Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

Эндопротезирование плечевого сустава (ПС) активно применяется в лечении его заболеваний и повреждений. При переломах, как правило, используется вариант гемиартропластики ПС. Однако у пациентов с застарелой травмой (несросшимися, неправильно сросшимися переломами, ложными суставами, переломовывихами) проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) результаты протезирования значительно хуже, чем при свежих переломах данной области [1–3, 6]. В отдаленный период после травмы это связано с тяжелыми нарушениями анатомии ПС, обширным рубцеванием окружающих его тканей, несостоятельностью вращательной манжеты плеча, выраженной мышечной дисфункцией [1, 3, 5, 7, 9]. Из осложнений гемиартропластики ПС в отдаленные после операции сроки у части больных отмечают формирование нестабильности гемипротеза [4, 8, 10]. Так, у пациентов с остеоартрозами миграцию головки протеза через 2 года и более после операции выявили I.A. Trail, D. Nuttall [10]. Они сообщили о верхней миграции головки протеза у 28 % оперированных больных и медиальном смещении ее у 16 %. По мнению L. Favard с соавторами [4], гемипротезам ПС независимо от их конструкции в принципе присуща миграция головки в передневерхнем направлении. В доступной литературе авторам не удалось обнаружить какие-либо показатели, объективно характеризующие состояние поврежденной конечности, которые можно было бы использовать для дооперационного протезирования нестабильности однополюсного протеза ПС.

Цель исследования — разработать прогностический критерий возможной нестабильности гемипротеза ПС у пациентов с застарелыми переломами, переломовывихами, ложными суставами ПОПК.

Материалы и методы

Проведено обследование и хирургическое лечение 22 пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК, которым была выполнена гемиартропластика ПС протезом Articula (Mathys LTD Bettlach, Switzerland). Все пациенты до операции были обследованы комплексно с помощью клинических и рентгенологических методов, мультиспиральной компьютерной томо­графии, в ряде случаев выполняли магнитно-резонансную томографию ПС; также всем больным проводили электронейромиографию (ЭНМГ) обеих верхних конечностей с определением функционального состояния конечных ветвей плечевого сплетения. Проведена стимуляционная ЭНМГ периферических нервов: n.suprascapularis, n.axillaris, n.musculocutaneus, n.radialis в точке Эрба. Проанализированы параметры ЭНМГ: концевые латентности, амплитуда и площадь М-ответов. Рассчитано снижение М-ответа в процентах относительно индивидуальной нормы от интактной стороны. ЭНМГ-исследование было выполнено на аппарате «Нейромиан» (фирма «Медиком», Таганрог). Статистическая обработка результатов сделана в программе Excel с использованием критерия Стьюдента.

Пациентов наблюдали и обследовали в динамике в течение 3 лет после операции. Изучение результатов гемиартропластики (n = 22) в отдаленные сроки показало, что у 13 пациентов гемипротезы ПС были стабильными (группа СЭП), а у 9 — нестабильными (группа НЭП). Группы были сопоставимы по возрасту, давности травмы. В группе СЭП средний возраст больных составил 51 год, давность перелома — 3,9 месяца, в группе НЭП — соответственно 56 лет и 4,1 месяца.

Результаты

До операции эндопротезирования (ЭП) плечевого сустава в обеих анализируемых группах пациентов было исследовано состояние периферических нервов плечевого сплетения на поврежденной и интактной конечностях. Концевые латентности во всех случаях находились в границах нормы, поэтому не были взяты в качестве маркера данной патологии. Проанализированы значения амплитуды (мВ) и площади (мВ•с) М-ответов, изученных нервов, результаты обеих групп сравнивали. Данные представлены в табл. 1 и 2.

В обеих группах пациентов до операции ЭП были численно определены нейропатии каждого нерва в процентах как отклонения от М-ответа на интактной конечности, которые были приняты за 100 % (рис. 1).

На рис. 1 показано, что наиболее выраженные и практически одинаковые нейропатии отмечены по n.axillaris в обеих группах: группа СЭП — 43 %, группа НЭП — 46 % от значений на интактной стороне, соответствующих индивидуальной норме. Частота нейропатий n.radialis в точке Эрба в обеих группах также оказалась одинаковой, но была менее выраженной и составила 55 %. При стимуляции n.suprascapularis в обеих группах были отмечены небольшие отклонения от нормы (79 и 85 %), которые относятся к незначительным аксонопатиям. Следовательно, еще до операции у пациентов обеих групп была отмечена значительная нейропатия n.axillaris и умеренная — n.radialis в точке Эрба. Сравнивая результаты ЭНМГ n.musculocutaneus, надо отметить, что в группе НЭП нейропатия оказалась достоверно более выраженной (47 %), чем в группе СЭП (61 %).

Таким образом, анализ дооперационных ЭНМГ-данных показал, что у всех пациентов с застарелыми переломами ПОПК имелись сопутствующие нейропатии изученных нервов, однако выраженность их дисфункции оказалась различной. Так, была установлена наибольшая недостаточность функции кожно-мышечного нерва на стороне повреждения, что позволило рассматривать это как количественный критерий риска возможной нестабильности гемипротеза ПС. Последняя вероятна в случаях, когда показатели значения амплитуды и площади М-ответа n.musculocutaneus на травмированной конечности составляют менее 47 % относительно тех же показателей аналогичного нерва интактной конечности (патент 2446147 РФ).

Приводим клинические наблюдения дооперационного прогнозирования нестабильности гемипротезов ПС у больных с застарелыми переломами ПОПК.

Клинический пример 1. Пациент Е., 53 года, поступил по поводу неправильно срастающегося многооскольчатого перелома ПОПК. Давность травмы — 5 месяцев.

ЭНМГ-исследование больного Е. до операции показало, что функция кожно-мышечного нерва на травмированной стороне составила 76 % от интактной конечности, т.е. нарушение его функции у данного больного составило 24 %, что менее 47 %. Согласно формуле патента у пациента Е. прогнозировали стабильность гемипротеза. Обследование через 1 год подтвердило благоприятный прогноз: клинически и рентгенологически гемипротез ПС у пациента  Е. был стабилен (табл. 3).

Клинический пример 2. Пациентка Н., 57 лет, поступила по поводу застарелого переломовывиха ПОПК. Давность травмы — 6 месяцев.

Согласно данным ЭНМГ до операции функция кожно-мышечного нерва на травмированной стороне у больной Н. была снижена до 39 % от интактной конечности, т.е. нарушение функции этого нерва на поврежденной стороне у нее составило 61 %, что более 47 %. Согласно формуле патента у пациентки Н. прогнозировали вероятную нестабильность гемипротеза ПС. При обследовании через 18 месяцев после операции была установлена передняя миграция головки гемипротеза, т.е. неблагоприятный дооперационный прогноз гемиартропластики ПС у больной Н. подтвердился (табл. 4).

Выводы

1. Предоперационное обследование пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК должно включать ЭНМГ-диагностику состояния периферических нервов плечевого пояса.

2. При выборе способа лечения пациентов с застарелыми переломами и переломовывихами ПОПК следует учитывать разработанный авторами критерий функционального состояния кожно-мышечного нерва на стороне повреждения, который позволяет прогнозировать возможную нестабильность гемипротеза ПС еще на дооперационном этапе. Способ прост в исполнении, неинвазивен, доступен для реализации в профильных центрах и других лечебных учреждениях, занимающихся протезированием крупных суставов.