Международный эндокринологический журнал 5 (53) 2013

Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) ожиріння визнано новою неінфекційною епідемією нашого часу. За даними ВООЗ, надлишкову масу тіла на сьогодні має понад мільярд людей на планеті. До 2025 року прогнозують збільшення кількості людей з ожирінням удвічі. Цей діагноз буде поставлено майже 50 % дорослого населення США і 40 % мешканців Австрії та Англії [1]. В Україні сучасна ситуація з надмірною масою також не є сприятливою. Проблеми з масою тіла має більше половини дорослого населення України, причому поширеність ожиріння серед жінок в 1,7 раза вища, ніж у чоловіків. Поширеність надлишкової маси тіла становить 33 % у чоловіків і 27 % серед жінок. З віком незалежно від статі цей показник зростає [2].

Згідно з даними North American Association for the Study of Obesity (NAASO) та the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) — 2000, ожиріння та надмірна маса тіла є незаперечним фактором ризику розвитку кардіоваскулярних захворювань, цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, апное уві сні [3]. Одним із частих супутників ожиріння є артеріальна гіпертензія (АГ). Епідеміологічне обстеження 5249 чоловіків у Копенгагені показало, що збільшення маси тіла на 10 кг поєднується з підвищенням систолічного артеріального тиску (САТ) на 6 мм рт.ст., діастолічного (ДАТ) — на 5 мм рт.ст. За даними дослідження в Україні [2], АГ визначається в осіб із надлишковою масою тіла в 2,6 раза, а за наявності ожиріння — майже в 4 рази частіше, ніж із нормальною масою тіла. З приєднанням до ожиріння АГ значно підвищується ризик кардіоваскулярних подій, зокрема й фатальних, адже відомо, що зі зростанням АТ на кожні 20/10 мм рт.ст. ризик серцево-судинних подій збільшується приблизно вдвічі, а численні дослідження довели клінічно значуще зниження АТ. Так, зниження ДАТ на 5 мм рт.ст. упродовж 5 років знижувало від 38 % [4] до 42 % [5] вірогідність виникнення інсульту і на 14 % [6] — 16 % [7] серцевих подій, а САТ на 2 мм рт.ст. — ризик виникнення інсульту та смерті від ІХС на 10 % [8, 9]. Підвищений рівень цифр АТ є важливим, але не єдиним чинником, що визначає прогноз кардіоваскулярних ускладнень. Інформативними показниками при дослідженні АТ є варіабельність АТ, особливості циркадного ритму, добового індексу, швидкість ранкового підйому АТ. Дослідження даних характеристик АТ здійснюється при проведенні добового моніторування.

Метою дослідження було вивчення характеристики АТ упродовж доби у хворих при коморбідності гіпертонічної хвороби та ожиріння.

Матеріали і методи

У дослідженні взяли участь 50 осіб віком від 35 до 74 років (середній вік — 61 рік), з них 30 % чоловіків та 70 % жінок. Група контролю складалась із 30 практично здорових осіб відповідного віку та статі.

Верифікацію діагнозу, визначення стадії і ступеня АГ проведено згідно з критеріями, рекомендованими у 2013 році Європейським товариством з вивчення гіпертензії (ESH)/Європейським товариством кардіологів (ESC) [10], та рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2008), з переглядом клінічної настанови у 2012 р. [11].

Критеріями виключення були хворі з симптоматичною АГ, ЦД 1-го типу, ЦД 2-го типу, наявністю іншої ендокринної патології, а також пацієнти з наявністю хронічних та гострих запальних процесів, онкологічними захворюваннями, гострим коронарним симптомом та ліво- або правошлуночковою (серцевою) недостатністю.

Усім хворим проводили антропометричні дослідження з вимірюванням росту, маси тіла, обчисленням індексу маси тіла (ІМТ): ІМТ(кг/м²) = маса тіла (кг)/ріст² (м²), при результаті до 24,9 кг/м² хворі вважались із нормальною масою тіла, ІМТ понад 25 кг/м² свідчив про надмірну масу тіла, при ІМТ понад 30 кг/м² хворі були віднесені до групи з ожирінням. Тип розподілу жирової тканини визначали шляхом вимірювання окружність талії (ОТ) в положенні стоячи на середині відстані між нижнім кінцем грудної клітки та гребенем клубової кістки по середньоаксилярній (середній пахвовій) лінії. Абдомінальний тип ожиріння визначали згідно з критеріями IDF (2009) та робочою версією критеріїв IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO (2009) [12] при ОТ у чоловіків ≥ 94 см, у жінок ≥ 80 см. Співвідношення ОТ до окружності стегон (індекс Т/С) використовували як додатковий критерій, що характеризує тип розподілу жирової тканини, і розраховували його за формулою: індекс Т/С = ОТ/ОС. Абдомінальний тип ожиріння реєстрували при індексі Т/С у чоловіків > 0,9, у жінок > 0,85.

