Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

Структура керує функцією,

функція визначає структуру.

Andrew Taylor Still, засновник остеопатії (1874)

Формоутворення кістки є результатом інтеграції зовнішнього механічного впливу шляхом ремоделювання кісткової тканини (Оганов, 1997, Казимирко та співавт., 2011).

Гомеостаз кістки залежить від механічного навантаження. При цьому відбувається збалансування процесів резорбції та формування кісткової тканини.

З віком посилюються процеси як кісткоутворення, так і руйнування кістки. На жаль, у період старіння переважає руйнування. Відбуваються мікро- та макроструктурні зміни, порушується мінералізація. Ці структурні зміни впливають на механічні властивості кістки.

Отже, з віком у кістковій тканині відбуваються значні зміни: зменшення чисельності та апоптоз клітинного складу, деструктивні явища кісткової тканини, порушується структура та функція білкового матриксу кістки.

Ці процеси не оминають і кульшовий суглоб. Остеопорозні зміни виявляються в 75 % у епіметафізі стегнової кістки. Відбувається поступове розсмоктування кісткових балок, губчастої тканини, стоншується компактна кісткова тканина.

Перелічені зміни й зумовлюють виникнення переломів.

Доведені фактори, що сприяють виникненню переломів (Е.П. Подрушняк, 1985):

— зміна архітектоніки кісткової тканини шийки стегнової кістки та ослаблення її міцності;

— зростання розмірів (30 %) шийки стегнової кітки в передньозадньому напрямку;

— стоншення та переривання кортикального шару стегна на значному протязі, утворення на його поверхні кістково-хрящових горбів зі склерозуванням кортикального шару на одних ділянках та значне розрідження та розшарування на інших з утворенням порожнин;

— зменшення розмірів шийково-діафізарного кута;

— низький рівень періостального кісткоутворення (відсутність його в ділянці шийки);

— зміни мукополісахаридного та мікроелементного складу кісткової тканини, зумовлені апоптозом клітинних елементів;

— накопичення кератансульфатів у субперіостальній зоні шийки стегнової кістки;

— ультраструктурні зміни кісткової тканини.

Протягом останніх десятиліть невпинно зростає кількість ушкоджень опорно-рухового апарату, зумовлених незадовільним структурно-функціональним станом кісткової тканини в людей літнього віку. Одними з найбільш поширених при остеопорозі є переломи проксимального відділу стегнової кістки.

Частота переломів проксимального відділу стегнової кістки в структурі травм становить 5–9 %, а в осіб літнього та старечого віку сягає 25–27 % від переломів іншої локалізації. Переломи проксимального відділу стегнової кістки належать до найтяжчих і у 20–25 % випадків призводять до летальності.

Лікування хворих із переломами проксимального відділу стегнової кістки є складною щодо вирішення проблемою. Особливі труднощі виникають при лікуванні хворих літнього віку з вираженими ознаками остеопорозу та можливою супутньою патологією.

Тому пошуки шляхів покращення результатів лікування цієї категорії хворих залишаються вкрай важливими.

Основний принцип лікування хворих із переломами проксимального відділу стегнової кістки полягає в ранній хірургічній тактиці, спрямованій на стабільну фіксацію уламків та ранню активізацію хворих.

Тільки ранні строки хірургічного лікування дають можливість говорити про результат, сприятливий для одужання. У людей літнього віку тривалий передопераційний ліжковий режим ­сприяє виникненню ускладнень та загостренню супутньої патології. Тому хірургічне лікування слід виконати ургентно.

Первинна стабілізація уламків сучасними конструкціями тільки частково вирішує проблему та залишає цілу низку питань, що стосуються оптимальних термінів консолідації уламків при органозберігаючих остеосинтезах, тривалості функціонування штучних суглобів та запобігання вторинних зміщень уламків, дестабілізації конст­рукцій.

На нашу думку, функціонування конструкцій не завжди залежить від коректного технічного виконання імплантації. Поступова дестабілізація може виникнути на тлі порушення стану прилег­лої кісткової тканини.

Тому вкрай необхідним є попереднє вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканин у хворих із переломами проксимальної частини стегнової кістки окрім встановлення причин виникнення перелому, анамнестичної, клінічної та рентгенологічної диференціації. Доречно усім хворим виконати рентгенденситометричне дослідження або в передопераційному, або в ранньому післяопераційному періоді з метою визначення вихідного рівня стану кісткової тканини та виявлення ознак остеопорозу або остеопенії. Значення цих показників слід враховувати при призначеннях медикаментозної остеотропної післяопераційної терапії

В ортопедичному відділенні Івано-Франківської обласної лікарні протягом 2010–1012 років при проведенні остеосинтезу сучасними конструкціями та імплантації ендопротезів кульшового суглоба інтраопераційно (за інформованою згодою хворого) виконується трепанбіопсія кісткової тканини. Біоптат піддається аналізу гістоморфологічним методом, що вважається найбільш вірогідним. Метод дозволяє кількісно оцінити всі компоненти кісткової тканини шляхом морфометрії.

Нами запропонована схема взяття матеріалу для дослідження кісткових ділянок, які, на нашу думку, змінюють структуру залежно від ступеня остеопорозу за рентгенологічною класифікацією Singh, 1970.

Відомо, що індекс Singh належить до напівкількісних методів оцінки зниження мінеральної щільності кісткової тканини та базується на візуальному аналізі трабекулярного малюнка проксимального відділу стегнової кістки (витончення, розрив контурів або повне розсмоктування трабекул, зменшення кількості трабекул на одиницю площі кістки).

Класифікація Singh налічує 6 ступенів змін проксимального відділу стегнової кістки. Норма — 6, 5 та 4-й ступінь. Зміни 3, 2 и 1-го ступенів є ознаками остеопорозу.

Для 3-го ступеня властива відсутність трабекул у центральній частині проксимального відділу стегнової кістки, витончення та зменшення чисельності трабекул в основі великого вертлюга.

Зміни 2-го ступеня більше торкаються верхнього відділу шийки стегнової кістки.

При остеопорозі 1-го ступеня на рентгенограмі наявні поодинокі риски трабекул в основі головки стегнової кістки.

Особливості методики:

— взяття біоптату виконують за схемою відповідно до ступеня остеопорозу та зникнення трабекулярного малюнка (за Singh);

— біоптат із головки стегнової кістки вилучається тільки у випадках видалення головки при ендопротезуванні;

— контрольний біоптат вилучається з крила клубової кістки для порівняння;

— обов’язкове визначення морфокортикального індексу (за Barnett-Nordin, 1960; Плиев, 2009).

Висновки:

1. Лікування хворих літнього віку з переломами проксимальної частини стегнової кістки передбачає активну хірургічну тактику з використанням сучасних методів остеосинтезу, ендопротезів, що дозволяють надійно фіксувати та утримувати кісткові уламки, швидко активізувати хворих та запобігти тяжким післятравматичним ускладненням.

2. Вважаємо, що гістоморфологічні ознаки порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини та порівняння їх із результатами рентгенівського, рентгенденситометричного, біо­хімічного та інших методів дозволить виявити несприятливі прогностичні критерії стабільного функціонування імплантату/фіксатора. Виявлені порушення потребують активного комплексного локального та загального впливу на процес ремоделювання кісткової тканини для запобігання процесам дестабілізації.