Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной перестройкой костной ткани, приводящей к повышенной ломкости костей и риску переломов [1, 2].

По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороз в настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это обусловлено его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией больных, а в ряде случаев смертностью в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости (шейки бедра). Остеопороз протекает длительно и поражает значительную часть населения. По мнению ряда исследователей, это заболевание, особенно в развитых странах, приобрело характер «безмолвной» эпидемии. Причиняя немалые страдания, инвалидизируя людей, нередко приводя к смертельному исходу, остеопороз становится чрезвычайно важной социально-экономической проблемой.

Как показали эпидемиологические исследования, в течение первых 5 лет после наступления менопаузы потеря костной ткани у женщин может составить до трети костной ткани, утраченной за всю жизнь, так как при постменопаузальном остеопорозе процессы резорбции преобладают над процессами формирования кости. Высвободившийся кальций из костей может привести к повышению его уровня в крови. В постменопаузе в результате гипоэстрогении происходит нарушение всасывания Cа⁺⁺ в кишечнике и повышение его экскреции с мочой, которое ведет к недостаточному поступлению кальция в костную ткань. Кроме того, уменьшение секреции паратгормона и синтеза 1,25(ОН)₂D₃, а также повышение продукции цитокинов ИЛ-6, ИЛ-1b, ФНО-a, стимулирующих резорбцию костной ткани остеокластами, способствуют развитию остеопороза. Немаловажную роль играет пик костной ткани. Чем ниже пик, тем быстрее наступают остеопоротические поражения [3].

Таким образом, низкая пиковая масса костной ткани и ускоренная потеря ее в постменопаузе на фоне дефицита половых гормонов ведут к развитию постменопаузального остеопороза.

Так, у 50-летней женщины риск перелома тел позвонков составляет в среднем 15,5 %, шейки бедренной кости — 17,7 %, костей предплечья — 16 %, а любого из трех участков скелета — 39,7 %. Согласно прогнозу, у 1 из 3 женщин старше 80 лет на фоне остеопороза произойдет перелом шейки бедренной кости. По данным ВОЗ, именно переломы проксимального отдела бедренной кости ставят остеопороз на 4-е место среди всех причин инвалидности и смертности [4, 5].

Наиболее известными методами неинвазивной диагностики метаболических заболеваний скелета, используемых в Узбекистане, сейчас являются рентгеновская и ультразвуковая денситометрия, а также количественная компьютерная томография.

Чаще всего для рентгеновских исследований используются двухэнергетические рентгеновские денситометры, которые определяют содержание костного материала в исследуемой области и позволяют оценивать проекционную минеральную плотность костной ткани (МПКТ). К их преимуществам следует отнести возможность прямой оценки минеральной плотности кости в большинстве регионов скелета: поясничной и бедренной областях, различных периферических участках. Кроме того, ряд аппаратов позволяет проводить денситометрию всего скелета. Основным недостатком этого типа оборудования является ограниченность для широкого использования и высокая стоимость. Стоимость одного исследования на таком оборудовании составляет от 10 до 20 долларов.

Ультразвуковые денситометры предназначены для исследования периферических участков скелета, в основном нижней трети лучевой кости, и измеряют следующие показатели: скорость и коэффициент затухания ультразвуковых волн, которые лишь косвенно связаны с плотностью состава и качеством структуры трабекулярной кости. При этом часто выявленные изменения в периферических участках скелета не совпадают с аналогичными изменениями в позвоночнике. Поэтому данный тип оборудования обычно рассматривают как скрининговый, позволяющий выявить скорее увеличение риска, нежели заболевание. Однако данное оборудование характеризуется отсутствием лучевой нагрузки на пациентов и относительно невысокой ценой — в пределах от 3 до 10 долларов за одно исследование. Это делает ультразвуковую денситометрию достаточно эффективным средством для скрининга широких масс населения.

Цель исследования — изучение диагностической эффективности рентгеновской и ультразвуковой денситометрии у постменопаузальных женщин узбекской популяции.

