Журнал «Здоровье ребенка» 6 (49) 2013

Одним із найважливіших питань сучасної медичної науки є метаболічний синдром (МС), синдром інсулінорезистентності, який поєднує такі важливі складові, як абдомінальне ожиріння, зниження толерантності до вуглеводів або цукровий діабет 2­го типу, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію та інші критерії згідно з рекомендаціями ВООЗ. Вони спричинюють швидкий розвиток ускладнень, які призводять до соціальної дезадаптації, інвалідності та смертності. У даний час не викликає сумніву той факт, що витоки метаболічних порушень сягають дитячого віку, а висока поширеність складових МС зумовлює актуальність вивчення цієї проблеми та розробку підходів до лікування і профілактики МС, починаючи з дитячого віку. Поширеність МС у дитячому віці коливається від 4 до ~ 30 % випадків серед загальної популяції, значно вищою є серед дітей і підлітків з ожирінням. Однак у педіатричній науці поняття МС не має наукового обґрунтування, оскільки є тільки поодинокі наукові розробки в цьому напрямку.

Доведено, що в розвитку ожиріння і МС одним із найважливіших механізмів є дисліпідемія, яка призводить до формування і прогресування атеросклерозу й запуску порочного кола: ожиріння — інсулінорезистентність — гіперінсулінемія — ожиріння. У той же час у науковій літературі є тільки окремі повідомлення із дослідження цієї патології.

Матеріали і методи

Обстежені 225 дітей віком від 14 до 18 років (135 хлопчиків — 60,0 % та 90 дівчаток — 40,0 %) із різними проявами МС із різних районів проживання щодо забезпеченості йоду: 85 — із гірських, 65 — із передгірських і 75 дітей — із рівнинних районів проживання. Контрольну групу становили 30 практично здорових дітей того ж віку. Методи обстеження включали збір анамнезу, антропометрію (ріст, маса тіла, розрахунок індексу маси тіла — ІМТ, окружність талії — ОТ, окружність стегон — ОС, розрахунок співвідношення ОТ/ОС), лабораторні та інструментальні методи обстеження. Фізичний розвиток оцінювали за центильними таблицями. Біохімічні дослідження, спрямовані на вивчення ліпідного й вуглеводного обміну в дітей із клінічними проявами МС, включали рівні загального холестерину (ЗХ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ), глюкози. Уміст ЗХ, ТГ та ХС ЛПВЩ визначали ензиматичним колориметричним методом (реагенти виробництва High Technology Inc., США, на апараті BioChemSA). ХС ЛПНЩ розраховували за формулою: ХС ЛПНЩ (ммоль/л) = загальний ХС – ХС ЛПВГ – ТГ/2,2.

Індекс атерогенності (ІА) розраховували за формулою: ІА = (ЗХ – ЛПВЩ)/ЛПВЩ. Для діагностики МС використовували критерії Міжнародної діабетичної федерації, адаптовані для дітей: ОТ > 90 центиля відповідно до статі та віку; рівень артеріального тиску > 90 перцентиля відповідно до статі і віку, рівень тригліцеридів — > 1,3 ммоль/л; рівень ХС ЛПВЩ < 1,03 ммоль/л — для хлопчиків, < 1,29 ммоль/л — для дівчаток; рівень глюкози 5,6 ммоль/л або раніше діагностований цукровий діабет 2­го типу. Секрецію інсуліну оцінювали за результатами стандартного перорального глюкозотолерантного тесту з глюкозою з розрахунку 1,75 г на 1 кг маси тіла, але не більше ніж 75 г речовини. Для діагностики інсулінорезистентності використовували індекс HOMA (Homeostatis model assessment — метод оцінки гомеостатичної моделі), що розраховували за формулою: індекс HOMA = інсулін натще (мкОд/мл) глюкоза натще (ммоль/л) : 22,5.

Обчислювали також індекс Caro: відношення глюкози до інсуліну. Обробку отриманих результатів проводили з використанням методів медичної статистики й пакета прикладних програм Statistica 7,0, MS Excel. Зв’язок між явищами оцінювали згідно з розрахунками коефіцієнту кореляції з наступним визначенням їх вірогідності.

