Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

В настоящее время доказано, что показатель минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является важным, однако не единственным критерием в определении риска переломов и что у некоторых больных переломы могут возникать на фоне остеопении или нормальных показателей МПКТ. Изучение роли различных факторов риска остеопороза и переломов позволило накопить большую доказательную базу и определить роль каждого из них в возникновении вертебральных и невертебральных переломов [1].

В связи с важностью влияния различных факторов в этиологии остеопоротических переломов в течение последнего десятилетия постоянно ведется поиск и разработка инструментов оценки и прогнозирования риска переломов. В 2008 году разработан скрининговый инструмент для оценки риска остеопоротических переломов с учетом и без учета показателей МПКТ — FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) [7, 8, 12].

FRAX — метод (алгоритм) оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других больших остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости) у мужчин и женщин старше 40 лет, разработанный на основании использования показателей возраста, индекса массы тела (ИМТ) и клинических факторов риска переломов с исследованием показателя МПКТ шейки бедренной кости или без него.

Ценность алгоритма FRAX состоит в том, что определение риска переломов возможно по двум методикам: одна предполагает учет показателя МПКТ шейки бедренной кости, который может быть получен только по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии, которая, к сожалению, не всегда доступна в широкой клинической практике; согласно другой методике, рассчитывается риск с использованием показателя ИМТ (что не предполагает использования показателя МПКТ и, соответственно, проведения денситометрии). Использование второй методики позволило значительно расширить возможности лечения остеопороза, поскольку для принятия решения о начале антиостеопоротической терапии на сегодняшний день не обязательно проведение рентгеновской денситометрии.

Алгоритм FRAX предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа уже имеющихся факторов риска остео­пороза, однако комбинация факторов риска в модели FRAX — не простая суммация их влияния, поскольку каждый фактор имеет свое клиническое значение и его включение в схему может в значительной степени влиять на результаты. При наличии возможности измерений МПКТ шейки бедренной кости ее результаты также могут быть использованы для расчета показателей риска. В рекомендациях Международной ассоциации остеопороза (2010, 2013) отмечено, что цель алгоритма FRAX — не подмена значений показателей МПКТ, а необходимость расширения возможностей антиостеопоротической терапии у пациентов с риском остеопороза [6, 11].

В отличие от ранее используемых методик скрининга и оценки риска остеопороза, в частности One-Minute Osteoporosis Test, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет необходимость врачебных интервенций.

В настоящее время данный вопросник свободно доступен в Интернете (http://www.shef.ac.uk/FRAX) на 27 языках для 52 стран и состоит из 12 пунктов. Созданы собственные модели для различных стран, в том числе расположенных в Азии (Китай, Индия, Индонезия, Япония, Филиппины, Сингапур, Южная Корея, Шри-Ланка, Тайвань), Европе (Австрия, Дания, Германия, Ирландия, Мальта, Польша, Россия, Швеция, Великобритания, Бельгия, Финляндия, Греция, Италия, Нидерланды, Португалия, Словакия, Швейцария, Чешская Республика, Франция, Венгрия, Литва, Норвегия, Румыния, Испания, Турция), на Ближнем Востоке и в Африке (Иордания, Ливан, Палестина, Тунис), Северной Америке (Канада, США), Латинской Америке (Аргентина, Чили, Колумбия, Эквадор, Мексика) и Океании (Австралия, Новая Зеландия). Однако в настоящее время нет единых критериев для начала антиостеопоротической терапии на основании результатов FRAX. Так, в американских рекомендациях (2013) [3–5, 9] критерием для начала терапии с учетом данных FRAX являются показатели для всех остеопоротических переломов — 20 и более и для переломов бедренной кости — 3 и более, тогда как в обновленных Европейских рекомендациях (European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2013) по ведению женщин в постменопаузальном периоде предложен дифференцированный подход в зависимости от возраста (рис. 1, табл. 1) [11].

В настоящее время установлено, что существуют региональные особенности формирования и потери костной ткани, а также риска остеопоротических переломов [10]. В наших исследованиях было показано, что среди украинских женщин наиболее высокие темпы старения костной ткани отмечены в Западном регионе, наиболее низкие — в Южном [1, 2]. Модель FRAX также выделила страны с очень высоким (Австрия, Бельгия, Швеция, Швейцария), высоким (Аргентина, Китай (Гонконг, Тайвань), Финляндия, Германия, Италия, Великобритания, США (европеоидная раса)), умеренным (Франция, Япония, Испания, Новая Зеландия, США (монголоидная раса)) и низким (Китай, Ливан, Турция, США (негроидная раса)) риском остеопоротических переломов. К сожалению, в настоящее время использование алгоритма FRAX для украинской популяции и других стран СНГ (кроме России) возможно только с учетом данных других стран, поскольку, несмотря на проводимые в течение последних десятилетий эпидемиологические исследования Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, данных официальной статистики недостаточно для определения показателей FRAX. В настоящее время Международной ассоциацией остеопороза при невозможности использовать собственные данные конкретной страны для вычисления риска переломов рекомендуется использовать данные популяций, наиболее приближенных к изучаемой выборке по географическим, этническим и другим (частота остеопороза и переломов) особенностям.

В Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза с 2009 г. алгоритм FRAX активно используется в оценке риска остеопоротических переломов. Накоплены данные относительно возрастных, половых и других особенностей определяемого риска, оптимизируется алгоритм ведения больных с остеопорозом и малотравматичными переломами [2].

Данные наших предварительных исследований выявили, что те показатели FRAX, которые в американских рекомендациях служат критерием для начала лечения (20 и более — для всех остеопоротических переломов и 3 и более — для переломов бедренной кости), не могут быть использованы для оценки риска переломов и начала антиостеопоротической терапии у украинских женщин, поскольку при использовании различных моделей у украинских женщин в постменопаузальном периоде, требующих лечения, они значительно ниже целевых значений (рис. 2).

В связи с вышеизложенным возникла необходимость разработки новых критериев при использовании модели FRAX для оценки рисков остеопоротических переломов в украинской популяции. С целью создания нормативных данных для алгоритма FRAX нами обследованы 3757 женщин в возрасте 40–89 лет. В исследовании проверены две противоположные гипотезы:

1. Для украинской популяции существует одна наиболее подходящая модель FRAX, подобная какой-либо другой модели популяции, наиболее приближенной к украинской выборке по географическим, этническим и другим (частота остеопороза и переломов) особенностям.

2. Для украинской популяции можно использовать несколько моделей, важным являются лишь целевые точки для начала лечения, установленные в ходе исследования.

В данном исследовании всем пациенткам выполняли рентгеновскую денситометрию с определе­нием показателей МПКТ различных участков скелета (­аппарат Prodigy, General Electric). Также определяли 10-летний риск всех остеопоротических переломов и переломов бедренной кости с использованием алгоритма FRAX (вычисляли показатели FRAX-1-all и FRAX-1-hip — для модели без определения МПКТ и FRAX-2-all и FRAX-2-hip — для модели с определением МПКТ). Для анализа были использованы модели стран с очень высоким, высоким, умеренным и низким риском остеопоротических переломов (Австрия, Швеция, Германия, Венгрия, Чехия, Турция, Россия, США (европ.), Франция, Испания, Польша).

Все женщины были распределены на 2 группы в зависимости от необходимости проведения лечения (требующие и не требующие назначения антиостеопоротических препаратов). При распределении пациентов руководствовались рекомендациями Клинического руководства по остеопорозу (NOF, 2013), согласно которому лечение женщин в постменопаузальном периоде может быть начато при следующих обстоятельствах:

1) наличие остеопороза (Т-критерий –2,5 усл.ед. и ниже в шейке бедренной кости, общем показателе бедренной кости или позвонке после тщательной оценки и исключения вторичных причин) (подгруппа 1);

2) перелом бедренной кости или позвонка (клинический или морфометрический) (подгруппа 2);

3) другие предшествующие переломы и наличие низкой МПКТ по данным двухэнергетической рентгеновской денситометрии (Т-критерий, определяемый в пределах между –1 и –2,5 усл.ед. в шейке бедренной кости, общем показателе бедренной кости или в позвонке) (подгруппа 3).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica-7.0 и SPSS-17. При проверке нормальности распределения показателей, несмотря на большой массив анализируемой выборки, было установлено ненормальное распределение показателей согласно критерию Шапиро — Уилка, в связи с чем анализ данных представлен в виде медианы (Me), моды (M) и межквартильного размаха (25–75%). Сравнение двух независимых групп изучаемых переменных проводили с помощью теста Манна — Уитни, для оценки связи между переменными использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена (R). Диагностическая значимость определялась с помощью ROC-анализа; с помощью рутинных методик определяли чувствительность и специфичность диагностических тестов, которые являются важными характеристиками, определяющими пригодность теста для оценки состояния пациента.

Чувствительность — это доля положительных результатов в группе больных пациентов, а специфичность — доля здоровых пациентов.

Чувствительность = a/(a + c);

Специфичность = d/(b + d),

где а — количество положительных результатов в группе больных; b — количество положительных результатов в группе практически здоровых; с — количество отрицательных результатов в группе больных; d — количество отрицательных результатов в группе практически здоровых.

Нулевая гипотеза отвергалась на уровне значимости p Ј 0,05 для каждого из использованных тестов.

Показатели возраста обследуемых (Ме) составили 60,0 года (25–75% квартиль — 53,0–67,0 года), роста 163,0 см (25–75% квартиль — 158,0–166,0 см), массы тела 72,0 кг (25–75% квартиль — 63,0–82,0 кг), ИМТ — 27,3 кг/м² (25–75% квартиль — 24,2–30,9 кг/м²).

