Международный эндокринологический журнал 3 (51) 2013

Сегодня врач-эндокринолог слышит много доводов как за назначение инсулинотерапии, так и против него. Это происходит по причине малосимптомного течения сахарного диабета (СД) 2-го типа, вследствие чего пациенты не ощущают и не понимают необходимости своевременного назначения инсулинотерапии вместо привычных пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). Немалую роль играют и психологические барьеры к назначению инсулина. Чаще всего СД 2-го типа диагностируют у пациентов пожилого возраста, которым трудно контролировать результаты лечения в домашних условиях, изменять дозы инсулина и набирать инсулин в такие «неудобные» инсулиновые шприцы. Опасения вызывают и гипогликемии, которые возникают вследствие неправильного подбора схем инсулинотерапии, нарушения режима питания, изменения образа жизни.

Но в последние годы показания к проведению инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS), ежегодно 5–10 % больных с впервые диагностированным СД 2-го типа требуется инсулинотерапия, а спустя 10–12 лет 80 % пациентов нуждается в лечении инсулином. Это связано со снижением секреции инсулина в-клетками приблизительно на 4 % в год [1, 2]. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохраненной, что определяет подбор сахароснижающей терапии на каждом этапе заболевания.

Монотерапия ПССП эффективна в среднем в первые 5–6 лет, в дальнейшем необходима комбинированная терапия. Но если к моменту постановки диагноза у пациента уже имеется прогрессирующее снижение секреторной функции в-клеток, применение ПССП малоэффективно. Так, у 40 % больных СД 2-го типа на момент установления диагноза определялось выраженное снижение секреторной активности в-клеток, по данным UKPDS [1, 2].

Клиническая практика лечения СД 2-го типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета. Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии. Инсулинотерапию необходимо подбирать с учетом физиологического суточного профиля инсулинемии, а именно базальной и прандиальной секреции инсулина. Базальная секреция инсулина обеспечивает:

— торможение глюконеогенеза в печени с последующим уменьшением выделения глюкозы в кровоток натощак;

— стимуляцию образования эндотелием оксида азота (NO), который является сосудорасширяющим и противовоспалительным фактором;

— восстановление NO-зависимой релаксации сосудов и кровотока, ингибированных повышенным уровнем неэстерифицированных жирных кислот в кровоток;

— максимальное повышение инсулинзависимого поглощения глюкозы корой головного мозга;

— противовоспалительный эффект.

Постпрандиальная гипергликемия приводит:

— к активации свертывающей системы крови;

— активации функции тромбоцитов;

— повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

— изменениям липидного профиля атерогенного характера;

— увеличению образования протеинкиназы С;

— выработке сосудосуживающих факторов;

— снижению биологической активности оксида азота.

Таким образом, основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2-го типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [3]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции в-клеток, что было подтверждено в многоцентровом рандомизированном в параллельных группах исследовании, проведенном в Китае. В исследование было включено 436 пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа, ранее не получавших сахароснижающую терапию, которые были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, находящиеся на терапии с помощью инсулиновых дозаторов, во вторую — на интенсивной инсулинотерапии, в третью — получавшие ПССП. В этом исследовании было показано, что именно пациенты, находящиеся на инсулинотерапии, в среднем за 4,0 дня достигали целевых значений гликемии в сравнении с группой получавших ПССП (9,3 дня). Через 2 недели после достижения стабильной нормогликемии лечение было остановлено. Частота ремиссии через один год была выше в группе инсулинотерапии (51,1 % — на инсулиновых дозаторах и 44,9 % — на интенсивной инсулинотерапии), в то время как в группе получавших ПССП частота ремиссии составила 26,7 %. Функциональное состояние в-клеток и острый инсулиновый ответ статистически значительно улучшились в группе интенсивной инсулинотерапии при наблюдении через 1 год, в то время как у принимавших ПССП произошло статистически значимое ухудшение ответа [4]. Это исследование показало, насколько важно вовремя начинать инсулинотерапию.

Исходя из вышесказанного, основной целью инсулинотерапии является нормализация углеводного обмена, которую условно можно разделить на два варианта.

Оптимальный вариант — нормализовать уровень глюкозы в крови натощак и не допускать его избыточного повышения после приема пищи, исключить гипергликемию, глюкозурию и гипогликемию.

Удовлетворительный вариант:

— добиться ликвидации симптомов СД, избыточной гипергликемии, резко выраженной и часто возникающей гипогликемии, а также кетоза;

— нормализовать жировой (липидный) и белковый обмен;

— обеспечить возможность полноценного питания при поддержании нормальной массы тела;

— предупредить развитие сосудистых, почечных и других хронических осложнений СД или свести их к минимуму;

— повысить качество жизни больных, включая возможность вести образ жизни, максимально приближенный к нормальному и свободному.

