Журнал «Здоровье ребенка» 7 (50) 2013

Большинство детей раннего возраста периодически переносят заболевания органов дыхания, в развитии и течении которых решающее значение имеет состояние иммунной системы (ИС) организма ребенка [2, 3]. Функционирование ИС ребенка обеспечивается сложной кооперацией органов и клеток. Известны 2 основных типа иммунитета: врожденный (неспецифический) и приобретенный (специфический, или адаптивный). Состояние врожденного иммунитета зависит от многих факторов, в первую очередь от состояния здоровья матери, течения беременности и родов. Врожденный иммунитет связывают с проявлениями неспецифических реакций кожи и слизистых, физиологическими, химическими и биохимическими реакциями организма, клеточными (фагоциты, гранулоциты, киллерные клетки) и гуморальными факторами защиты, в том числе системой комплемента.

Известны критические периоды развития ИС. Самый напряженный — период новорожденности, когда отмечается неполноценность барьера кожи и слизистых оболочек, незавершенность фагоцитоза, низкий уровень SIgA, компонентов комплемента и синтеза основных цитокинов, NK­лимфоцитов. Второй критический период — это возраст 3–6 месяцев, когда активируются лимфоциты (CD₈), происходит гипогаммаглобулинемия за счет снижения уровня материнских антител и недостаточного синтеза собственных, отмечается низкий уровень интерферонов и SIgA. Главное, что формирование иммунного ответа происходит по 1­му типу через синтез малоспецифических антител класса IgG без формирования иммунологической памяти [1, 2, 5, 6].

В возрасте 2–3 лет ребенок поступает в детское дошкольное учреждение (ДДУ). На фоне первичного иммунного ответа повышается чувствительность В­лимфоцитов к цитокинам. Активируется система Т­хелперов, нормализуется синтез более специфических антител IgG. И, снова главное, из­за сниженной активности местного иммунитета дети этого возраста высокочувствительны к бактериальным и вирусным инфекциям, особенно органов дыхания и лор­органов.

Следует выделить и 4­й критический период (4–6 лет) — время второго физиологического перекреста, когда за счет интенсивного синтеза специфических антител (IgG) происходит формирование вторичного иммунного ответа, иммунологической памяти и отмечается низкая активность местного иммунитета.

У детей раннего возраста индуцированная вирусами иммуносупрессия может сохраняться в течение 2–2,5 года и сопровождаться частыми рецидивирующими респираторными заболеваниями, особенно вирусного генеза.

По данным статистического отчета 2011 года, только 11 % детей дошкольного возраста практически здоровы, 38 % — относятся к категории часто болеющих, более 50 % детей имеют хронические заболевания.

В среднем каждый ребенок из группы часто болеющих переносит более 5 эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год. Повторные заболевания могут способствовать сенсибилизации организма и создавать предпосылки для развития генерализованных реакций гиперчувствительности с последующим формированием обструктивных бронхитов, бронхиальной астмы и других бронхолегочных заболеваний [6, 8, 10].

Важными для практикующих педиатров и семейных врачей являются клинические признаки сниженного иммунитета. В первую очередь это частота респираторных заболеваний — более 5 раз в год, особенно весной и осенью. Характерно длительное восстановление здоровья ребенка после перенесенных заболеваний. Часто появляются грибковые инфекции, лечить которые приходится довольно долго и без особого результата. У таких детей частыми являются аллергические реакции и на продукты, и на лекарства. Ребенок быстро утомляется, капризничает, сонлив, однако сон его довольно не спокойный и он часто пробуждается. Отмечаются частые проблемы с кишечником — запоры или неустойчивый стул.

Интересен вопрос о причинах снижения иммунитета. Во­первых, это наследственная предрасположенность к респираторной патологии. Во­вторых, осложнения во время беременности, родовые травмы, непродолжительное (менее 6 месяцев) грудное вскармливание, нерациональное введение прикорма, различные нарушения в работе желудочно­кишечного тракта, нерациональное применение лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, недостаток витаминов, психологическая травма, неблагоприятная экология [4–6].