езультати досліджень

ОТ та ІМТ у досліджуваних групах вищі як у хлопчиків, так і в дівчаток. Оскільки при ожирінні в першу чергу порушується ліпідний обмін, вивчення його в підлітків із проявами МС, які проживають у районах Прикарпаття з різним забезпеченням йодом, є важливим критерієм розвитку ускладнень, зокрема атеросклерозу, ішемічної хвороби серця та інших серцево­судинних ускладнень. Насамперед необхідно звернути увагу, що в дівчат підліткового віку ІМТ при ожирінні зростає в передгірських районах до 33,73 ± 0,80 порівняно з рівнинними (32,62 ± 0,64, р < 0,05) і до 36,19 ± 0,77 (р < 0,05–0,01) — у гірській місцевості. Аналогічно відзначається збільшення ІМТ при надлишковій масі тіла при проживанні на рівнинній місцевості: від 27,06 ± 0,26 до 26,86 ± 0,28 (р < 0,05) — у передгірській зоні і до 28,41 ± 0,44 (р < 0,05–0,01) — у гірських районах. Подібна динаміка ОТ має місце у дівчат цієї групи — від 80,40 ± 0,48 — на рівнинних районах до 84,7 ± 0,59 (р < 0,05) — у гірських районах; помітна різниця спостерігається між дівчатами передгірської і гірської місцевості: 80,75 ± 0,92 і 84,70 ± 0,59 (р < 0,01). Решта показників фізичного розвитку (ОС, ОТ/ОС) як при ожирінні, так і при надлишковій масі тіла в дівчат незалежно від місцевості проживання істотно не відрізняються між собою (табл. 1).

Порушення серцевого ритму діагностовано у 20,0 % випадків, провідності — у 34,6 % (поодинокі непостійні передсердні екстрасистоли); ознаки ранньої реполяризації шлуночків — у 10,0 % випадків. Гіпертрофію міокарда лівого шлуночка діагностовано у 13,1 % випадків серед дітей із стабільно підвищеним артеріальним тиском. У 36,9 % обстежених дітей показники артеріального тиску відповідали рівню високого нормального артеріального тиску, що знаходиться в діапазоні від 90­го до 95­го перцентиля. У 63,1 % випадків серед обстежених дітей рівень артеріального тиску перевищував 95­й перцентиль, що можна оцінити як артеріальну гіпертензію.

Аналіз біохімічних параметрів дає можливість констатувати, що незалежно від району проживання у дівчат як з ожирінням, так і з надлишковою масою тіла виявлено підвищення усіх досліджуваних показників: ЗХ (р < 0,01–0,001), ТГ (р < 0,001), ХС ЛПНЩ (р < 0,001), відповідно індексу атерогенності (р < 0,01–0,001) та зниження рівня ХС ЛПВЩ (р < 0,001). Підвищення вмісту ЛПНЩ у сироватці крові є одним з об’єктивних критеріїв серед факторів розвитку атеросклерозу, оскільки вони транспортують холестерин до тканин, зокрема сприяють проникненню його в стінку судин. Суттєвої різниці між їх показниками в дівчат з ожирінням передгірських і гірських районів не виявлено. Виявлена тільки їх відмінність у дівчат гірської і рівнинної місцевості в рівні тригліцеридів (1,75 ± 0,03 ммоль/л і 1,55 ± 0,06 ммоль/л, р < 0,001) і ХС ЛПВЩ (0,91 ± 0,06 ммоль/л і 2,43 ± 0,2 ммоль/л, р < 0,05). У дівчат із надлишковою масою тіла відмінність окремих показників ліпідного обміну є тільки між гірськими й рівнинними районами проживання: значно вищий рівень ХС ЛПВЩ (1,35 ± 0,07 ммоль/л) та індексу атерогенності — 1,70 ± 0,22 проти 1,57 ± 0,05, р < 0,05 і 1,14 ± 0,13, р < 0,05, відповідно. Це вказує на зниження транспорту холестерину від тканин до печінки з подальшою його трансформа­цією і виведенням з організму.

Виявлена також і певна закономірність порушень вуглеводного обміну. Вищий рівень глюкози в крові дівчат при ожирінні (4,52 ± 0,16 ммоль/л), ніж при надлишковій масі тіла (4,03 ± 0,13 ммоль/л) (р < 0,05) виявлено тільки в передгірській зоні. Незалежно від району проживання як при надлишковій масі тіла, так і при ожирінні (р < 0,05–0,001) спостерігається підвищення ІРІ (р < 0,001), індексу НОМА (р < 0,01–0,001) та зниження індексу Саrо (р < 0,05–0,01) без відмінності між ними в дівчат обох груп.

Аналіз фізичного розвитку та вуглеводно­ліпідного обміну у хлопчиків­підлітків дає можливість констатувати, що вони мають у більшості випадків ті ж закономірності відхилень від нормальних величин, що і дівчата усіх районів проживання (табл. 2).

