда, к тому же содержание общего белка и b₂-МГ зависит соответственно от индексов тяжести течения и прогрессирования заболевания.

3. С поверхностно-активными веществами тесно связаны динамическое межфазное натяжение, вязкие, упругие и вязкоэластичные адсорбционно-реологические свойства СЖ.

4. Можно надеяться, что исследование параметров сурфактантного состояния СЖ найдет широкое применение для оценки степени активности РГ и прогнозирования темпов прогрессирования патологического процесса, а также для контроля за эффективностью лечебных мероприятий.