Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013
Вернуться к номеру
Структурно-функциональные изменения костной ткани при неспецифических воспалительных поражениях суставов
Авторы: Бурьянов А.А., Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Тезисы докладов Международной школы-семинара «Остеопороз в травматологии и ортопедии»
4–8 февраля 2013 года, г. Яремче, Украина
Одним из важных моментов при рассмотрении структурнофункциональных изменений костной ткани при неспецифических артритах является понимание механизмов формирования раннего локального остеопороза при аутоиммунном воспалительном процессе. Понимание источников и механизмов остеолиза, а также современных принципов диагностики изменений костной ткани при неспецифических артритах является залогом успешной коррекции этих изменений. Как известно, в основе механизма развития большинства неспецифических артритов (ревматоидного артрита (РА), ювенильного ревматоидного артрита или болезни Стилла, анкилизирующего спондилоартрита или болезни Бехтерева, псориатического артрита и др.) лежат аутоиммунные и иммунокомплексные процессы: дисбаланс Т и Влимфоцитов; неконтролируемый синтез Влимфоцитами IgJ; проявление местных иммунных реакций «антиген — антитело»; образование иммунных комплексов и ревматоидных факторов (РФ) — аутоантител, IgG, M, A классов, реагирующих с Fсфрагментом IgJ; выроботка лимфоцитами антител к Fсфрагменту IgJ — РФ классов IgJ, М в ответ на изменение IgJ; возникновение иммунных комплексов при взаимодействии Ig и РФ.
При воспалении, уже на ранних его фазах, под влиянием ПГЕ2, интерлейкинов1, 6, 11, ФНОa и b, СTХ, MIF возникает активация дифференцировки моноцитарных клеток крови в остеокласты, которые скапливаются и проявляют активность вблизи минерализованной ткани. Описаны два ключевых молекулярных механизма действия остеокластов, отвечающих за резорбцию костной ткани при воспалении. Одним из них является протоннобелковый насос, который молекулярно соответствует вакуолярной АТФазе. Этот насос создает кислую среду между метаболически активной частью плазматической мембраны остеобластов, «гофрированным краем», и поверхностью кости. Такое подкисление среды позволяет клеткам растворить кальций из костного матрикса. Другой механизм представлен специфическими ферментами, такими как матричные металлопротеиназы (эндопептидазы, способные разрушать все типы белков внеклеточного матрикса) и катепсин (лизосомальные протеиназы), обладающими способностью расщеплять молекулы матрицы, такие как коллаген типа 1, и тем самым удалять неминерализованные структуры костной ткани.
Локальные скопления остеокластов способны вызывать развитие костных эрозий. Такое явление встречается в двух типичных клинических случаях: при метастазах опухолей в кости и при артритах. Источником остеокластов при РА служат ткани синовиальной оболочки. Характерно, что клетки остеокластического ряда несут на себе маркеры моноцитарной дифференциации, такие как кластер дифференцировки CD68, что подчеркивает их гемопоэтическое происхождение, в отличие от мезенхимальных клеток, например синовиальных фибробластов. Это имеет большое значение, поскольку синовиальные фибробласты имеют некоторые особенности, характерные для остеокластов, например экспрессия таких молекул, как катепсин K или вакуолярная АТФаза. Позволяет ли такая «аберрантная» экспрессия маркеров остеокластной дифференциации синовиальным фибробластам влиять на процессы резорбции костной ткани — неизвестно. В моделях на животных данных о такой возможности не обнаружено. Тем не менее эта особенность может способствовать процессу инвазии фибробластов в суставной хрящ, которая хорошо прослеживается у пациентов с РА.
Современная модель локальных изменений костной ткани (локального остеопороза) при аутоиммунных артритах представляется следующим образом. Воспаленная синовиальная оболочка, содержащая фибробласты (эллиптические желтые клетки), моноциты и макрофаги (большие зеленые клетки), Тлимфоциты (маленькие синие клетки) и Влимфоциты (маленькие красные клетки), производит провоспалительные цитокины, которые способны индуцировать и поддерживать остеокластогенез. В пораженном суставе накапливаются моноциты и макрофаги. Провоспалительные цитокины поддерживают экспрессию RANKL активированными Тклетками и фибробластами. RANKL соединяется с RANK на поверхности моноцитов и индуцирует многоступенчатую дифференциацию моноцитов в остеокласты (большие красные клетки), характеризующиеся образованием многоядерных клеток. Зрелые остеокласты образуют резорбционные лакуны и способствуют деградации минерализованного хряща (фиолетовый) и кортикальной кости (серый). Остеокласты не влияют на неминерализованный хрящ, и он может оставаться интактным.
Для диагностики локальных и генерализованных форм остеопороза применяются: DEXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; DXR — цифровая радиограмометрия; QUS — количественная сонография; qCT — количественная компьютерная томография; MRI — магнитнорезонансная томография; СТ — компьютерная томография. Золотым стандартом в диагностике остеопороза считается DXA с определением МПК, которая является основной детерминантой прочности кости. Выявление ранних признаков локального остеолиза в типичных участках кости дает возможность в комплексе с лабораторными и клиническими методами исследования вовремя заподозрить и поставить диагноз неспецифического артрита на ранней стадии, а следовательно, предотвратить быстрое усугубление структурнофункциональных нарушений в суставе.