Международный эндокринологический журнал 3 (51) 2013

Вступ

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Міжнародна діабетична федерація (МДФ) визначили цукровий діабет (ЦД) як епідемічне хронічне захворювання неінфекційної етіології. Захворюваність на ЦД має характер пандемії, охоплюючи більшість економічно розвинених країн. За даними МДФ, число хворих на ЦД серед дорослого населення у світі у 2011 році становило 366 міль-йонів, а до 2030 р. досягне 552 мільйонів [5].

Розвиток мікросудинних ускладнень ЦД, зокрема діабетичної ретинопатії (ДР), не лише впливає на якість життя, але й істотно знижує середню тривалість життя хворих. Виявлення цих ускладнень на ранніх стадіях належить до важливих завдань як з позицій їх профілактики, так і більш сприятливого прогнозу [2].

За даними різних авторів, поширеність ДР у хворих на ЦД становить від 30 до 60 %, з них 3–10 % припадає на проліферативну стадію ДР. У пацієнтів з ЦД 1-го типу через 5–7 років від початку захворювання клінічні симптоми ДР наявні у 15–20 % випадків, а через 30 років — практично у всіх хворих [3]. При ЦД 2-го типу у зв’язку з пізньою діагностикою ознаки ДР спостерігаються вже при виявленні ЦД у 15–30 % випадків, а через 30 років — у 90 % хворих [4].

Отже, рання інвалідизація й висока смертність хворих на ЦД, пов’язана з його ускладненнями, зумовлює необхідність розв’язання проблем первинної та вторинної профілактики. У зв’язку з цим питання активного виявлення та своєчасного лікування ускладнень ЦД на ранніх стадіях залишаються актуальними.

Мета дослідження: вивчити динаміку поширеності ДР у дорослих хворих на ЦД, враховуючи тип і тривалість захворювання, стать і вік хворих, місце їх проживання (місто, село), ступінь компенсації вуглеводного обміну, а також оцінити абсолютний і відносний ризик розвитку ДР.

Матеріали і методи

У 13 сільських районах і п’яти містах обласного підпорядкування Закарпатської області у 2009 році нами була обстежена випадкова вибірка хворих на ЦД 1-го і 2-го типів віком понад 18 років. Загальне число обстежених хворих, включених у проспективне дослідження, становило 2103 особи (ЦД 1-го типу — 861, ЦД 2-го типу — 1242). Вибірка хворих для проведення скринінгу формувалася на підставі даних обліку хворих на ЦД у зазначених районах і містах з використанням таблиць випадкових чисел, шляхом їх накладення на списки хворих у комп’ютерній програмі Microsoft Office Excel 2003.

Обстеження хворих включало: антропометричні дані (ріст, маса тіла), визначення артеріального тиску (АТ), глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, загальний холестерин (ЗХС), тригліцериди); визначення мікроальбумінурії (МАУ), реєстрацію електрокардіографії (ЕКГ) у спокої; консультацію офтальмолога.

На другому етапі дослідження (2012 рік) здійснювалося повторне обстеження (рескринінг) випадкової вибірки хворих на ЦД 1-го і 2-го типів у кількості 1947 хворих.

Статистичний аналіз отриманих даних виконували із застосуванням пакета прикладних програм Statistica 6,0, фірми StatSoft Inc. (США). Для оцінки поширеності ДР групи спостережень формувалися за типом ЦД (перша група — ЦД 1-го типу, друга група — ЦД 2-го типу). Дані стосовно поширеності (відносні частоти) ДР наведені у відсотках. Співвідношення відносних частот (абсолютних ризиків — AR) — відносний ризик (RR) розраховували за формулою: RR = (А/(А+В))/(С/(С+D)).

Перед проведенням статистичного аналізу виконували оцінку нормальності розподілу ознак з використанням W-критерію Шапіро — Уїлка. Як критерій нормальності використовували рівень статистичної значущості р > 0,05. При проведенні цього тесту досліджувані кількісні ознаки в усіх групах мали розподіл відмінний від нормального. У зв’язку з цим порівняння груп проводили з використанням непараметричних методів. При порівнянні двох незалежних груп за кількісною ознакою застосовували U-критерій Манна — Уїтні. Відмінності оцінюваних показників вважалися статистично значущими при р < 0,05.

