Международный эндокринологический журнал 6 (54) 2013

Імовірно, що кардіоваскулярна форма діабетичної автономної невропатії серця (ДАНС), а не вік і тривалість цукрового діабету 2­го типу (ЦД 2­го типу), наявність в анамнезі серцево­судинних захворювань (ССЗ) є незалежним чинником ризику серцево­судинної смертності у хворих на ЦД 2­го типу. Отже, рання діагностика вегетативної дисфункції необхідна для зменшення ризику приєднання і/або прогресування ССЗ у хворих на ЦД 2­го типу.

Мета дослідження — вивчити особливості варіабельності ритму серця (ВРС) згідно з результатами добового моніторингу ЕКГ (холтер­ЕКГ) у хворих на цукровий діабет 2­го типу з кардіоваскулярною формою діабетичної автономної невропатії серця.

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 65 хворих на ЦД 2­го типу, з них 12 пацієнтів із ЦД 2­го типу без верифікованих ССЗ, 14 хворих із субклінічною стадією ДАНС, 18 — із функціональною стадією ДАНС, 21 — із функціонально­органічною стадією ДАНС. Контроль — 12 практично здорових людей (аналогічні вік та показники ІМТ (р  0,05)). Верифікація ДАНС проводилась на підставі змін, виявлених при проведенні ЕКГ, холтер­ЕКГ; добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ), визначення параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки та структурно­функціонального стану міокарда. Виділяли стадії ДАНС: І — субклінічні стадії: ІА — порушення показників холтер­ЕКГ, а також спонтанної барорефлекторної чутливості, ІБ — приєднання порушень показників автономних тестів серцево­судинних рефлексів; ІІ — клінічні стадії: ІІА — функціональна — приєднання порушень показників коригованого інтервалу QT (QTс), ДМАТ, функціональної діастолічної дисфункції лівого шлуночка (ДДЛШ), ІІБ — функціонально­органічна — прогресування ДДЛШ, приєднання систолічної дисфункції, розвиток фіброзу міокарда; ІІІ — інфаркт міокарда («безбольова» форма), інсульт, кардіореспіраторна зупинка (Сергієнко О.О., Сергієнко В.О., 2011).

Проведення ЕКГ здійснювали за допомогою 12­канального електрокардіографа ЮКАРД­200 (UTAS, Україна) у 12 загальноприйнятих відведеннях, холтер­ЕКГ — холтерівської системи ЕКГ ЕС­3Н (Labtech, Угорщина), діапазон пропускання частот від 0,05 до 100 Гц, частота дискретизації порядку 500 Гц. Визначали циркадний індекс (ЦІ) — співвідношення середнього значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) в активний період до середнього значення ЧСС в пасивний період. Аналізували показники SDNN (стандартне відхилення всіх NN­інтервалів, мс), SDANNi (стандартне відхилення середніх NN­інтервалів, обчислених по 5­хв проміжках протягом запису, мс), RMMSD (квадратний корінь із середньої суми квадратів різниць між послідовними парами інтервалів NN, мс), pNN50% (значення NN50, розділене на загальну кількість NN­інтер­валів, %). Вивчали високочастотні коливання ритму серця (HF) (парасимпатична активність), низькочастотні (LF), дуже низькочастотні коливання (VLF), симпатико­парасимпатичний індекс (LF/HF), загальну силу спектра частот (TP). QTc визначали згідно з формулою: QTc = QT/R­R. ДМАТ здійснювали за допомогою монітору АТ «АВРМ­04» (Meditech, Угорщина), допплер­ЕхоКГ — апарата Siemens Sonoline Versa Plus, ФРН. Дослідження проведене згідно з принципами Гельсінської декларації (2004). Статистичний аналіз — варіаційно­статистичний (ANOVA, MicroCal Origin v. 8,0).