Дослідження АТ проводили за допомогою моніторування його впродовж доби апаратом TM 2421 (фірми A&D виробництва Японії). Вимірювання АТ проводили після інструктажу пацієнта у звичайному режимі фізичної активності кожні 15 хвилин у денний час з 7-ї до 23-ї години та через 30 хвилин у нічний час, з 23-ї до 7-ї години [13]. Дослідження включалося в розрахунки за наявності не менше ніж 85 % вірогідних результатів. Аналізувались такі показники: середні значення систолічного САТ, ДАТ, частота серцевих скорочень (ЧСС), варіабельність (вар.) САТ і ДАТ, швидкість вранішнього підвищення АТ, за ступенем зниження САТ у нічний час характеризували добовий профіль АТ, пацієнти з достатнім зниженням (на 10–20 %) класифікувались як dippers, при недостатньому зниженні (< 10 %) — non-dippers, оver-dipper — при надмірному зниженні (> 20 %), за наявності нічної гіпертензії пацієнтів зараховували до night-peakers.

Для статистичної обробки даних використовувався пакет програм обробки даних загального призначення Statistica for Windows версії 6.0. На першому етапі розрахунку були отримані дескриптивні (описові) статистики для показників, вимірюваних у кількісній шкалі. У вибірках із непараметричним розподілом даних результати наведені у вигляді Ме (Q25–Q75), де Ме — медіана (50-й процентиль), Q25 та Q75 — 25-й і 75-й процентилі відповідно (верхній і нижній квартилі). Для визначення розбіжностей між групами застосовувався критерій Манна — Уїтні. Кореляційний аналіз проводився за допомогою критерію Spearman. Відмінності вважали статистично значущими при р < 0,05.

Результати та обговорення

Згідно з метою дослідження хворі були розподілені на групи залежно від ІМТ: при результаті до 24,9 кг/м² — нормальна маса тіла (перша група), при значенні понад 25 кг/м² — надмірна маса тіла (НМТ) (друга група), при перевищені ІМТ 29,9 кг/м² — ознаки ожиріння. Виявлено, що нормальну масу тіла мали 15 % осіб віком 60,5 [56; 62] року, з НМТ — 42 % осіб віком 64 [60; 66] роки та з ожирінням — 43 % осіб віком 58 [63,5; 58] років. За даними антропометричного дослідження групи статистично вірогідно (р > 0,01) відрізнялися за масою тіла, ОТ та ОС, а також за їхнім співвідношенням, з мінімальними значеннями у групі з нормальною масою тіла. Так, перша група характеризувалася масою тіла 62,5 [52; 72] кг, вона і на 27 % була меншою за групу з НМТ та на 40,8 % — з ожирінням. ОТ в першій групі становила 86,5 [83; 100] см, що на 5 % менше за осіб із НМТ та на 16 % менше за осіб з ожирінням. ОС — 96,6 [96; 98] см, була менша (лише на 3 %) від такої в групи осіб із НМТ та статистично вірогідно на 16 % менша за ОС в групі з ожирінням. Слід зазначити, що у випадку наявності ожиріння показники ОТ, ОС характеризувалися вірогідним збільшенням порівняно з групою з НМТ, а саме ОТ на 10 %, ОС на 15 %.

При аналізі показників ДМАТ виявлено, що група з нормальною масою тіла характеризувалася вірогідно нижчими значеннями САТ і ДАТ у всі проміжки доби (р < 0,05) порівняно з групою з НМТ та з ожирінням. При порівнянні груп з НМТ та ожирінням виявилась вірогідна різниця лише за показником САТ, значення ДАТ мали тенденцію до збільшення в групі осіб з ожирінням, але вірогідною вона не була (табл. 1).

