Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013
Вернуться к номеру
Вторичная профилактика переломов костей на фоне остеопороза
Авторы: Кочиш А.Ю., Стафеев Д.В., Иванов С.Н., Санникова Е.В., ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия
Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Тезисы докладов Международной школы-семинара «Остеопороз в травматологии и ортопедии»
4–8 февраля 2013 года, г. Яремче, Украина
Актуальность проблемы профилактики повторных переломов костей у пациентов с системным остеопорозом, у которых первый перелом уже случился, определяется их тяжелыми медицинскими и социальноэкономическими последствиями, недостаточной разработанностью схем фармакотерапии и отсутствием единого мнения об организационных структурах и мероприятиях, необходимых для решения проблемы. Известно, что малоэнергетические переломы костей на фоне системного остеопороза существенно увеличивают риск повторных переломов. Так, первичный перелом костей предплечья повышает риск последующих переломов бедра в 1,4 раза у женщин и в 2,7 раза у мужчин. После первичного перелома тел позвонков риск переломов бедренной кости возрастает более чем в 2 раза. Повторные остеопоротические переломы обычно существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После повторных остеопоротических переломов инвалидность развивается чаще в 2,8 раза, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом. Прямые затраты на лечение больных с остеопорозом после возникновения перелома возрастают в 2,4 раза. Поэтому фармакопрофилактика повторных остеопоротических переломов костей считается экономически более эффективной, чем первичная профилактика таких переломов.
Данные литературы свидетельствуют, что рассматриваемой проблеме уделяется недостаточное внимание во всем мире, а врачи и пациенты плохо о ней информированы. Так, в 2004 году по данным опроса 3422 ортопедов из 6 стран Западной Европы 90 % не использовали двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию в качестве обязательного диагностического исследования при малоэнергетических переломах костей, а 75 % отметили недостаточную информированность по вопросам системного остеопороза. Канадское исследование 2075 женщин старше 50 лет с переломами костей показало, что доля малоэнергетических переломов составила у них 81 %. При опросе 903 женщин через 6–8 месяцев было установлено, что 79 % из них не были обследованы на предмет системного остеопороза, а антиостеопоротическую терапию начали получать только 15,4 %.
По данным собственных исследований, в 2010 году в СанктПетербурге только 32 % больных с малоэнергетическими переломами костей, не утративших способность самостоятельно передвигаться, приехали из травмпункта на бесплатную консультацию в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, а среди прошедших обследование остеопороз был выявлен в 94 % случаев. У женщин старше 50 и мужчин старше 60 лет, поступивших в 2008 году на стационарное лечение в наш институт, малоэнергетические переломы были отмечены у 93 %, а системный остеопороз подтвержден денситометрически в 91,5 % случаев. При этом повторные переломы имели 49 % женщин и 42 % мужчин этой группы, а фармакотерапия остеопороза для предупреждения переломов проводилась лишь у 24,7 % больных.
Общая стратегия профилактики повторных остеопоротических переломов костей в целом ясна. Она предполагает прежде всего изменение образа жизни: диету, богатую кальцием и протеинами, прием препаратов кальция и витамина D3, «разумные» физические нагрузки, предотвращение падений, отказ от курения и приема алкоголя. Кроме того, требуются дифференциальная диагностика вторичного системного остеопороза и назначение специфической антиостеопоротической терапии, эффективные и безопасные схемы которой пока еще только создаются. Дискутируется вопрос о том, следует ли менять схему фармакотерапии, проводившейся до малоэнергетического перелома, после его возникновения. Многие авторы считают, что такая терапия должна быть особенной: более мощной и продолжительной, чем первичная профилактика остеопоротических переломов костей. Для разработки обоснованных рекомендаций по вторичной профилактике остеопоротических переломов костей в 2012 году создана совместная комиссия EFORT и EULAR.
К препаратам для вторичной профилактики остеопоротических переломов предъявляют ряд особых требований. Они не должны оказывать отрицательного влияния на процессы сращения уже случившегося остеопоротического перелома и должны, по возможности, положительно влиять на процессы репаративного остеогенеза, должны обладать доказанной способностью повышать минеральную плотность костной ткани и улучшать ее качество, повышать за счет этого прочностные характеристики костной мозоли и прочность фиксации имплантов и, кроме того, не иметь противопоказаний к раннему назначению (желательно уже на первой неделе) после перелома. Поиск таких препаратов и оптимальных схем их применения активно проводится во многих странах.
В наших исследованиях всем больным рассматриваемого профиля назначали в качестве базисной терапии комбинированные препараты кальция и витамина D3 и подбирали один из антиостеопоротических препаратов первой линии в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу. Результаты этих исследований показали, что назначение только препаратов кальция и витамина D3 не позволяет предотвратить достоверное снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) через 6 месяцев после операций остеосинтеза у женщин старше 50 лет с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне системного остеопороза. Однако дополнительное включение в указанную схему ранелата стронция обеспечивает стабилизацию рассматриваемого показателя к указанному сроку. Это весьма важно, так как значительное снижение МПКТ (ниже –3,3 стандартных отклонений по Ткритерию) повышает у таких больных риск развития осложнений, связанных с имплантом, в 23,6 раза. Кроме того, не было выявлено отрицательного влияния ранелата стронция на сроки и характер сращения указанных переломов. Этот препарат представляется особенно перспективным для вторичной профилактики остеопоротических переломов с учетом экспериментальных данных о его положительном влиянии на микроархитектонику костей и повышение прочности костной мозоли, а также с учетом возможности его назначения при отсутствии прямых противопоказаний уже на первой неделе после операций остеосинтеза.
Кроме того, пациентам с низкими значениями МПКТ на фоне повторных компрессионных переломов тел позвонков назначали препарат золендроновой кислоты на протяжении от 1 года до 3 лет, что обеспечило у них ежегодный прирост МПКТ от 1 до 4 % и предотвратило повторение таких переломов. Комбинированный препарат алендроновой кислоты и витамина D3 рекомендовали преимущественно пациентам старшей возрастной группы с гиповитаминозом D, что обеспечило прирост МПКТ в среднем на 6 %, а также нормализацию уровня витамина D в крови у всех больных этой группы. С учетом известных механизмов действия перспективными для вторичной профилактики остеопоротических переломов костей представляются также активные метаболиты витамина D, так как они не только позволяют эффективно восполнять его дефицит в организме пожилых людей, но и достоверно снижают риск падений за счет улучшения функционирования мышц.
Проблема профилактики повторных остеопоротических переломов костей может быть успешно решена лишь при объединении усилий врачей различных специальностей. При этом роль травматологовортопедов должна быть лидирующей, так как в подавляющем большинстве случаев они являются первыми и единственными врачами, к которым обращаются пациенты рассматриваемого профиля. Именно травматолог должен заподозрить системный остеопороз у пострадавшего с малоэнергетическим переломом, самостоятельно назначить необходимые диагностические процедуры или направить больного на консультацию к компетентным специалистам в своем регионе.
В целом вторичная профилактика остеопоротических переломов костей является важной и нерешенной медицинской и социальной проблемой. Ее решение во многом зависит от травматологовортопедов, которые должны играть более активную роль в выявлении и комплексном лечении таких пациентов. Важнейшее значение для профилактики таких переломов играет комплексная фармакотерапия системного остеопороза, эффективные и безопасные схемы которой необходимо разрабатывать и апробировать в клинике. Комплексное лечение и диспансеризация пациентов с уже имеющимися остеопоротическими переломами костей должны проводиться на базе территориальных структур здравоохранения по специально разработанным стандартам, которые еще предстоит создать.