Международный эндокринологический журнал 6 (54) 2013

Частота атопічної бронхіальної астми (БА) в дітей коливається від 40 до 80 % у загальній структурі захворювання і залежить від умов проведення дослідження. Незважаючи на те, що встановлена чітка асоціація між БА та атопією, точні взаємозв’язки між ними до кінця не зрозумілі. Наявність атопії в дитини не обов’язково передбачає розвиток БА, і, навпаки, не будь­яка БА є атопічною. Визначення рівня загального сироваткового IgE, згідно із GINA останнього перегляду (2012), взагалі не рекомендується як значущий тест для діагностування БА в дітей, а решту досліджень для виявлення алергійної сенсибілізації слід розглядати як значущі в діагностиці БА лише крізь призму клінічних проявів. Роботи, присвячені визначенню субфенотипів БА в дітей, нечисленні.

Мета дослідження. Для поліпшення діагностики бронхіальної астми за наявності чи відсутності атопії оцінити діагностичну цінність клініко­імунологічних показників у дітей з атопічним та неатопічним фенотипами захворювання.

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети обстежена когорта з 64 пацієнтів шкільного віку з персистувальною середньотяжкою й тяжкою БА. За методом «випадок­контроль», із дотриманням основних вимог до нього сформовано дві клінічні групи порівняння. Перша (I) група — 38 дітей з атопічним фенотипом БА: обтяжений на атопічну патологію генеалогічний анамнез, тобто атопічний генотип, що реалізувався хоча б однією позитивною (розмір папули більше ніж 9 мм) внутрішньошкірною пробою з небактеріальними алергенами виробництва ТОВ «Імунолог», м. Вінниця, та відповідними клінічними проявами гіперчутливості. До II клінічної групи увійшли 26 пацієнтів із діагнозом БА без ознак атопії. За основними клінічними характеристиками групи порівняння були порівнянними. Популяційний аналіз отриманих даних проводився з позиції клінічної епідеміології та біостатистики. Проведено ієрархічний кластерний аналіз (КА) за методом K­середніх (K­means) когорти пацієнтів з атопічною та неатопіч­ною БА.

Результати дослідження та їх обговорення. Загальна характеристика груп порівняння за клініко­імунологічними ознаками атопічної реактивності наведена в табл. 1.

Отже, найбільш істотною була міжгрупова відмінність щодо шкірної гіперчутливості до побутових алергенів (домашній пил, пух/перо подушки тощо) та епідермальних алергенів домашніх тварин, менш істотною — щодо сенсибілізації до пилкових та, особливо, харчових алергенів, що відображає зменшення значущості останньої групи алергенів із віком. За частотою обтяженості спадкового анамнезу на алергійну патологію та середнім рівнем загального IgE сироватки крові групи статистично не відрізнялися. Статистично значущими маркерами атопічної БА виявились лише алергійна обтяженість за родоводом матері та вища функціональна активність еозинофільних гранулоцитів крові (цитохімічний коефіцієнт тесту з нітросинім тетразолієм (ЦХК НСТ­тест) еозинофілів у спонтанному варіанті ≥ 0,25 ум.од.), що підвищували ймовірність атопічного фенотипу захворювання у 3,6 та 4,3 раза відповідно. Крім того, близькою до вірогідного підвищення ймовірності діагностування атопічного варіанту БА в дітей виявилася наявність обтяженого спадкового алергологічного анамнезу хоча б в 1 з 5 споріднених родичів.

Беручи до уваги, що в групах пацієнтів з атопічною та неатопічною БА статистично значущих відмінностей, крім групоформувальних клініко­алергологічних характеристик, не виявлено, а також те, що значна частка пацієнтів групи з неатопічною БА мала обтяжений сімейний алергологічний анамнез, крім того, недостатню специфічність внутрішньошкірних алерготестів, вважали за доцільне здійснити КА суцільної когорти обстежених пацієнтів щодо встановлення ймовірних нових клінічних субфенотипів захворювання. У когорті обстежених пацієнтів методом ієрархічного КА сформовані два клінічних субфенотипи: 1­й кластер — 18 пацієнтів (78 і 22 % із них із фенотипами атопічної і неатопічної БА відповідно), 2­й кластер — 46 дітей (52 % з фенотипом атопічної й 48 % — неатопічної БА). Перший субфенотип БА порівняно з другим характеризувався вірогідно більшою вираженістю атопії (супутньої алергічної обтяженості, алергологічного індексу сімейного анамнезу, сенсибілізації до пилкових алергенів), частішими загостреннями БА, більшою лабільністю бронхів за рахунок індексу бронхоспазму, більш раннім дебютом, а також набагато більш інтенсивним симптоматичним і базисним лікуванням (табл. 2).

Досі не вирішеним є питання вірогідності критеріїв визначення атопії. Зокрема, A. Сustovic та співавт. (2013) установили, що не лише БА може характеризуватися множинними фенотипами, але й атопія охоплює безліч різних ендотипів, які відрізняються за їх зв’язком із БА. A. Simpson та співавт. (2010) вказують на наявність чотирьох класів атопії в дітей: рання полісенсибілізація, пізня полісенсибілізація, переважна сенсибілізація до алергенів домашнього пилу та відсутня сенсибілізація до алергенів пилу, причому ризик БА вірогідно зростав лише в 1­й групі. Рекомендується вивчати обидві характеристики атопії в поєднанні (як рівень IgE, так і розмір шкірної папули), оскільки ніколи не можна бути впевненим, чи до всіх ймовірних алергенів проведено відповідні алергоімунологічні дослідження. Пропонується відмовитися від того, щоб ізольовані позитивні алергопроби (визначені за IgE або шкірними тестами) розглядати як діагностичний маркер атопії, тому що рівень специфічних антитіл IgE або розмір папули шкірної проби до інгаляційних алергенів характеризується більшою діагностичною цінністю щодо виникнення та прогресування в дитинстві проявів БА, ніж проста якісна характеристика — позитивний або негативний алерготест, що повністю збігається з нашими даними КА загальної когорти пацієнтів субфенотипів атопічної і неатопічної БА.

Висновки. При аналізі клініко­параклінічних характеристик бронхіальної астми в дітей шкільного віку виявлено, що статистично значуще підвищували ймовірність атопічної бронхіальної астми на противагу неатопічній лише алергійна обтяженість за родоводом матері та вища за 0,25 ум.од. функціональна активність еозинофільних гранулоцитів крові в спонтанному варіанті за цитохімічним коефіцієнтом.

Згідно з кластерним аналізом загальної когорти пацієнтів перший субфенотип бронхіальної астми порівняно з другим характеризувався вірогідно більшою вираженістю супутньої алергійної обтяженості, алергологічного індексу сімейного анамнезу, сенсибілізації до пилкових алергенів, однак сформовані кластери не різнилися за показниками шкірної сенсибілізації до побутових і епідермальних алергенів та загальним IgE крові.