Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

Лечение ложных суставов (ЛС) — одна из значимых проблем современной травматологии и ортопедии, что связано с высокой частотой их формирования: они занимают третье место в первичной инвалидности от травм в РФ (С.П. Миронов с соавт., 2007; В.П. Шестаков с соавт., 2007; А.П. Барабаш с соавт. 2010; В.И. Мамаев, 2010 и др.). Особый раздел данной проблемы — лечение ложных суставов на фоне остеопороза. Известно, что при остеопорозе отмечается формирование нестабильности имплантатов и эндопротезов (С.С. Родионова с соавт., 1998; С.П. Миронов с соавт., 2006; А.Ф. Лазарев с соавт., 2010 и др.), увеличение сроков консолидации переломов. В последние годы установлена высокая встречаемость (до 74 % случаев) иммобилизационного остеопороза (ИОП), сопутствующего несросшимся переломам и ЛС, который развивается вследствие длительного дефицита весовой и динамической нагрузок поврежденной конечности (А.В. Калашников, 2003; Г.П. Котельников с соавт., 2003; С.В. Гюльназарова, О.А. Кузнецова, 2002, 2006, 2012; С.Н. Леонова, 2005, 2006; О.А. Кузнецова, 2010 и др.). Для этой категории больных в настоящее время предлагается фармакологическая коррекция ИОП с использованием различных медикаментов как в виде монотерапии, так и в сочетании с хирургическим лечением (С.С. Родионова с соавт., 1999, 2001, 2003; Н.А. Корж, Л.Д. Горидова, Ф.С. Леонтьева, 2003; Н.Н. Кораблева, 2009; О.А. Кузнецова, 2010; А.Ю. Кочиш с соавт., 2012; G.P. Lyritis, P.J. Boskainos, 2001; S. Silverman, N. Azzia, 2003; D.N. Alegre et al., 2012). Для остеосинтеза в условиях ИОП применяются фиксаторы с угловой и полиаксиальной стабильностью, интрамедуллярный остеосинтез (В.С. Зубиков с соавт., 2006; А.Б. Казанцев с соавт., 2006; Р.Р. Зулкарнеев, 2009; А.А. Грицюк с соавт., 2009). Продолжается активное использование в лечении ЛС, осложненных ИОП, чрескостного остеосинтеза (ЧО), который, будучи минимально инвазивным методом, обеспечивает высокий процент благоприятных исходов у данной категории пациентов, несмотря на выраженное у них снижение минеральной плотности кости (Л.Д. Горидова, К.К. Романенко, 2001; В.М. Гайдуков, В.М. Шаповалов, 2003; С.В. Гюльназарова, О.А. Кузнецова, 2003, 2004, 2009; А.А. Антонов с соавт., 2009; В.Ю. Черныш с соавт., 2009; Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец, 2009; О.А. Кузнецова, 2010; M.R. Brinker, D.P. O’Connor, 2003; E. García Cimbrelo, J.C. Martí­González, 2004; L. Morasiewcz, 2004; T. Kabata et al., 2005; S.R. Rozbruch et al., 2008; D. Seybold et al., 2009 и др.).

Исходное состояние минеральной плотности кости (МПК) на денситометре DPX­A фирмы Lunar (США) было изучено у 108 пациентов с ложными суставами длинных костей нижних конечностей (исследованы проксимальные отделы обоих бедер, поясничный отдел позвоночника). В исследование были включены пациенты в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст — 40,3 ± 11,0 года), из них мужчин было 77 человек (71,3 %), женщин — 31 (28,7 %). Срок от момента травмы до поступления в институт составлял от 4,5 ме­сяца до 7 лет, более половины больных поступили в клинику через год и более после травмы. Все пациенты получили переломы в результате высокоэнергетической травмы. В исследование были включены больные, не принимавшие медикаменты, влияющие обмен костной ткани, а также не страдающие заболеваниями, ведущими к развитию вторичного остеопороза.