При аналізі варіабельності (вар.) АТ виявлені такі значення САТ у групі з ожирінням: САТ(24) — 17,1 [15; 18,3], САТ(д) — 15,8 [13,2; 18,6], САТ(н) — 15,1 [13,3; 16,7], значення варіабельності ДАТ хоч і мали тенденцію до підвищення порівняно з групою з НМТ, але не перевищували рекомендованих значень, у групі з НМТ було зареєстровано порогові значення варіабельності як САТ, так і ДАТ, зі статистично вірогідною різницею між групами САТ у нічний час (р < 0,05). Група з нормальною масою тіла характеризувалася вірогідно (р < 0,05) меншими показниками варіабельності САТ і ДАТ, що були в межах рекомендованих величин. З метою кількісної оцінки епізодів підвищеного АТ застосовуються показники «навантаження тиском», зокрема індекс часу гіпертензії. Вони більш точно, ніж середні значення АТ, характеризують гіпербаричне навантаження на органи-мішені. При аналізі індексу часу (ІЧ) гіпертензії (відсоток часу, упродовж якого величина АТ перевищує нормальний рівень) виявлено, що САТ групи з ожирінням та НМТ вірогідно відрізнявся лише від показників групи з нормальною масою тіла (р < 0,05). При аналізі ІЧ ДАТ виявлена вірогідна різниця між групами з максимумом значення в групі з ожирінням, так, ІЧ ДАТ(24) у групі з ожирінням на 37 % перевищував значення в групі з нормальною масою тіла та на 13 % — у групі з НМТ, більш значуща різниця виявилась за денний період (ІЧ (д)) — на 42 та 26 % відповідно, ІЧ за нічний проміжок вимірювання характеризувався збільшенням на 3 % (що було статистично невірогідним) та 13 % відповідно. ІЧ АТ може бути використаний при прогнозуванні особистого ризику кардіоваскулярних подій у хворих, так, згідно з дослідженнями [14, 15] встановлена незалежна прогностична цінність величини навантаження тиском стосовно розвитку ремоделювання міокарда. O. Ito та співдослідники продемонстрували не тільки вплив САТ та ДАТ на розвиток гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, а й наявність високих коефіцієнтів кореляції між навантаженням АТ та індексом маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), а також розвитком діастолічної дисфункції, розмірами лівого передсердя як з боку САТ, так і ДАТ [16]. Звертали на себе увагу показники швидкості ранкового підйому АТ. Як відомо, ранковий період вважається часом серцево-судинних катастроф, що пов’язано з фізіологічною активацією симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем та призводить до підвищення тонусу судин, зниження фібринолітичних властивостей крові та активації агрегаційних властивостей тромбоцитів із розвитком інфаркту міокарда, раптової смерті, інсульту в ранкові години, тому швидкість підвищення АТ у період з 4-ї до 10-ї години ранку розглядають як стартовий механізм розвитку ускладнень [17, 18]. Виявлено, що хворі з ожирінням мали збільшену у 1,8 раза швидкість ранкового підйому АТ порівняно з групою хворих із нормальною масою тіла, та в 1,2 раза показник був збільшений порівняно з хворими з НМТ.

При аналізі інших показників ДМАТ спостерігалась тенденція до збільшення показників у групі з ожирінням, але вона була статистично невірогідна. Більш суттєвого впливу зазнали порушення добової структури АТ зі зменшенням його нічного зниження при збільшенні маси тіла. Так, при вивченні циркадного ритму виявилось, що 23 % хворих з ожирінням мали збережений фізіологічний ритм, у 53 % виявився феномен non-dipper, 18 % випадків характеризувались нічною гіпертензією — night-peakers і в 6 % виявилось надмірне зниження АТ у нічний час — over-dipper. У той же час серед хворих із НМТ збільшувалась кількість осіб із феноменом dipper в 1,7 раза, в 1,2 раза зменшилась кількість осіб із недостатнім зниженням АТ — non-dipper, в 1,4 раза зменшилась кількість осіб із феноменом night-peakers та не визначалося осіб з надмірним зниженням АТ у нічний час (over-dipper). При вивчені розподілу добового профілю у групі з нормальною масою тіла виявлено, що понад половина хворих мали збережений фізіологічний ритм: третина групи характеризувалася недостатнім зниженням АТ та у 5 % реєструвалась нічна гіпертензія (рис. 1). Подібне збільшення відсотка осіб із недостатнім зниженням АТ у пасивний період моніторування АТ можна пояснити пригніченням парасимпатичної регуляції, що відповідає за зниження як нормального, так і підвищеного АТ в нічні години. Як відомо, при абдомінальному ожирінні та гіперінсулінемії ця закономірність втрачається та змінюється хронічною гіперактивацією симпатичної нервової системи.

