Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

Боль в спине является распространенным явлением в общей популяции, с которым сталкивается большинство людей в течение жизни. Более того, ее называют пандемией со­временного общества, и результаты эпидемиологических исследований подтверждают эту точку зрения. Так, по данным статистики, периодически повторяющимися болями в спине страдает до 60 % населения развитых стран, а 25 % хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе по этой причине. Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4 % населения. Хроническая боль в спине сопровождается развитием болевого поведения и выраженными эмоциональными нарушениями, основными из которых являются тревога, повышенная фиксация на соматических переживаниях, страх, раздражительность и депрессия, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и становится бременем для их окружения.

Около 80 % пациентов, страдающих хроническими болями в спине, в период обострения нуждаются в продолжительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Однако их применение сопряжено с определенными рисками со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Поэтому при выборе лекарственного препарата следует учитывать не только его терапевтический эффект, но и профиль безопасности.

9 апреля 2013 года в Донецке при поддержке фармацевтической компании MSD состоялась конференция, посвященная вопросам рационального и безопасного лечения болевого синдрома в спине.

С докладом «Современные аспекты безопасности нестероидных противовоспалительных средств» выступил профессор кафедры внутренней медицины № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Яременко Олег Борисович. Он также кратко проинформировал присутствующих о состоявшемся в марте текущего года форуме экспертов по проблеме боли.

Проблема боли в спине является достаточно распространенной. Среди причин обращения к врачам она занимает вторую позицию после острых респираторных заболеваний, а ежегодная заболеваемость среди взрослой части населения 30–60 лет составляет от 15 до 45 %. Хроническая боль в поясничной области — причина 75–85 % случаев нетрудоспособности и наиболее частая причина инвалидности у лиц в возрасте до 45 лет.

Под болью в нижней части спины подразумевается боль, которая локализуется в пояснице, крестцово-подвздошной области и может захватывать ягодицы. Анатомически это зона задней поверхности тела между 12-й парой ребер и ягодичными складками. Нередко она сопровождается ишиалгией — болью, распространяющейся со спины на ягодицу и/или ниж­нюю конечность с одной или с двух сторон.

Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью, этиологическими факторами данной патологии в 80 % случаев являются дегенеративные изменения в позвоночнике и остеохондроз, спондилез, спондилоартроз. В остальных случаях боль в спине может быть вызвана воспалительными неинфекционными процессами (спондилоартриты, сакроилеиты), компрессионными переломами позвонков, повреждением или грыжами межпозвоночных дисков, спондилолистезом, спинальным стенозом или травмами, сопровождающимися кровоизлиянием, переломами, трещинами, а также метаболическими нарушениями в костях (болезнь Педжета, остеопороз), инфекционными поражениями (остеомиелит позвоночника и костей таза, параспинальный абсцесс, туберкулез), опухолевыми процессами (метастазы в позвоночник, миеломная болезнь, лимфомы).

Для дегенеративно-дистрофических процессов характерно острое или постепенное начало заболевания, диффузная локализация процесса, как правило, одностороннее поражение, сопровождающееся неврологической симптоматикой. Боль может быть различной по своей интенсивности, обычно ослабляется в состоянии покоя и в ночное время, усиливается при физической нагрузке, возможна утренняя скованность до 30 минут.

Серонегативные спондилоартриты — это группа заболеваний, характеризующихся хроническим воспалительным поражением крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеитом) и позвоночника, семейной предрасположенностью и отсутствием в крови ревматоидного фактора класса IgM. К ним относятся анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, синдром Рейтера, реактивные артриты, артриты при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, ювенильный хронический артрит и недифференцированная спондилоартропатия. Общими чертами всех серонегативных спондилоарт­ритов являются:

— сакроилеит с сопутствующим спондилоартритом или без него;

— периферический артрит, дактилиты, энтезиты;

— ассоциация с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника;

— ассоциация с псориазом и другими поражениями кожи и слизистых;

— тенденция к воспалению передних отделов глаза;

— иногда аортит и блокада сердца;

— семейная предрасположенность;

— отсутствие ревматоидного фактора;

— ассоциация с HLA-B27.