Большинство педиатров уже адаптированы к термину ЧБД (часто болеющие дети). Однако полемика продолжается, особенно в плане выставления диагноза. Ведь часто это просто ОРЗ, без осложнений, и чтобы акцентировать внимание на частоте этих ОРЗ, врач все­таки пишет, что этот ребенок — часто болеющий. Это позволяет, на наш взгляд, вовремя найти причину частых ОРЗ и воздействовать на нее. Термин «частые и рецидивирующие болезни у детей» (М.Л. Аряев, 2006) для этой группы неуместен, так как речь идет конкретно только о частых ОРЗ. Мы согласны, что это не может быть диагнозом, однако подтверждение частоты и повторяемости респираторных заболеваний позволит вовремя найти их причину.

В большинстве случаев истинной причиной рецидивирующей бронхолегочной патологии у детей все­таки являются иммунные нарушения, приводящие к снижению сопротивляемости организма инфекционным агентам. В зависимости от состояния иммунных факторов защиты можно выделить 3 группы детей раннего возраста с частыми ОРЗ [5–7].

В первую группу входят дети первых 2 лет жизни, у которых возникновение ОРЗ связано с началом посещения ДДУ (течение заболевания обычное, быстрое, бактериальные осложнения редки). У большинства детей после 3 лет частота ОРЗ снижается. Основными механизмами их развития являются медленное созревание местных факторов защиты и запаздывание формирования Т­системы иммунитета [2, 3, 9].

Вторую группу представляют дети, у которых дебют острой респираторной вирусной инфекции отмечается чаще в первом полугодии жизни и не зависит от окружающей среды. Заболевания протекают вяло или с самого начала приобретают тяжелое течение с осложнениями. Затем формируется стойкий астеновегетативный синдром. Частота заболеваний снижается к 5–7 годам, а в анамнезе типична отягощенная наследственность, особенно по бронхолегочной патологии. Основными механизмами в этом случае являются выраженные транзиторные нарушения функций неспецифического иммунитета, часто генетически обусловленные (А.Е. Абатуров, 2006).

Третья группа ЧБД представлена детьми, у которых основным потенцирующим фактором развития респираторных заболеваний является лор­патология. Дети болеют независимо от посещений ДДУ, а во время неполной ремиссии нередко сохраняются затрудненное дыхание и сухой кашель. Здесь основными механизмами являются персистирующая вирусно­бактериальная инфекция носоглотки, прорыв защитных функций лимфоглоточного кольца Вальдейера.

Критериями иммунных нарушений у часто болеющих детей можно считать: высокую частоту рецидивов, их затяжное течение, слабую, но чрезмерно длительную температурную субфебрильную реакцию, низкую эффективность традиционного лечения, наличие очагов хронической инфекции в организме, стойкую лейкопению или немотивированный лимфоцитоз, низкую скорость оседания эритроцитов, особенно в остром периоде заболевания и при наличии бактериальной инфекции [8, 11].

Представляют интерес существующие принципы оздоровления и лечения часто болеющих детей. Часто эти проблемы могут решить педиатры и семейные врачи, но лучше — иммунологи. Например, устранение факторов риска, снижение частоты нерационального применения антибиотиков, определение времени поступления в ДДУ. Это полностью в компетенции педиатра или семейного врача. А вот вопросами иммунокоррекции должны все­таки заниматься специалисты. Потому что даже термин «иммунокоррекция» должен останавливать педиатра и в плане рекомендаций, и в плане выбора иммунокорригирующей терапии. Что касается профилактики повторных респираторных заболеваний — это прерогатива педиатрической службы. Ведь возможна преемственность между акушерами и педиатрами в плане устранения пренатальных и постнатальных факторов риска. Возможны также профилактика и терапия пограничных состояний и заболеваний у детей грудного и раннего детского возраста. Особого внимания требует безопасность всех мероприятий у детей первого года жизни, когда необходима длительная курсовая профилактика или терапия у часто болеющего ребенка.

Таким образом, коррекция функционально незрелой иммунной системы ребенка — дело очень сложное и ответственное. Поэтому выбор и применение различного рода существующих иммунокорректоров и иммуномодуляторов должны быть под четким контролем иммунологов.