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих на ЦД 2­го типу з функціональними стадіями ДАНС спостерігається вірогідно значиме зниження показників ЦІ (р < 0,01 і р < 0,001 — відносно параметрів контрольної групи (1,33 ± 0,01) та пацієнтів на ЦД 2­го типу з субклінічною стадією). Отже, у пацієнтів із ЦД 2­го типу та функціональними стадіями ДАНС зареєстровано тенденцію до формування ригідності циркадного профілю ЧСС. Показники SDNN в конт­рольній групі становили (149,70 ± 3,83) мс, SDANNі — (136,7 ± 4,8) мс, RMSSD — (41,10 ± 2,55) мс, pNN50 — (12,60 ± 1,59) %. Не виявлено значних відмінностей в показниках ВРС контрольної групи та хворих на ЦД 2­го типу без верифікованих ССЗ, що вказує на відсутність дисфункції кардіального контролю зі сторони автономної нервової системи. У пацієнтів на ЦД 2­го типу та ДАНС виявлено зниження функції розкиду та підвищення функції концентрації ритму (зниження показників рNN50%, RMSSD), а також зниження потужності частотних діапазонів із відносним переважанням LF та зниженням значення LF/HF (порівняно з контрольною групою та хворими на ЦД 2­го типу без верифікованих ССЗ). У хворих на ЦД 2­го типу з субклінічною стадією ДАНС не виявлено значних відмінностей в часових показниках ВРС (р > 0,05), а приєднання і прогресування функціональних стадій супроводжується їх зниженням (р < 0,01). У хворих на ЦД 2­го типу спостерігається зниження показників VLF протягом активного (р < 0,01) та пасивного (р < 0,01) періодів доби порівняно з контролем; спостерігається зниження LF протягом активного (р < 0,001) та пасивного (р < 0,001) періодів доби відповідно. Значення HF зменшується протягом активного і пасивного періоду доби (р < 0,001 і р < 0,001 відповідно).

Встановлено, що в хворих на ЦД 2­го типу з функціональними стадіями ДАНС показники LF та HF виявились найнижчими. Показники QT_c у хворих на ЦД 2­го типу без верифікованих ССЗ, а також за субклінічної стадії ДАНС становили (0,42 ± 0,01) с і (0,42 ± 0,02) с (р > 0,05 і р > 0,05 — до показників контрольної групи відповідно). Приєднання і прогресування клінічних стадій ДАНС супроводжувалось подовженням параметрів QT_c (р < 0,001). Показники QT_c у пацієнтів з ЦД 2­го типу та різним ступенем тяжкості ДАНС більші між північчю і рано­вранці, а також більш коротші протягом кількох годин після пробудження, що значною мірою пов’язане із ступенем тяжкості автономної нейропатії серця.

Висновки

1. Вегетативний контроль міокарда при цукровому діабеті 2­го типу за відсутності верифікованої діабетичної автономної невропатії серця не порушується.

2. Зниження потужності низькочастотних коливань ритму серця та загальної потужності спектра варіабельності ритму серця у хворих на цукровий діабет 2­го типу може відображати величину ризику ускладнень, а саме розвитку діабетичної автономної невропатії серця.

3. Показники варіабельності ритму серця у хворих на цукровий діабет 2­го типу з діабетичною автономною невропатією серця характеризуються пригніченням тонічних впливів парасимпатичної та переважанням симпатичної регуляції ритму міокарда.

4. Приєднання діабетичної автономної невропатії серця супроводжується порушеннями циркадного симпатико­вагального балансу, що може сприяти зміні картини ЕКГ день/ніч і збільшенню QT_с вночі.

5. Наявність діабетичної автономної невропатії серця у пацієнтів з цукровим діабетом 2­го типу корелює з втратою переважання парасимпатичної активності вночі внаслідок збільшення тонусу СНС в нічний час, і, ймовірно, послаблює відносний захист щодо розвитку гострих коронарних подій у другій половині дня і вночі.