В результате исследования обнаружено снижение МПК на стороне повреждения у подавляющего большинства пациентов (91,7 %), причем у 74,1 % больных был выявлен остеопороз и лишь у 8,3 % больных МПК соответствовала норме. Выявлена прямая зависимость между выраженностью снижения МПК, длительностью гипокинезии и степенью нагружаемости конечности: при давности травмы более 13 месяцев у всех пациентов развивался остеопороз.

Оперативному лечению и наблюдению в динамике были подвергнуты 49 больных с гипотрофическими ЛС бедра и костей голени на фоне регионарного остео­пороза. У всех пациентов был использован метод открытого чрескостного остеосинтеза (ЧКО). В послеоперационном периоде пациенты были разделены на 3 группы. Между группами не выявлено достоверных отличий по возрасту, полу, давности травмы. Пациентам основной группы (n = 15) в послеоперационном периоде начиная с 21­го дня назначали препарат остеогенон: в течение первых трех месяцев по 2 таблетки 3 раза в день, в следующие три месяца — по 1 таблетке 3 раза в день. Пациентам группы сравнения (n = 15) также с 21­го дня после операции назначали препараты кальция и витамина D₃: в течение первых трех месяцев по 1000 мг кальция и 400 МЕ витамина D₃ в день, в следующие три месяца — 500 мг кальция и 200 МЕ витамина D₃ в день. Таким образом, больные обеих групп получали в сутки одинаковое количество элементарного кальция. Пациенты контрольной группы (n = 19) не получали остеотропных препаратов.

Анализ динамики показателей минерального, био­энергетического обменов и маркеров костного метаболизма в сыворотке крови и в моче свидетельствовал об увеличении активности метаболических процессов у пациентов, получавших остеогенон или препараты кальция и витамина D₃, по сравнению с контрольной группой.

В результате проведенного лечения у всех пациентов, как получавших, так и не получавших остеотропные препараты, было достигнуто сращение ложного сустава без повторных хирургических вмешательств, были восстановлены опороспособность и функция пораженной конечности. Однако сроки консолидации у пациентов разных групп оказались достоверно различными.

Так, у пациентов с ложными суставами костей голени, принимавших остеогенон либо препараты кальция и витамина D₃, сроки сращения были на 28,6–31,8 % короче, чем у пациентов, лечившихся только методом чрескостного остеосинтеза.

У пациентов с ложными суставами бедра при использовании остеотропных препаратов также было отмечено сокращение сроков консолидации по сравнению с пациентами контрольной группы. При применении препаратов кальция и витамина D₃ сроки сращения были сокращены на 15,3 %, а остеогенона — на 34,3 %. Результаты исследования показали, что применение остеогенона при комплексном лечении ложных суставов бедра оказалось в 2 раза эффективнее, чем использование препаратов кальция и витамина D₃.

При исследовании динамики МПК у пациентов контрольной группы было отмечено прогрессирование остеопороза (на 6,1 %) в пораженной конечности в процессе лечения. В последующем, через 1,5 года после достижения консолидации ложного сустава, в условиях полной функциональной нагрузки у больных контрольной группы МПК лишь возвращалась к дооперационным значениям. При ЧКО, сочетавшимся с использованием остеотропных препаратов в процессе лечения, не было выявлено потери костной массы оперированной конечности. Остео­генон способствовал частичному регрессу остеопороза: увеличение МПК в оперированной конечности через 1,5 года после сращения ложного сустава составило 9,7 %. У пациентов, принимавших препараты кальция и витамина D₃, МПК оперированной конечности оставалось на исходном сниженном уровне даже через 1,5 года активной функциональной нагрузки на нее.

Таким образом, применение в комплексе с хирургическим пособием кальцийсодержащих препаратов у пациентов с несращениями костей на фоне иммобилизационного остеопороза позволило приблизить сроки консолидации у данных пациентов к срокам сращения ложных суставов у больных с нормальной МПК.