Для спондилоартритов характерно подострое начало, диффузная локализация, чаще двухстороннее поражение с отсутствием неврологической симптоматики. Боль умеренная, усиливается в покое и ослабляется при физической активности, характерна утренняя скованность более 30 минут и другие системные проявления.

Фибромиалгии, миофасциальный синдром, мышечно-связочное перенапряжение проявляются под­острым началом, диффузной локализацией, генерализованным поражением. Неврологическая симптоматика отсутствует, болевой синдром умеренный, реакция боли на покой и физическую активность вариабельна, продолжительность утренней скованности различна. Системные проявления отсутствуют.

При опухолях, инфекционных поражениях костей или мягких тканей начало заболевания постепенное, характерна очаговая локализация, одностороннее поражение, отсутствие неврологической симптоматики. Боль выраженная, постоянная, как в покое, так и при физической нагрузке. Возможны системные проявления.

Диагностическая ценность неврологической симптоматики велика. Она позволяет исключить грыжу межпозвоночного диска, опухоль или абсцесс спинного мозга, сдавление корешков вследствие компрессионного перелома тела позвонка или спондилолистеза. При двухсторонней иррадиации боли в нижние конечности можно предположить большую грыжу межпозвоночного диска, опухоль, спондилоартрит. При дискогенном поражении нервных корешков и седалищного нерва боль одно- или двухсторонняя, обычно усиливается при кашле, чихании и натуживании (проба Вальсальвы). Если эти болезни исключены и наблюдается односторонняя ишиалгия, то можно предположить раздражение нервных корешков вследствие остеохондроза или спондилеза. При внезапном возникновении чрезвычайно интенсивной боли в поясничном отделе, ее нарастании, длительности более 6–8 недель показано неотложное инструментальное обследование.

При отсутствии неврологической симптоматики целесообразно проведение рентгенографии позвоночника, позволяющей выявить остеохондроз, коксартроз, анкилозирующий спондилоартрит, спондилолистез, опухоли, камни в почках, болезнь Педжета, остеопороз и другие болезни. При рентгенографии, соответствующей норме, необходим дальнейший диагностический поиск, с этой целью дополнительно проводят обследование органов малого таза. С его помощью возможно обнаружение простатита, эндометриоза, опухоли, инфекций тазовых органов, беременности. Если при обследовании органов малого таза не выявлено патологических изменений, то проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также лабораторное обследование. При заболеваниях, сопровождающихся неврологической симптоматикой, инструментальное обследование начинают с КТ или МРТ. Данные исследования являются информативными при аневризме брюшной аорты, грыже/повреждении диска, компрессионных переломах позвонков, опухолях и абсцессах спинного мозга. Если патология не выявлена, то можно предположить наличие у пациента пептической язвы, панкреатита, перенапряжения мышечно-связочного аппарата.

Однако инструментальные методы исследования не всегда являются информативными. Так, рентгенография, КТ и МРТ часто визуализируют сопутствующие изменения (выпячивания дисков, остеофиты, спондилолиз, спондилолистез), не являющиеся истинными причинами болей в спине. Рентгенография и КТ показывают только структурные изменения в позвоночнике, хотя у КТ более высокая разрешающая способность, но существует опасность сильного рентгеновского облучения. МРТ показывает и структурные изменения, и воспаление, при этом большим преимуществом данного метода обследования является отсутствие вредного воздействия облучения. Ультра­звуковое исследование и сцинтиграфия наиболее информативны при заболеваниях воспалительного генеза. Немаловажное значение для диагностики заболеваний, сопровождающихся болью в поясничном отделе, имеют лабораторные исследования. При повышении скорости оседания эритроцитов можно предположить спондилоартриты, ревматическую полимиалгию, злокачественные опухоли, остеомиелит, абсцесс. Повышение активности щелочной фосфатазы характерно для болезни Педжета, остеомаляции, первичного гиперпаратиреоза, метастазов в кости. Патологический пик на электрофореграмме сывороточных белков встречается при миеломной болезни, положительный посев крови — при сепсисе с развитием остеомиелита или абсцесса. Специфическим является определение PSA при раке предстательной железы, HLA-B27 при спондилоартритах. Изменение в анализах мочи характерно для заболеваний почек (камни, опухоль, пиелонефрит), болезни Рейтера, положительная туберкулиновая проба — для туберкулеза костей или спинного мозга.

