Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

ГІНЕКОЛОГИ

Український журнал хірургії 2 (21) 2013

Повернутися до номеру

Грижа як ускладнення лапароскопічних операцій

Автори: Тутченко М.І., Васильчук О.В., Піотрович С.М., Мамонов О.В., Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, центр хірургії гриж живота, Київ, Україна

Рубрики: Хірургія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Нами прооперовано 28 пацієнток із троакарними грижами віком від 45 до 68 років. У всіх від 1 до 3 років тому була виконана лапароскопічна холецистектомія. У 26 (92,9 %) з них грижа виникла в ділянці пупка, у 2 (7,1 %) — у бічній ділянці черевної стінки, місці виведення підпечінкового дренажу. У 16 (57,1 %) з них у післяопераційному періоді відмічались гнійно-запальні ускладнення в рані біля пупка. Діастаз прямих м’язів живота І–ІІ ступеня діагностовано у 21 (75 %) хворої. Під час операції у 2 (7,1 %) пацієнток відмічено наявність двох дефектів білої лінії живота в місці встановлення параумбілікального порту. Відсутність у 17 (60,7 %) хворих лігатур апоневрозу в ділянці грижового дефекту свідчила, що дефект білої лінії в місці постановки порту під час першої операції не зашивався.
При оперативному лікуванні 3 (10,7 %) пацієнтам із грижовим дефектом до 2 см та збереженою функцією прямих м’язів живота виконана автопластика за Сапежко. У 25 (89,3 %) хворих за наявності діастазу прямих м’язів та грижового дефекту понад 3 см ми надали перевагу алопластиці з використанням поліпропіленових сітчастих імплантатів. У 19 (76 %) з них виконана герніопластика за способом sublay, у 6 (24 %) — сітка розміщена преперитонеально. Ускладнень у післяопераційному періоді не було, рецидиву грижі протягом 3 років не відмічено.
На нашу думку, у генезі виникнення гриж після лапароскопічної холецистектомії провідну роль відіграють дві групи чинників — загальні й місцеві.
Загальними причинами є:
— зниження функціональних можливостей прямих м’язів з супутнім їх діастазом;
— вікова детермінована дегенерація, слабкість та атрофія апоневротичних структур з утратою еластичності та регенеративних можливостей.
Місцевими чинниками є:
— неадекватне зашивання (або його відсутність) дефекту передньої черевної стінки;
— гнійно-запальні ускладнення операційної рани.

Нами оперированы 28 пациенток с троакарными грыжами возрастом от 45 до 68 лет. У всех от 1 до 3 лет назад была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 26 (92,9 %) из них грыжа возникла в области пупка, у 2 (7,1 %) — в боковой области брюшной стенки, месте вывода подпеченочного дренажа. У 16 (57,1 %) из них в послеоперационном периоде отмечались гнойно-воспалительные осложнения в ране около пупка. Диастаз прямых мышц живота I–II степени диагностирован у 21 (75 %) больной. Во время операции у 2 (7,1 %) пациенток отмечено наличие двух дефектов белой линии живота в месте установки параумбиликального порта. Отсутствие у 17 (60,7 %) больных лигатур апоневроза в области грыжевого дефекта свидетельствовало, что дефект белой линии в месте постановки порта во время первой операции не зашивался.
При оперативном лечении 3 (10,7 %) пациентам с грыжевым дефектом до 2 см и сохраненной функцией прямых мышц живота выполнена аутопластика по Сапежко. У 25 (89,3 %) больных при наличии диастаза прямых мышц и грыжевого дефекта более 3 см мы отдали предпочтение алопластике с применением полипропиленовых сетчатых имплантатов. У 19 (76 %) из них выполнена герниопластика способом sublay, у 6 (24 %) — сетка размещена преперитонеально. Осложнений в послеоперационном периоде не было, рецидива грыжи на протяжении 3 лет не отмечено.
По нашему мнению, в генезисе возникновения грыж после лапароскопической холецистэктомии ведущую роль играют две группы факторов — общие и местные. Общими причинами являются:
— снижение функциональных возможностей прямых мышц с сопутствующим их диастазом;
— возрастная детерминированная дегенерация, слабость и атрофия апоневротических структур с утратой эластичности и регенеративных возможностей.
Местными факторами являются:
— неадекватное ушивание (или его отсутствие) дефекта передней брюшной стенки;
— гнойно-воспалительные осложнения операционной раны.