У всіх дітей незалежно від району проживання виявлено підвищення як показників фізичного розвитку (р < 0,001), так і метаболізму вуглеводів (р < 0,01–0,001), ліпідів (р < 0,05–0,001) при ожирінні. При цьому при ожирінні у всіх районах Прикарпаття досліджувані параметри мають більш патологічні відхилення, ніж при надлишковій масі тіла (р < 0,05–0,001). Важливо відзначити, що найбільш виражені відхилення, ліпідного обміну у хлопчиків з ожирінням мають місце в гірській місцевості: рівень ЗХ підвищений до 5,21 ± 0,17 ммоль/л, ТГ — до 1,89 ± 0,04 ммоль/л, індекс атерогенності — до 5,44 ± 0,34 проти 4,60 ± 0,21 (р < 0,01) і 4,25 ± 0,60 (р < 0,05) у дітей рівнинних районів проживання відповідно. Відмінностей між показниками обміну ліпідів у дітей гірської, передгірської і рівнинної місцевості не виявлено. При надлишковій масі тіла у хлопчиків усіх районів Прикарпаття відмінностей ліпідного обміну не виявлено. У хлопчиків із проявами МС визначається однонаправленість порушень як вуглеводного, так і ліпідного обміну: підвищення вмісту глюкози (р < 0,05–0,001), ІРІ (р < 0,001), індексу НОМА (р < 0,01) та зниження рівня індексу Саrо (р < 0,01–0,001) у всіх районах проживання, однак без відмінностей між останніми. Доведені закономірності порушень ліпідного й вуглеводного обміну при МС у дітей підтверджені і закріплені кореляційним аналізом між їх величинами. У дітей з гірських районів проживання з ожирінням виявлено позитивний кореляційний зв’язок ІМТ із ЗХ (r = 0,86; р < 0,001) у дівчаток та (r = 0,84; р < 0,001) у хлопчиків. ІМТ з ТГ (r = 0,59; р < 0,01) та (r = 0,87; р < 0,001) у дівчаток та хлопчиків відповідно. ІМТ із ЛПНЩ (r = 0,87; р < 0,001), (r = 0,83; р < 0,001) та ІА (r = 0,90; р < 0,001), (r = 0,86; р < 0,001). ІМТ з ІРІ (r = 0,87; р < 0,001), (r = 0,83; р < 0,001) та індексом Ноmа (r = 0,72; р < 0,01), (r = 0,85; р < 0,001), у дівчаток та хлопчиків відповідно. Сильний зворотний кореляційний зв’язок виявлено між ІМТ та ЛПВЩ (r = –0,93; р < 0,001), (r = –0,84; р < 0,001) та з індексом Саrо (у дівчаток) (r = –0,66; р < 0,05); сильний кореляційний зв’язок виявлено між ІА і ОТ (r = 0,92; р < 0,001), ОС (r = 0,92; р < 0,001), ЛПНЩ (r = 0,92; р < 0,001), ІРІ (r = 0,86; р < 0,01), індексом НОМА (r = 0,76; р < 0,01) — у дівчаток. Та між ІА і ОТ (r = 0,70; р < 0,01), ОС (r = 0,59; р < 0,05), ЛПНЩ (r = 0,98; р < 0,001), ІРІ (r = 0,78; р < 0,01), індексом НОМА (r = 0,81; р < 0,01) — у хлопчиків. Вірогідний зворотний кореляційний зв’язок середньої сили виявлено в дівчаток між індексом Саrо та ОТ (r = –0,45; р < 0,05), ОС (r = –0,56; р < 0,05), ЗХ (r = –0,65; р < 0,01), ЛПНЩ (r = –0,64; р < 0,01). Позитивний кореляційний зв’язок між індексом НОМА та ОТ (r = 0,73; р < 0,01), ОС (r = 0,69; р < 0,01), ЛПНЩ (r = 0,72; р < 0,001), ЗХ (r = 0,72; р < 0,01), ТГ (r = 0,76; р < 0,01) і зворотний — між індексом НОМА та ЛПВЩ (r = 0,73; р < 0,01).

Дитяче і підліткове ожиріння потребує підвищеної уваги й активного терапевтичного втручання. Ожиріння, яке розпочалось в дитячому чи підлітковому віці, продовжує прогресувати і веде до розвитку ускладнень у зрілому віці.

Висновки

У гірський районах Прикарпаття з доведеним зниженим вмістом йоду в ґрунті і питній воді спостерігається більш виражене ожиріння серед дітей старшого шкільного віку, ніж у рівнинних і передгірських місцевостях.

Паралельно зі збільшенням ІМТ наростають порушення ліпідного й вуглеводного обміну в дітей із проявами МС. Останні є важливим предиктором ранніх ускладнень МС: розвитку атеросклерозу й цукрового діабету другого типу. Враховуючи те, що Прикарпаття є ендемічною зоною щодо дефіциту йоду, обов’язковою є профілактика останнього, в першу чергу препаратами йоду (йодомарин), а також корекцією харчування.