Следующим важным этапом после диагностики является выбор эффективной и безопасной терапии. Согласно данным рандомизированных клинических исследований для лечения хронической боли в поясничной области эффективность высоко вероятна при применении анальгетиков (парацетамола, трамадола), нестероидных противовоспалительных препаратов и коксибов, а также введении глюкокортикоидов с местным анестетиком в связки и триггерные точки. Применение данной терапии позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить функциональное состояние.

На практике применяется введение пролонгированных форм глюкокортикоидов с местными анестетиками в зону предполагаемого источника боли. Используются местнораздражающие, «отвлекающие» кремы и мази, такие как финалгон, капсикам. Назначаются сосудистые препараты при радикулопатиях, высокие дозы витаминов В₁, В₆, В₁₂, способствующие регенерации нерва цистидин- и уридин-нуклеотиды (нуклео-ЦМФ).

Не доказана эффективность для антидепрессантов — их применение не оказывает существенного влияния на функциональное состояние, хотя у некоторой части больных возможно уменьшение болевого синдрома. Применение миорелаксантов вызывает лекарственную зависимость в течение 1 недели, сонливость и головокружение у 70 % пациентов. Эпидуральное введение глюкокортикоидов вызывает кратковременный эффект и может иметь выраженные побочные действия, такие как головная боль, лихорадка, повреждение твердой мозговой оболочки.

Хорошо зарекомендовали себя в лечении хронической боли в поясничной области на сегодняшний день нестероидные противовоспалительные препараты. Различают следующие группы ­НПВП: неселективные (диклофенак натрия, кетопрофен и др.), селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 ЦОГ-2) (нимесулид, мелоксикам) и специфические ингибиторы ЦОГ-2 (эторикоксиб, целекоксиб). К сожалению, в последнее время для  контроля болевого синдрома врачи достаточно часто прибегают к использованию комбинации из 2 НПВП, что противоречит международным рекомендациям. С другой стороны, данная тенденция отражает потребность в эффективной обезболивающей терапии. Наличие проблемы недостаточного контроля боли также отражают и данные международных исследований. Так, по результатам мультинационального исследования SORT, проводившегося в 6 странах Европы (Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Португалии и Великобритании), было вы­яснено, что более половины (55 %) пациентов не удовлетворены эффективностью назначенного обезболивающего препарата. Таким образом, вопрос о необходимости улучшения терапии боли по-прежнему остается актуальным. И появление новых молекул на рынке всегда вызывает интерес.

Эторикоксиб — один из наиболее изученных ­НПВП. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании проведена оценка эффективности эторикоксиба 90 и 120 мг/сут для лечения анкилозирующего спондилита в течение 52 недель в сравнении с напроксеном и плацебо. Во время начальной плацебо-контролируемой фазы длительностью 6 недель он был эффективнее, чем плацебо. Во 2-й фазе длительностью 46 недель с активным препаратом сравнения (напроксен) эффективность эторикоксиба 90 и 120 мг 1 раз в день была выше, чем у напроксена 1000 мг.