Отримані дані наведені у вигляді медіани (Ме) та інтерквартильного інтервалу між 25-м і 75-м процентилями (Ме [25 %; 75 %]). Порівняння незалежних груп за якісною ознакою проводили шляхом аналізу з використанням критерію χ² (хі-квадрат).

Результати дослідження та їх обговорення

При обстеженні 2103 хворих на ЦД діагностовано ДР у 1146, що становить 54,5 %. Частота ДР вірогідно вища серед хворих на ЦД 1-го типу — 63,1 % (543/861) порівняно з хворими на ЦД 2-го типу — 48,6 % (603/1242), χ² = 257,8, р < 0,05. Ці дані вірогідно перевищують зареєстровану частоту ДР у Закарпатській області [1]. Істотні відмінності у фактичній і зареєстрованій поширеності ДР зумовлені насамперед тим, що хворі, особливо на ЦД 2-го типу, своєчасно не проходили офтальмологічне обстеження.

Не встановлено вірогідного зв’язку міжрегіональних відмінностей показників поширеності ДР з тривалістю ЦД, віком хворих, рівнем компенсації вуглеводного обміну.

Пацієнти з ДР порівняно з особами без ДР (табл. 1) були старшими за віком, мали більшу тривалість ЦД, вищий рівень систолічного артеріального тиску (САТ), показник HbA1c, ЗХС, тригліцеридів. Статистично значущих відмінностей в рівні діастолічного артеріального тиску (ДАТ) в обстежених групах отримано не було. Частота діабетичної нефропатії (ДН) була статистично вірогідно вищою серед хворих на ДР.

Поширеність усіх стадій ДР була вірогідно вищою при ЦД 1-го типу, ніж при ЦД 2-го типу (р < 0,001). Найбільша різниця в показниках спостерігалася при проліферативній ДР, значення яких при ЦД 1-го типу 11,4 % (98/861) майже у п’ять разів перевищували аналогічний показник при ЦД 2-го типу — 2,3 % (28/1242), х² = 192,6, р < 0,001. Основна частка хворих на ДР мала непроліферативну стадію цього ускладнення: 51,7 % (445/861) при ЦД 1-го типу і 46,3 % (575/1242) при ЦД 2-го типу, χ² = 46,2, р < 0,001.

Виявлені відмінності в поширеності ДР залежно від статі хворих. Так, при ЦД 1-го типу її показник був вірогідно вищим у жінок 58,9 % (92/156) порівняно з чоловіками — 51,9 % (201/387), х² = 11,7, р < 0,05. Відповідні дані при ЦД 2-го типу серед жінок становили 36,1 % (256/710), серед чоловіків — 31,9 % (170/532), х² = 2,3, р < 0,05. Розглядаючи структуру ДР з урахуванням відмінностей за статтю, можна стверджувати, що при ЦД 1-го типу поширеність непроліферативної ДР (р = 0,001) і проліферативної ДР (р < 0,05) статистично вірогідно вища у жінок, ніж у чоловіків.

Максимальні значення поширеності ДР відзначалися у віковій групі 50–59 років — 71,2 % при ЦД 1-го типу і в групі 60–69 років — 59,7 % при ЦД 2-го типу. При цьому хворі на ЦД 1-го типу у вікових групах 30–39 і 40–49 років мали більш високий показник поширеності проліферативної ДР: 11,7 % і 13,1 % відповідно порівняно з іншими віковими групами.

Висока поширеність непроліферативної ДР при ЦД 2-го типу встановлена у віковій групі 60–69 років — 27,2 %, тоді як показник проліферативної ДР у всіх вікових групах перебував у межах від 2,4 до 2,9 %. Статистично значущі відмінності у показниках поширеності ДР були між віковими групами: 18–29 років — 41,5 % і 50–59 років — 67,9 % при ЦД 1-го типу; 18–29 років — 23,9 % і 60–69 років — 36,9 % при ЦД 2-го типу.