We have operated troacar hernia in 28 patients, aged 45–68 years old. All these patients previously underwent laparoscopic cholecystectomy, ranging from 1 to 3 years. In 26 patients (92.9 %) the hernia appeared in the periumbilical region, in 2 patients (7.1 %) — in the lateral abdominal wall area, the subhepatic drainage output area. In 16 patients (57.1 %) we observed purulent inflammatory complications in the periumbilical lesion area. The straight abdominal muscles diastasis of the 1st — 2nd degrees was diagnosed in 21 patients (75 %). During the operation, while establishing the periumbilical port, 2 patients (7.1 %) were noticed to have two defects of the abdominal linia alba.The absence of aponeurosis ligatures in 17 patients (60.7 %) evidences that the linia alba defect in the port positioning area wasn’t sutured during the first operation.
In operative intervention autoplasty after Sapezhko was performed in 3 patients (10.7 %) with hernia defects less than 2cm and preserved functioning straight abdominal muscles. In 25 patients (89.3 %) with present straight muscles diastasis and hernia defect larger than 3 cm, we preferred an autoplasty with polypropylene netlike implants. In 19 patients (76 %) hernioplasty by the sublay method was performed, in 6 patients (24 %) the network was performed preperionatally.
There were no complications in the postoperation period as well as recurrences of the hernia throughout 3 next years.
We consider that the hernia genesis after the laparoscopic cholecystectomy is caused by 2 main factor groups: general and local.
The general causes are:
— decreased functional capabilities of the straight muscles with their diastasis;
— age determined degeneration, weakness and atrophy of the aponeurosis structures with elasticity and regeneration loss.
The local causes are:
— inadequate suturing (or no suturing at all) of the anterior abdominal wall defect;
— purulent-inflammatory complication of the operation injury.


Ключові слова

троакарна грижа, причини, профілактика.

троакарная грыжа, причины, профилактика.

troacar hernia, causes, prevention.

Вступ

Сучасна хірургія характеризується широким впровадженням малоінвазивних технологій у лікування патології внутрішніх органів черевної порожнини. Лапароскопічна холецистектомія визнана золотим стандартом при лікуванні калькульозного холециститу, відеолапароскопічні операції все ширше використовуються не тільки в плановій хірургії, але і при невідкладних станах.

Вважається, що основними перевагами лапароскопічних операцій є їх мала травматичність, відсутність парезу кишечника, дихальної недостатності, невеликі за розмірами розрізи для постановки портів, що значно зменшує небезпеку виникнення як гнійних ускладнень із боку операційної рани, так і вірогідність утворення післяопераційних вентральних гриж.

Однак грижі виникають і після лапароскопічних операцій, у місцях встановлення троакарних портів. У багатьох країнах їх називають «троакарні грижі». Проблема троакарних гриж актуальна і недостатньо вивчена в лапароскопічній хірургії [1]. Більшість авторів вважають дану патологію рідкісною, що становить 0,3–1,1 % від загальної кількості післяопераційних вентральних гриж. За даними літератури частота виникнення троакарних післяопераційних гриж біля пупка (після виконання лапароскопічної холецистектомії) становить 0,9 %, в інших ділянках — 0,1 % [1, 2]. R. Helfrich повідомляє про залежність частоти виникнення грижі від діаметра троакарного отвору на передній черевній стінці — 0,23 % при 10 мм проти 3,1 % при 12 мм.

З 1983 р. виділяють три основні групи причин утворення післяопераційної грижі:

1) ранні післяопераційні ускладнення, евентерація або глибоке нагноєння рани;

2) атрофічні зміни передньої черевної стінки, збільшення внутрішньочеревного тиску;

3) фактори, які впливають на регенерацію і формування післяопераційного рубця [3].