Согласно опубликованному в 2011 г. 35-му выпуску Cochrane Review по результатам анализа, выполненного Cochrane Сollaboration, при оценке эффективности фармакотерапии острого болевого синдрома у взрос­лых пациентов обезболивающий эффект эторикоксиба в дозе 120 мг превосходил таковой целекоксиба 400 мг, ибупрофена 400 мг, диклофенака 100 мг, комбинации кодеина 60 мг с парацетамолом 800/1000 мг, декскетопрофена 20/25 мг, лорноксикама 8 мг. Оценка клинической эффективности препаратов проводилась по принципу NNT-анализа. NNT — это количество пациентов из популяции, отобранной для проведения клинического исследования, которых необходимо пролечить, чтобы получить один более успешный результат, чем тот, который получат все участники исследования, принимавшие терапию сравнения. Иными словами, чем выше показатель NNT, тем меньше клиническая эффективность препарата.

Однако оценка преимуществ того или иного препарата не может основываться только на данных о его эффективности. Необходимо также учитывать безопас­ность применения лекарственного средства, частоту развития побочных эффектов. Благоприятный профиль безопасности и хорошая переносимость эторикоксиба органами ЖКТ была продемонстрирована в многочисленных исследованиях.

Был проведен метаанализ данных серии длительных исследований, законченных к 2003 г., в ходе которых сравнивалась безопасность эторикоксиба и ряда наиболее часто применяющихся НПВП (ибупрофен 2400 мг/сут, диклофенак 150 мг/сут, напроксен 1000 мг/сут). В них принял участие 5441 пациент с остеоартрозом, ревматоидным артритом (РА) и анкилозирующим спондилитом. Перфорации, язвы и кровотечения на фоне лечения эторикоксибом возникали гораздо реже, чем при использовании неселективных НПВП. Общая частота таких осложнений составила 1,24 и 2,48 % соответственно (р < 0,001).

Результаты метаанализа 10 клинических конт­ролируемых исследований, в которых оценивали безопасность лечения для верхних отделов пищеварительного тракта по данным эндоскопического обследования и согласно количеству подтвержденных неблагоприятных событий, показали в числовом выражении убедительные преимущества эторикоксиба по сравнению с неселективными НПВП: по данным комбинированного анализа, количество нежелательных явлений было меньше как минимум на 50 %. Так, у больных с ОА, РА и болью в нижней части спины ОР серьезных событий со стороны пищеварительного тракта (перфорации, язвы, кровотечения) для Аркоксии® по сравнению с НПВП (ибупрофен, напроксен, диклофенак) составил 0,44 (95% ДИ 0,27–0,72; р < 0,001); количество эндоскопически выявляемых язв при лечении эторикоксибом (120 мг/сут) было в 2,1 раза меньшим, чем при лечении одним из наиболее безопасных в плане осложнений со стороны пищеварительного тракта препаратом ибупрофен (2400 мг/сут) (р < 0,001).

Спектр серьезных осложнений, связанных с приемом НПВП, не исчерпывается только патологией желудочно-кишечного тракта. Не меньшее значение имеет риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Для оценки относительного риска тромботических кардиоваскулярных событий у пациентов с РА и ОА при применении эторикоксиба и диклофенака в 46 странах мира была проведена программа MEDAL. Она включала 3 РКИ — EDGE, EDGE II и MEDAL. В ходе исследования проведено моделирование реальной клинической практики, пациентам с факторами риска развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендовали прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а больным с риском развития сердечно-сосудистых осложнений — ацетилсалициловую кислоту в низкой дозе. Критериям включения также соответствовали пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе, после аортокоронарного шунтирования или подвергшиеся вмешательствам на сосудах более чем за 6 мес. до включения в исследование. MEDAL была первой долгосрочной программой, прошедшей в 46 странах мира в 1380 центрах с участием 34 701 пациента в возрасте старше 50 лет. Участников рандомизировали на две группы: 1-я группа получала эторикоксиб 60–90 мг/сут (17 412 пациента), 2-я группа принимала диклофенак по 150 мг/сут (17 289 пациентов). Гастропротекция ИПП строго рекомендовалась пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений. Ацетилсалициловая кислота в низкой дозе (менее 100 мг/сут) назначалась лицам с установленной сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологией и сахарным диабетом. В течение исследования независимым комитетом фиксировались все осложнения со стороны ЖКТ.