Поширеність ДР зростала зі збільшенням тривалості ЦД, досягаючи максимального значення (89,1 %) за наявності ЦД 1-го типу понад 20 років і 67,4 % за наявності ЦД 2-го типу протягом 15–20 років. Значне збільшення поширеності ДР спостерігалося вже після перших п’яти років тривалості ЦД. Так, при ЦД 1-го типу її показник майже у шість разів був вищим у групі хворих з тривалістю захворювання 5–9 років — 31,2 % у порівнянні з групою хворих з тривалістю ЦД до п’яти років — 5,6 %. 11,9 % хворих на ЦД 2-го типу з тривалістю до п’яти років вже мали ДР, а при тривалості ЦД 5–9 років це значення становило 25,1 %. При ЦД 1-го типу істотне збільшення поширеності непроліферативної ДР спостерігалося після п’яти років тривалості ЦД, препроліферативної і проліферативної стадій ДР — після дев’яти років. При ЦД 2-го типу зазначені зміни не досягали статистичної вірогідності.

На момент проведення дослідження ДР була встановлена у 21,7 % (187/861) від загального числа хворих на ЦД 1-го типу і 9,2 % (114/1242) — ЦД 2-го типу. Частка нових випадків ДР, виявлених при скринінгу, становила 41,3 % (356/861) при ЦД 1-го типу і 39,4 % (489/1242) — при ЦД 2-го типу, що відповідало 65,6 % (356/543) і 81,1 % (489/603) від загального числа пацієнтів з ДР відповідно.

Хворі з уперше встановленою ДР порівняно з пацієнтами, яким це ускладнення було діагностоване раніше, були вірогідно молодшими за віком: 36 років [26; 47] і 42 роки [31; 52] відповідно при ЦД 1-го типу з меншою тривалістю діабету; 11 років [8; 17] і 19 років [14; 26] відповідно при ЦД 1-го типу; 11 років [6; 16] і 15 років [11; 19] відповідно при ЦД 2-го типу.

Поширеність ДН була статистично вірогідно вищою серед хворих на ДР порівняно з хворими без ДР. Так, при ЦД 1-го типу зареєстровано ДН на стадії МАУ у 30,4 % (165/543) хворих з ДР і 20,8 % (66/318) без ДР (х² = 26,1, р < 0,05), на стадії протеїнурії — 21,2 % (115/543) і 4,4 % (14/318) відповідно (х² = 249,5, р < 0,001). При ЦД 2-го типу ДН на стадії МАУ встановлена у 47,3 % (285/603) хворих на ДР і 32,6 % (208/639) хворих без ДР (х² = 22,8, р < 0,001), на стадії протеїнурії — у 15,1 % (91/603) і 5,0 % (32/639) відповідно (х² = 285,1, р < 0,0001).

Поширеність макросудинних ускладнень у групі хворих на ДР була вірогідно вищою здебільшого при ЦД 1-го типу порівняно із групою хворих без ДР (табл. 2). Наявність ДР у хворих на ЦД 1-го типу визначає високий ризик (ВР) розвитку синдрому діабетичної стопи (ВР = 7,69 [95% ДІ 4,65; 12,78]), діабетичної дистальної полінейропатії (ВР = 2,36 [95% ДІ 2,08; 2,47]), діабетичної катаракти (ВР = 3,18 [95% ДІ 2,69; 3,62]), інфаркту міокарда (ВР = 2,09 [95% ДІ 1,17; 3,53]. Поширеність АГ серед хворих на ДР була статистично вірогідно вищою, ніж у групі хворих без ДР, і досягала 59,7 % при ЦД 1-го типу і 81,1 % при ЦД 2-го типу. У той же час із числа хворих на ДР і АГ антигіпертензивну терапію отримували тільки 69,2 % при ЦД 1-го типу і 76,3 % — при ЦД 2-го типу. Лише 8,1 % хворих на ЦД 1-го типу і 9,4 % з ЦД 2-го типу з ДР була проведена лазерна фотокоагуляція сітківки, тоді як за даними скринінгу її проведення потребували 11,8 % хворих на ЦД 1-го типу і 28,9 % — з ЦД 2-го типу.