Згідно з дослідженнями Г.И. Гиреева та співавторів (1992, 1997 рр.), у патогенезі серединних апоневротичних гриж живота основне значення має виникнення структурно-метаболічних порушень апоневрозу з утворенням дефектів у ділянці піхв прямих м’язів і білої лінії живота та стан прямих м’язів. Зниження функціональних можливостей останніх викликає невідповідність між механічним навантаженням на передню черевну стінку та потенціальними можливостями м’язів і призводить до перевантаження останніх із їх подальшою декомпенсацією. Апоневроз білої лінії під дією внутрішньочеревного тиску та тяги бокових м’язів живота розтягується, тобто виникає діастаз з можливістю подальшого утворення грижі білої лінії живота.

Матеріал та методи

Нами прооперовано 28 пацієнтів із троакарними грижами. Всі хворі були жінки віком від 45 до 68 років. У всіх від 1 до 3 років тому була виконана лапароскопічна холецистектомія. У 16 (57,1 %) з них у післяопераційному періоді відмічались гнійно-запальні ускладнення в рані біля пупка. Діастаз прямих м’язів живота І–ІІ ступеня діагностовано у 21 (75 %) хворої. У 26 (92,9 %) пацієнток грижа виникла в ділянці пупка, у 2 (7,1 %) в боковій ділянці черевної стінки, місці виведення підпечінкового дренажу. Згідно з класифікацією J.P. Chevrel, A.M. Rath (SWR-classification, 1999 р.), усі грижі розподілені таким чином — MW1 у 21 (75 %) хворих, MW2 — у 5 (17,9 %), CL1 — у 2 (7,1 %). Відмічено, що особливістю троакарних гриж є невідповідність грижового дефекту розмірам грижового випину.

Результати і обговорення

Під час операції в місці встановлення параумбілікального порту у 2 (7,1 %) пацієнток відмічено наявність двох дефектів білої лінії живота. Відсутність у 17 (60,7 %) хворих лігатур апоневрозу в ділянці грижового дефекту свідчила, що дефект білої лінії в місці постановки порту під час першої операції не зашивався.

У 3 (10,7 %) випадках пацієнтам із невеликим грижовим дефектом (до 2 см) та збереженою функцією прямих м’язів живота виконана автопластика з утворенням дуплікатури апоневрозу за Сапежко. За наявності діастазу прямих м’язів та грижового дефекту понад 3 см, а також у пацієнток із боковими грижами (25 хворих) ми віддали перевагу алопластиці з використанням поліпропіленових сітчастих імплантатів. У 19 (76 %) хворих виконана герніопластика за способом sublay, у 6 (24 %) — сітка розміщена преперитонеально.

Ускладнень у післяопераційному періоді не було, рецидиву гриж протягом 3 років не відмічено.

На нашу думку, у патогенезі виникнення гриж після лапароскопічної холецистектомії провідну роль відіграють дві групи чинників — загальні і місцеві.

Загальними причинами є:

— зниження функціональних можливостей прямих м’язів із супутнім їх діастазом;

— вікова детермінована дегенерація, слабкість та атрофія апоневротичних структур з утратою еластичності та регенеративних можливостей.

Місцевими чинниками є:

— неадекватне ушивання (або його відсутність) дефекту передньої черевної стінки;

— гнійно-запальні ускладнення операційної рани.

Висновки

1. Ділянка навколо пупка є зоною ризику з великою вірогідністю виникнення троакарної грижі у пацієнтів похилого та старечого віку.

2. З метою запобігання утворенню троакарних гриж після лапароскопічних операцій дефект апоневротичних структур у місці постановки портів діаметром 10 мм і більше необхідно ретельно зашити.

3. Жовчний міхур із черевної порожнини доцільно видаляти в контейнері через рану під мечеподібним відростком. За наявності великих конкрементів рану розширювати догори з подальшим пошаровим зашиванням тканин.


Список літератури

  1. Ничитайло М.Е., Беляев В.В., Галочка И.П., Доманский Т.Н. Троакарные грыжи как ослож­нение лапароскопических вмешательств // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11–12. — С. 43-44.
  2. Оскертов В.И., Литвинов О.М., Скрипцина О.В. Основные причины возникновения троакарных гриж после видеолапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 1. — С. 65-66.
  3. Тоскин К.Л. Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина, 1983. — С. 184

Повернутися до номеру