По результатам программы MEDAL, при анализе общей популяции больных кумулятивная частота тромботических кардиоваскулярных событий (первичная конечная точка) для эторикоксиба была такой же, как для диклофенака. ОР для эторикоксиба по сравнению с диклофенаком составлял 0,95 (95% ДИ 0,81–1,11). В подгруппах больных, принимавших различные дозы эторикоксиба (60 или 90 мг), с диагнозом ОА или РА, с разным исходным кардиоваскулярным риском (разделение по полу, возрасту, наличию сахарного диабета, подтвержденного сердечно-сосудистого заболевания атеросклеротического генеза, количеству факторов риска, приему ацетилсалициловой кислоты и др.) также не обнаружено различий в частоте тромботических кардиоваскулярных событий, развивавшихся на фоне приема эторикоксиба и диклофенака. Не было выявлено каких-либо различий между эторикоксибом и диклофенаком по частоте фатальных тромботических событий, кардиальных, цереброваскулярных и периферических сосудистых событий. Наиболее частым тромботическим кардиоваскулярным событием в обеих группах лечения был нефатальный или фатальный инфаркт миокарда (0,43 события на 100 пациенто-лет у пациентов, получавших эторикоксиб, и 0,49 события — у получавших диклофенак), наиболее частым цереброваскулярным событием — нефатальный и фатальный ишемический цереброваскулярный инсульт (0,23 события в обеих группах лечения), периферическим сосудистым событием — периферический венозный тромбоз (0,11 события на 100 пациенто-лет в обеих группах). Таким образом, в программе MEDAL была показана сопоставимая частота тромботических кардиоваскулярных событий при лечении эторикоксибом и диклофенаком, тем самым было получено еще одно подтверждение тезису о том, что повышение риска атеротромбоза не является характерным свойством всего класса специфических ингибиторов ЦОГ-2. Исследование продемонстрировало значительное снижение частоты клинически важных, прежде всего желудочно-кишечных осложнений, при применении селективного ингибитора ЦОГ-2 эторикоксиба по сравнению с диклофенаком. Суммарная частота подтвержденных клинических событий со стороны верхних отделов пищеварительного тракта (перфорация, язва и кровотечения) при лечении эторикоксибом (0,67 события на 100 пациенто-лет) была значительно ниже, чем в группе диклофенака (0,97 события на 100 пациенто-лет), с ОР, равным 0,69 (95% ДИ 0,57–0,83) (р = 0,0001), в пользу эторикоксиба.

Частота отмены препарата в связи с клиническими или лабораторными нежелательными явлениями со стороны пищеварительного тракта была в 2 раза ниже при лечении эторикоксибом (90 мг/сут), чем при лечении диклофенаком (150 мг/сут), и у больных с ОА, и у больных с РА (р < 0,001 для всех когорт). При этом лабораторные отклонения, приведшие к прекращению лечения, встречались в группе эторикоксиба в 9,3 и 6,6 раза (для ОА и РА соответст­венно) реже по сравнению с группой диклофенака. В данном исследовании также было установлено, что частота преждевременного прекращения участия в исследовании по причине развития побочных явлений со стороны печени была достоверно ниже на фоне приема эторикоксиба по сравнению с группой диклофенака (для больных с ОА — в 11 раз, для больных с РА — в 4 раза). Положительный гастропротекторный эффект эторикоксиба отмечен также в подгруппах больных, принимавших ИПП или ацетилсалициловую кислоту в низкой дозе. Кроме того, терапия ингибитором ­ЦОГ-2 переносилась лучше и отмечалась более низкая частота ее досрочного прекращения по причине развития осложнений со стороны ЖКТ и печени. Благоприятный профиль желудочно-кишечной безопасности обусловливает возможность приема Аркок­сии® на голодный желудок (согласно инструкции), что отличает ее от других НПВП.