Статистично значущих відмінностей у поширеності мікросудинних ускладнень серед хворих, які проживають у містах і сільських районах, отримано не було. Однак при ЦД 1-го типу поширеність ДР була вищою серед хворих, що живуть у містах порівняно з пацієнтами із сільських райо-нів. У той же час хворі на ЦД 1-го типу із сільських районів мали вищу поширеність АГ у порівнянні з міськими жителями. При ЦД 2-го типу показники поширеності ДР у хворих залежно від місця проживання не відрізнялися, а поширеність АГ була вищою серед міських хворих. Частота застосування антигіпертензивних препаратів як при ЦД 1-го типу, так і при ЦД 2-го типу була вищою серед міських мешканців у порівнянні із сільськими районами.

Статистично значущі відмінності встановлені для середніх значень рівня HbA1c. Так, хворі з міст мали нижчий рівень HbA1c порівняно з пацієнтами із сільських районів: при ЦД 1-го типу — 8,6 [7,2; 10,3] і 9,1 [7,8; 10,8] відповідно; при ЦД 2-го типу — 8,3 [6,8; 9,5] і 8,7 [7,3; 10,4]. Порівнювані групи не відрізнялися за статтю і віком, однак міські жителі мали вірогідно більшу тривалість ЦД. Цей факт впливав на формування більш високого рівня поширеності ДР серед хворих на ЦД. При цьому не можна виключити вплив інших чинників ризику (генетичних, способу життя, соціально-економічного статусу пацієнтів), що в поєднанні з основними факторами могли сприяти розвитку мікросудинних ускладнень.

У стані хронічної декомпенсації вуглеводного обміну перебували 9,2 % (79/861) хворих на ЦД 1-го типу і 6,7 % (83/1242) — на ЦД 2-го типу. Поширеність ДР практично лінійно зростала зі збільшенням рівня HbA1c як у чоловіків, так і в жінок. Так, поширеність ДР при ЦД 1-го типу збільшувалася від 28,2 % у чоловіків і 39,2 % у жінок у групі хворих з рівнем HbA1c < 7,5 % до 54,2 % у чоловіків і 62,5 % у жінок у групі хворих з рівнем HbA1c > 7,5 %. При ЦД 2-го типу також відзначається тенденція до збільшення поширеності ДР від 23,8 % у чоловіків і 14,2 % у жінок до 38,1 у чоловіків і 47,3 % у жінок.

За даними проведеного опитування 375 обстежених хворих встановлено, що 27,2 % (102/375) не проходили навчання в школах ЦД, 30,4 % (114/375) і 69,6 % (261/375) хворим ніколи протягом захворювання не проводилося визначення рівня HbA1c і МАУ. Один раз на 3–6 місяців кабінет офтальмолога відвідували 28,3 % (106/375) хворих, один раз на рік — 58,7 % (220/375).

Високу поширеність уперше виявлених при проведенні скринінгу мікросудинних ускладнень, незадовільну компенсацію вуглеводного обміну у значної частини дорослих хворих на ЦД частково пояснюють дані опитування, які вказують на недостатню обізнаність пацієнтів відносно свого захворювання і його наслідків. Разом із цим в окремих районах немає достатньої лабораторної бази для якісного визначення основного показника моніторингу компенсації вуглеводного обміну (HbA1c) і раннього маркера ураження нирок при ЦД (МАУ).

При вивченні ризику розвитку ДР у дорослих хворих на ЦД статистично значуща позитивна кореляція ДР отримана з тривалістю діабету (ЦД 1-го типу: r = 0,64, 95% ДІ [0,62; 0,69], р < 0,001; ЦД 2-го типу: r = 0,45, 95% ДІ [0,41; 0,46], р < 0,0001); віком хворих на ЦД 1-го типу (r = 0,18, 95% ДІ [0,15; 0,21], р < 0,0001), рівнями САТ (ЦД 1-го типу: r = 0,26, 95% ДІ [0,23; 0,31], р < 0,0001; ЦД 2-го типу: r = 0,14, 95% ДІ [0,08; 0,19], р < 0,0001) і ДАТ (ЦД 1-го типу: r = 0,24, 95% ДІ [0,21; 0,27], р < 0,0001); МАУ (ЦД 1-го типу: r = 0,38, 95% ДІ [0,35; 0,41], р < 0,0001; ЦД 2-го типу: r = 0,24, 95% ДІ [0,21; 0,27], р < 0,0001) і HbA1c (ЦД 1-го типу: r = 0,16, 95% ДІ [0,11; 0,19], р < 0,0001; ЦД 2-го типу: r = 0,32, 95% ДІ [0,26; 0,34], р < 0,0001). Статистично значуща позитивна асоціація ступеня вираженості ДР встановлена з тяжкістю ДН (ЦД 1-го типу: r = 0,48, 95% ДІ [0,44; 0,51], р < 0,0001; ЦД 2-го типу: r = 0,28, 95% ДІ [0,25; 0,31], р < 0,0001).