 При встановленні кореляційних зв’язків звертає на себе увагу чіткий взаємозв’язок середньодобового, денного, нічного САТ і ДАТ у групі хворих з ожирінням — з масою тіла (САТ — R = 0,4, р = 0,001; ДАТ — R = 0,3, р = 0,01), середньодобових і денних показників САТ з ІМТ (R = 0,3, р = 0,03), з ОТ (R = 0,3, р = 0,01) — з індексом ОТ/ОС (R = 0,4, р = 0,04).

При вивченні кореляційних зв’язків варіабельності АТ виявлено чіткий позитивний зв’язок між варіабельністю САТ та масою тіла (R = 0,3, р = 0,03) та ОС (R = 0,3, р < 0,05), що можна пояснити зниженням відносного рівня активності симпатичної ланки регуляції серцево-судинної системи при ожирінні.

Становило інтерес проаналізувати параметри ДМАТ за розподілом жирової тканини, адже, як відомо, саме розподіл за абдомінальним типом робить вагомий внесок у розвиток кардіоваскулярних подій. Групу хворих згідно з метою було розподілено з використанням стандартних значень, згідно з якими з абдомінальним ожирінням (АО) вважають осіб з ОТ у чоловіків ≥ 94 см, у жінок ≥ 80 см [IDF (2009)]. Виявлено статистичне збільшення середньоінтегральних показників САТ і ДАТ у групі з абдомінальним ожирінням на 11 % за середньодобовий проміжок, на 10 % у денний період та на 14 % у нічний час порівняно з групою осіб без АО. Подібна тенденція визначалася і при аналізі варіабельності АТ серед груп, при цьому середні значення варіабельності САТ в осіб з АО значно перевищували нормативні значення (табл. 2).

Швидкість ранкового підйому САТ у групі з АО вірогідно в 1,7 раза перевищувала значення в групі без АО, а ДАТ — лише в 1,2 раза.

Більшість дослідників вважає, що дослідження та зміни АТ в нічний час є більш важливими та інформативними, ніж АТ у денний час, для прогнозу розвитку кардіоваскулярних ускладнень та фатальних подій [5]. Так, при проведенні Dublin Outcome Study було виявлено, що при підвищенні в нічний час САТ на 10 мм рт.ст. ризик смертності збільшився на 21 % [19]. При аналізі ступеня нічного зниження АТ та характеру розподілу добового профілю виявлено, що група з АО характеризувалась вдвічі меншою кількістю осіб із фізіологічним розподілом АТ та помірним збільшенням осіб з несприятливими типами добового профілю (рис. 2). Несприятливими у прогностичному відношенні вважаються такі типи добового профілю: феномени non-dipper та night-peakers, оскільки недостатнє зниження АТ у нічний період асоціюється з великою частотою перенесеного інсульту, більш частим розвит-ком гіпертрофії міокарду лівого шлуночка, частотою та ступенем мікроальбумінурії [20, 21], а розвиток феномену over-dipper супроводжується гіпоперфузійними ускладненнями, зокрема відзначається високий ризик розвитку ішемічного інсульту чи тромбоемболії легеневої артерії, що особливо небезпечно при супутній коронарній патології та ураженні сонної артерії.

 Висновки

1. Хворі з коморбідністю ожиріння та гіпертонічної хвороби характеризувалися вірогідно вищими середньоінтегральними значеннями артеріального тиску порівняно з хворими з надмірною масою тіла та з нормальною масою тіла.

2. Варіабельність артеріального тиску відзначалася підвищенням значень у хворих у групі з ожирінням та залежала від типу розподілу жирової тканини з вірогідним збільшенням при абдомінальному типі.

3. Виявлено, що хворі з ожирінням мали збільшену в 1,8 раза швидкість ранкового підйому АТ порівняно з групою з нормальною масою тіла та в 1,2 раза показник був збільшений порівняно з хворими з надмірною масою тіла.

4. Для хворих з ожирінням характерна наявність несприятливих добових ритмів АТ — non-dippers, night-peakers, оver-dipper, із втратою фізіологічного двохфазного ритму (dippers).

5. Виявлені кореляційні взаємозв’язки між рівнем АТ та масою тіла, окружністю талії, стегон.