Таким образом, эторикоксиб (Аркоксия®), по данным ряда клинических исследований, — НПВП с выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, хорошим профилем безопасности, который может применяться для купирования острой боли, а также для проведения длительной симптоматической терапии у пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника.

Доцент кафедры внутренних болезней Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, кандидат медицинских наук Шпилевая Наталья Ивановна в своем докладе рассказала об остеоартрозе и месте НПВП в купировании боли в общей клинической практике.

Остеоартроз — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава. Остеоартроз — это наиболее распространенная форма суставной патологии. Рентгенологические признаки остеоартроза встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80 % людей старше 75 лет.

Основными клиническими симптомами заболевания являются боль и деформация суставов, приводящие к нарушению функции. Боли возникают при нагрузке на больной сустав, при ходьбе, уменьшаются в состоянии покоя. Характерно увеличение их интенсивности в вечернее и ночное время, а также утренняя скованность суставов до 30 минут.

Лечение остеоартроза на сегодняшний день остается в основном симптоматическим, направленным на замедление прогрессирования заболевания, уменьшение боли и воспаления, снижение риска обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни и предотвращение инвалидизации. При назначении терапии необходимо учитывать течение заболевания — выраженность симптомов, скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента, а также индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и принимаемую фармакотерапию.

Согласно рекомендациям АСR 2012 при остеоартрозах целесообразно применение таких нефармакологических методов лечения, как аэробика, упражнения с сопротивлением на полу, а также, при необходимости, снижение массы тела. Рекомендуется использовать самообразовательные программы, вспомогательные средства для ходьбы, мануальную терапию в сочетании с лечебной физкультурой, психосоциальную помощь, инструктаж по применению тепловых процедур, традиционную китайскую акупунктуру, электропроцедуры.

В качестве фармакотерапии основными классами препаратов, рекомендуемых АСR при остеоартрозах, являются ацетаминофен и пероральные нестероидные противовоспалительные средства. Кроме этого, возможно применение местных НПВП, трамадола и внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов.

Средствами, которым все чаще отдают предпочтение врачи, являются селективные ЦОГ-2, которые обладают достаточной обезболивающей и противовоспалительной активностью при низком риске гастроинтестинальных осложнений. Одним из таких препаратов является эторикоксиб (­Аркоксия®) — относительно новый представитель класса НПВП, высокоселективный ингибитор ­ЦОГ-2. Важным преимуществом препарата Аркоксия® является быстрое достижение максимальной концентрации в плазме крови (1 час) и длительный период полувыведения (22 часа), что обеспечивает быстрое наступление обезболивающего эффекта (в течение получаса) и удобство приема — 1 таблетка 1 раз в сутки (для сравнения: аналогичные показатели для диклофенака натрия составляют 2 и 12 ч, нимесулида — 23 и 3,2–6 ч, целекоксиба — 2–3 и 8–12 ч, мелоксикама — 4–5 и 15–20 ч, лорноксикама — 1–2 и 4 ч). Это характеризует эторикоксиб как препарат с быстрым началом действия и продолжительным обезболивающим эффектом, что позволяет принимать его 1 раз в сутки и повышает приверженность пациентов к лечению. При назначении НПВП необходима оценка рисков со стороны как ЖКТ, так и сердечно-сосудистой системы.

В метаанализе, проведенном J. Pope, проанализировавшем 54 исследования, в которых применялись ­НПВП, установлено, что прием неселективных ­НПВП приводит к достоверному повышению артериального давления (АД) у тех пациентов, которые страдают артериальной гипертензией, но их применение не оказывает влияния на АД у пациентов без данной патологии.

A. Jonson проанализировал 50 рандомизированных клинических исследований с целью определения влияния НПВП на сердечно-сосудистый риск. Было продемонстрировано, что прием НПВП приводит к увеличению артериального давления в среднем на 5 мм рт.ст., причем этот эффект более выражен у пациентов, принимающих антигипертензивную терапию.