Найбільший абсолютний (АР) і відносний ризик розвитку ДР був пов’язаний із тривалістю ЦД понад 5 років, рівнем HbA1c понад 7,5 %, наявністю ДН і АГ (критерій х², р < 0,001) (табл. 3). Звертає на себе увагу той факт, що ВР розвитку ДР у хворих на ЦД 1-го типу статистично вірогідно вищий у жінок, ніж у чоловіків (ВР = 0,88, 95% ДІ [0,82; 0,98] і в групі хворих віком понад 30 років (ВР = 1,32, 95% ДІ [1,26; 1,38].

При вивченні динаміки поширеності ДР і основних показників вуглеводного обміну у дорослих хворих на ЦД 1-го і 2-го типів за даними проспективного дослідження нами встановлена тенденція до зниження частоти ДР. Так, поширеність ДР при ЦД знизилася на 11,4 %: від 54,5 % (1146/2103) до 43,1 % (839/1947), χІ = 34,9, р < 0,001.

За період від першого обстеження зменшилася частка хворих із рівнем HbA1c понад 7,5 % при ЦД 1-го типу на 10,2 %, при ЦД 2-го типу — на 6,9 %. Середній рівень HbA1c став нижчий на 0,7 % при ЦД 1-го типу і на 0,5 % при ЦД 2-го типу. Також спостерігалося зниження частки хворих із рівнем ЗХС понад 5,2 ммоль/л: при ЦД 1-го типу з 36,7 до 26,2 %, при ЦД 2-го типу — від 47,4 до 41,8 %.

При проведенні повторного скринінгу нами була встановлена позитивна динаміка в плані зниження поширеності АГ і збільшення частки хворих, які отримують антигіпертензивні препарати, застосування гіполіпідемічної терапії при ЦД 1-го типу збільшилася на 2,9 %.

Отже, незважаючи на підвищення ефективності лікувально-діагностичної допомоги хворим, залишається низка проблем у своєчасній і якісній діагностиці мікросудинних ускладнень та застосування профілактичних заходів, спрямованих на запобігання їх прогресуванню.

Висновки

1. Частота діабетичної ретинопатії у хворих на цукровий діабет в Закарпатській області становить 54,5 %. При цьому частота діабетичної ретинопатії вища серед хворих на ЦД 1-го типу — 63,1 % порівняно з хворими на ЦД 2-го типу — 48,6 %.

2. Поширеність усіх стадій діабетичної ретинопатії вірогідно вища при ЦД 1-го типу, ніж при ЦД 2-го типу. Поширеність діабетичної ретинопатії зростає зі збільшенням тривалості ЦД, досягаючи максимального значення (89,1 %) за наявності ЦД 1-го типу понад 20 років і 67,4 % за наявності ЦД 2-го типу протягом 15–20 років.

3. При вивченні ризику розвитку ДР у дорослих хворих на ЦД статистично значуща позитивна кореляція ДР отримана з тривалістю діабету, віком хворих, рівнями HbA1c, САТ і ДАТ, наявністю МАУ. Статистично значуща позитивна асоціація ступеня вираженості ДР встановлена з тяжкістю діабетичної нефропатії.

Перспективи подальших досліджень. У подальшому планується дослідження ризику загальної і серцево-судинної смертності, а також ризику виникнення інфаркту міокарда та гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет залежно від вибору цукро-знижувальної терапії.