Материал и методы

Проведены исследования МПКТ у 40 женщин в возрасте 50–60 лет, обратившихся в консультативную поликлинику Республиканского специализированного научно-практического центра акушерства и гинекологии МЗ РУз по поводу различных проявлений климактерического синдрома. Средний возраст больных составил 50,7 ± 9,2 года, постменопаузальный период составлял от 5 до 10 лет (в среднем 7,2 ± 1,1 года). Всех пациенток беспокоили приливы жара к голове, сильная потливость, нарушение сна, сердцебиения, боли в поясничной области, слабость, судороги в икроножных мышцах и др. Модифицированный менопаузальный индекс колебался от 22 до 38 баллов и в среднем составил 29,5 ± 4,8 балла.

Исследования минеральной плотности костной ткани проводились двумя методами:

— ультразвуковая денситометрия на аппарате Omnisens 7000 (Sunlight, Израиль) в области нижней трети предплечья; определяли скорость прохождения волны;

— двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; МПКТ поясничного отдела позвоночника (в перед­незадней проекции), проксимального отдела одной из бедренных костей и нижней трети предплечья. Измерение проводилось аппаратом DXA (Stratos, Франция).

Для обоих методов использовался автоматически вычисляемый Т-критерий, то есть количество стандартных отклонений в разнице между средним показателем исследуемого участка у лиц соответствующих пола и расы в возрасте 20–45 лет и полученным у данного пациента результатом. Использовалась база данных азиатской популяции.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) при Т-критерии (–2,5) усл.ед. и ниже делалось заключение об остеопорозе; при Т-критерии в пределах (–1,0) — (–2,5) усл.ед. — об остеопении; нормой считался Т-критерий выше (–1,0) усл.ед. Такие заключения отражали лишь результаты каждой из методик в каждом отдельном исследованном участке. Эти результаты не являются клиническим диагнозом и могут не совпадать друг с другом. Важность выделения этих трех общедиагностических категорий заключается в том, что на основании принадлежности получаемых результатов к одной из них принимается решение о необходимости дальнейшего наблюдения и назначении лечения.

Результаты и обсуждение

Ультразвуковая денситометрия, проведенная у 40 женщин, выявила: у 8 (20 %) пациенток — остеопороз, у 16 (40 %) — остеопению, у 16 (40 %) — нормальную МПКТ (табл. 1).

Рентгеновская денситометрия выявила следующие нарушения МПКТ: у 17 (42,5 %) участниц исследования в области поясничного отдела позвоночника был диагностирован остеопороз, у 13 (32,5 %) — остеопения и только у 10 (25 %) пациенток была обнаружена нормальная МПКТ; в шейке бедренной кости у 8 (20 %) был выявлен остеопороз, у 22 (55 %) — остеопения и у 10 (25 %) — без отклонений; в нижней трети предплечья у 7 (17,5 %) пациенток обнаружен остео­пороз, у 18 (45 %) — остеопения и у 15 (37,5 %) — нормальные показатели МПКТ (табл. 2).

Как видно из табл. 2, наибольшее снижение МПКТ у женщин в постменопаузе обнаружено в телах поясничных позвонков. Известно, что при постменопаузальном остеопорозе в первую очередь страдает трабекулярное вещество кости, а наиболее подвержены изменениям именно позвонки, на 66–75 % состоящие из этого вещества.

Таким образом, проведенные исследования показали, что для массового обследования плотности костной ткани у женщин с целью выявления остеопоротических нарушений, то есть скрининга, ультразвуковая рентгенденситометрия является вполне приемлемым методом. Однако для постановки диагноза необходимо подтверждение снижения костной массы в различных участках скелета методом рентгенденситометрии.

Результаты рентгенденситометрии показали, что нарушение плотности костной ткани в первую очередь происходит в позвонках, что созвучно с исследованиями других авторов [1, 5, 6].

Выводы

1. Всем женщинам в постменопаузе необходимо исследовать состояние костной ткани в целях своевременной профилактики переломов ­костей.

2. С целью выявления групп риска по нарушению минеральной плотности костной ткани у большой когорты женщин в постменопаузе вполне возможно применение ультразвуковой денситометрии.

3. Для постановки диагноза «остеопороз» или «остеопения» и назначения соответствующей терапии необходимо измерение минеральной плотности костной массы в различных участках скелета, в основном позвонков, шейки бедренной кости и ниж­ней трети предплечья методом рентгенденсито­метрии.

4. У женщин в постменопаузе остеопоротические изменения костной ткани поражают в первую очередь тела поясничных позвонков.