В метаанализе T.-J. Aw (2005) было установлено влияние приема селективных НПВП (коксибов) на систолическое и диастолическое артериальное давление. ­Аркоксия®, как и другие НПВП, повышает артериальное давление, однако, по данным исследования MEDAL, проведенного с участием 34 701 пациента, установлено, что исходная гипертензия отмечалась у 50 % пациентов (АД >165/95 мм рт.ст.), кроме того, среди участников были активные курильщики и пациенты, страдающие сахарным диабетом, осложненным сердечно-сосудистым анамнезом. Частота прекращения лечения из-за побочных явлений, связанных с гипертензией, составила менее 3 % в группе диклофенака и препарата ­Аркоксия®. Среднее увеличение артериального давления у пациентов, принимающих препарат Аркоксия®, составляло не более 3 мм рт.ст. по сравнению с исходным.

Согласно заключению OARSI 2008, 2009, ACR 2012, OARSI/COX-2 Study Group Workshop 2007, 2009, MEEP 2011, прием аспирина в дозе 325 мг/день совместно с неселективными НПВП увеличивает риск гастроинтестинальных осложнений в большей степени, чем его применение с коксибами. Комбинированное лечение коксиб + ИПП имеет значимые преимущества по сравнению с монотерапией коксибами в отношении профилактики рецидивов язвенных кровотечений у пациентов с остеоартрозом. Именно поэтому использование коксибов с ИПП для гастропротекции можно рекомендовать пациентам с остеоартрозом, имеющим высокий риск рецидива язвенных кровотечений.

В исследовании Lin et al., проводившемся в период с 15 ноября 2007 г. по 2 декабря 2008 г., оценивалась эффективность и переносимость эторикоксиба (Аркок­сия®) у пациентов с остео­артрозом и недостаточным ответом на проводимую терапию. В данном исследовании приняли участие 500 пациентов с подтвержденным диа­гнозом ОА коленного или тазобедренного сустава, при котором показана симптоматическая терапия анальгетиками. Ранее им проводилось лечение в течение 4 недель ­НПВП, ингибиторами ЦОГ-2 и другими анальгетиками. Однако оно было прекращено из-за недостаточной эффективности принимаемой терапии либо по причине ее непереносимости.

Следует отметить, что Аркоксия® значительно снижает выраженность боли при остеоартрозе. У 66,4 % пациентов из тех, кто принимал один из НПВП (целекоксиб, мелоксикам, ацетаминофен и диклофенак) или другие анальгетики, имевших, по мнению врача, неадекватный ответ, отмечалось клинически значимое улучшение после перевода на терапию препаратом Аркоксия®.

Аркоксия® в дозе 60 мг 1 раз в сутки демонстрировала выраженный противовоспалительный эффект у пациентов с остеоартрозом. По шкале IGART у пациентов, принимавших препарат ­Аркоксия®, отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома, отека суставов и улучшение их подвижности. Если до переключения на прием препарата ­Аркоксия® лишь 38 % пациентов отмечали клиническое улучшение, то при переводе на терапию эторикоксибом клиническое улучшение в виде уменьшения боли, ­отека, скованности было отмечено у 78 % больных.

После перевода на препарат Аркоксия® значительно улучшилось качество жизни пациентов с остеоартрозом. Отмечалось улучшение общей активности (р < 0,0001), способности выполнять повседневную работу (p < 0,0001), двигательной активности (p < 0,0001), настроения (р < 0,0001), сна (р < 0,0001).

Таким образом, в результате перевода на эторикоксиб было достигнуто достоверное улучшение функцио­нальной активности и качества жизни пациентов. Выраженность обезболивающего эффекта, быстрое начало действия и его продолжительность делают препарат Аркок­сия® препаратом, обладающим выраженным обезболивающим действием, и удобным в применении.