В дальнейшем для создания критериев для начала терапии анализировали показатели FRAX-1-all и FRAX-1-hip, которые рассчитываются без определения МПКТ и являются более значимыми для широкого использования в практическом здравоохранении. Показатели медианы, моды, а также нормальности распределения (критерий Шапиро — Уилка) представлены в табл. 2, 3. Анализ результатов свидетельствует о большом размахе показателей как среди здоровых пациентов, так и среди тех, кто требует проведения антиостеопоротического лечения, независимо от используемой модели, однако незначительное перекрытие нижних и верхних квартилей обследуемых групп может свидетельствовать об удовлетворительных показателях чувствительности и специфичности моделей.

В данном исследовании при анализе корреляционных связей между показателями FRAX-1 и FRAX-2 как для всех остеопоротических переломов, так и для переломов бедренной кости для всех моделей нами были выявлены тесные корреляции для различных подгрупп (требующих/не требующих назначения лечения), что свидетельствует о том, что использованные модели без определения МПКТ являются достаточно информативными и могут эффективно использоваться при принятии решения о назначении лечения (табл. 4).

Однако при анализе показателей различных моделей в подгруппах выявлено, что, к сожалению, показатели FRAX-1-all обладают низкой чувствительностью и специфичностью. Так, установлено, что показатель менее 20 баллов выявлен у 73 % из всех больных, отобранных для лечения согласно критериям NOF, в том числе среди них у 73 % пациентов из 1-й группы, 53 % пациентов 2-й группы и 77 % пациентов 3-й группы. При определении целевого показателя на уровне 10 баллов ложные результаты выявлялись у 35 % пациентов из 1-й группы, у 15 % пациентов 2-й группы и у 36 % пациентов 3-й группы при использовании австрийской модели FRAX.

В последующем нами проанализирована связь между показателями FRAX-1-all и FRAX-1-hip и необходимостью назначения антиостеопоротического лечения (табл. 5). Для обоих показателей при использовании различных моделей были получены достоверные корреляционные связи, что свидетельствует об информативности используемых показателей.

В последующем для оценки диагностической значимости различных моделей FRAX при необходимости принятия решения о назначении антиостеопоротического лечения нами проведен ROC-анализ показателей и построены ROC-кривые как для всей группы, так и для отдельных возрастных подгрупп.

Возрастные особенности ROC-кривых в зависимости от используемой модели FRAX-1-all и FRAX-1-hip представлены на рис. 3 и 4, площади кривых — в табл. 6 и 7.

Показатели чувствительности и специфичности ROC-кривых FRAX-1-all при использовании различных моделей при различных критических значениях, определяющих выбор лечебной тактики, представлены в табл. 8–10.

Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о том, что для оценки рисков остео­поротических переломов у женщин украинской популяции можно использовать различные модели FRAX, важным являются лишь целевые точки для начала лечения, установленные в ходе исследования.

Возрастные особенности показателей FRAX при использовании различных моделей свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода при определении показателей FRAX, используемых для начала антиостеопоротической терапии.

Анализ показателей вариабельности FRAX-all и FRAX-hip, а также чувствительности и специфичности методик позволил нам выделить австрийскую модель как одну из приоритетных для использования ее в оценке рисков остеопоротических переломов у украинских женщин.

Показатели FRAX-all и FRAX-hip (соответственно 11,5 и 2,5 балла) при использовании австрийской модели у женщин в постменопаузальном периоде являются критерием для начала терапии остеопороза. Показатели FRAX-all и FRAX-hip (соответственно 9 и 1,5 балла) при использовании австрийской модели у женщин в постменопаузальном периоде являются критерием для дополнительного обследования пациентов с помощью двухфотонной рентгеновской денситометрии.

Разработанные нами критерии для оценки рисков остеопоротических переломов с использованием алгоритма FRAX могут быть использованы для принятия решения о начале антиостеопоротической терапии, особенно при невозможности проведения рентгеновской денситометрии. Однако следует помнить, что МПКТ является важным показателем состояния костной ткани, необходимым для мониторинга эффективности лечения в последующем.

Таким образом, в результате проведенного исследования оценка информативности различных моделей FRAX позволила разработать новые подходы к назначению антиостеопоротического лечения у украинских женщин, однако ограничением данного исследования является использование моделей, полученных в других популяциях, в связи с чем существует риск системной ошибки, связанной с региональными особенностями остеопороза и его осложнений у жителей Украины. Ввиду этого в настоящее время под руководством Украинской ассоциации остеопороза при поддержке Украинской ассоциации травматологов-ортопедов в нашей стране проводится многоцентровое эпидемиологическое исследование по изучению распространенности остеопоротических переломов, что позволит создать украинскую модель FRAX и выявить ее региональные особенности.

Поскольку разработка подходов к использованию различных моделей FRAX для украинской популяции является чрезвычайно актуальной и впервые обсуждается в печати, авторы статьи надеются на ее активное обсуждение и отзывы читателей.