Однако своевременное назначение инсулинотерапии не является гарантией компенсации СД. Причиной этому служит нарушение техники инсулинотерапии.

Один из факторов, влияющих на вариабельность абсорбции инсулина НПХ, — это гомогенность кристаллической суспензии, для обеспечения которой шприц-ручку с находящимся в нем картриджем или флакон необходимо равномерно перевернуть 20 раз. Только 9,0 % пациентов выполняют данную процедуру с достаточной тщательностью. Большая часть пациентов переворачивают картридж не более 3–6 раз, что является нарушением техники введения инсулина и приводит к колебаниям гликемии.

В Германии группой исследователей проведено испытание, целью которого было определить наиболее эффективную процедуру перемешивания суспензии инсулина [5]. Были взяты инсулины НПХ разных производителей (Sanofi-Aventis, Lilly, Novo Nordisk, Berlin-Chemie, B. Braun).

В течение 5 дней утром и вечером в инсулиновый шприц набирали дозу инсулина 28 ЕД после 3, 6, 10 и 20 раз предварительного перемешивания картриджа.

Как видно из рис. 1, только при наборе дозы инсулина Инсуман^® Базал за счет наличия в картридже 3 металлических шариков, независимо от количества перемешивания препарата, концентрация инсулина оставалась одинаковой. В то время как при использовании других видов инсулина разница в концентрации препарата значительно отличалась в зависимости от количества перемешиваний инсулина. Так, отклонение при перемешивании 3, 6, 10 и 20 раз составило соответственно 8,3; 2,1; 2,1 и 0,0 % для Инсуман^® Базал; 33,3; 8,3; 2,1 и 0,0 % для Хумулин N; 56,3; 18,8; 4,2 и 0,0 % для Протафан Пенфилл.

На сегодняшний день для большего удобства и приверженности пациента к инсулинотерапии инсулины Инсуман^® Рапид, Инсуман^® Базал, Инсуман^® Комб 25 выпускаются в одноразовой шприц-ручке СолоСтар. Особенностью этой ручки является возможность набора инсулина с шагом в 1 единицу с максимальным набором 80 ЕД препарата. Использование инсулинов Инсуман в одноразовой шприц-ручке СолоСтар дает возможность легко установить и адаптировать дозу инсулина, а также ввести инсулин с минимальным усилием. Дизайн ручки СолоСтар позволяет легко дифференцировать разные виды инсулина, так как кнопки введения препарата разного цвета, цветокодирование на шприц-ручке и тактильные маркировки на кнопке введения препарата соответствуют разным видам инсулина — Инсуман^® Рапид, Инсуман^® Базал, Инсуман^® Комб 25.

На сегодняшний день Инсуман^® Рапид, Инсуман^® Базал, Инсуман^® Комб 25 — это единственные человеческие инсулины, доступные для украинских пациентов, выпускаемые в одноразовой шприц-ручке ­СолоСтар.

Таким образом, наличие трех металлических шариков в картриджах Инсуман^® Базал и Инсуман^® Комб 25 обеспечивает лучшее перемешивание суспензии инсулина, что, в свою очередь, приводит к уменьшению вариабельности действия, а значит, и к снижению риска развития гипо- и гипергликемии. Использование шприц-ручки СолоСтар также придаст дополнительную уверенность в правильном наборе необходимой дозы инсулина. Результат — уверенность врача в назначении, высокая приверженность пациентов к лечению — компенсация СД.

Мы можем резюмировать, что начало инсулинотерапии у больных с СД 2-го типа сопряжено с преодолением определенных барьеров со стороны как пациента, так и врача. Максимально возможное облегчение самого процесса введения инсулина при обеспечении точности дозирования препарата, естественно, помогает преодолеть психологический барьер и убедить больного начать и продолжать инсулинотерапию. Использование одноразовых шприц-ручек значительно облегчает инициацию инсулинотерапии у таких пациентов. Поскольку в основном в настоящее время больные с СД 2-го типа в нашей стране получают инсулинотерапию с помощью человеческих инсулинов, представляется важным возможность использования в клинической практике одноразовых шприц-ручек, содержащих именно человеческие инсулины. Кроме этого, возможность дозирования и введения больших доз инсулина (до 80 ЕД) важна для больных с СД 2-го типа, у которых имеется инсулинорезистентность и часто требуется введение больших доз инсулина.

Таким образом, внедрение в клиническую практику новых одноразовых шприц-ручек для введения человеческого инсулина позволит облегчить назначение и проведение инсулинотерапии у больных СД 2-го типа.