Международный эндокринологический журнал 7 (55) 2013

Актуальность проблемы

Несахарный диабет (diabetes insipidus) — хроническое заболевание, возникновение которого связано с недостаточной активностью антидиуретического гормона (вазопрессина) или отсутствием ответа почечных канальцев, в результате чего наблюдается выраженная дегидратация (полиурия) и гипернатриемия [1, 2]. Частота заболевания составляет 1 : 15 000–17 000 человек. По данным Е.И. Лавиной (1999), несахарный диабет (НД) встречается с частотой 17 : 100 000 [1]. Заболевание является полиэтиологичным, протекает хронически и приводит к инвалидизации больных. Водно­электролитные нарушения служат обязательным патофизиологическим компонентом любого процесса. Этим же объясняется многообразие этиологических, патогенетических и клинико­лабораторных вариантов нарушений водного гомеостаза.

Высокая частота встречаемости синдрома НД при различных соматических патологиях и опухолевых поражениях гипоталамо­гипофизарной области (30–50 %), после операционных вмешательств и лучевой терапии, сосудистых и инфекционных поражений ЦНС, а также семейных и идиопатических форм НД, несвоевременный учет и отсроченная диагностика различных его форм обусловливают значительную распространенность сердечно­сосудистых (кардиомиопатии, аритмии), нефрологических (пиелонефриты, хроническая почечная недостаточность) и эндокринных (задержка физического, полового развития, сахарный диабет) осложнений. Отсутствие данных об истинной распространенности НД усугубляет процесс бесперебойного обеспечения таких больных препаратами антидиуретического гормона. В связи с этим создание регистра НД у детей и взрослых является своевременным и обоснованным.

Цель исследования — оценка распространенности различных форм несахарного диабета по обращаемости среди взрослого и детского населения Республики Узбекистан, а также установление частоты осложнений, показателей смертности и инвалидности, качества диагностики и лечения этой патологии.

Материал и методы исследования

Основой для исследования послужили карты регистра больных НД, состоящих на учете в областных эндокринологических диспансерах (ОЭД) всех регионов РУз и Республике Каракалпакстан (РКК) в 2012 году, а также собственные наблюдения. В РУз и РКК на учете состояло 2292 больных с НД, из них сельских жителей (СЖ) — 1333, детей и подростков — 235. Наибольшее число больных было в возрасте от 40 до 49 лет — 530 пациентов (22,9 %). Средний возраст больных составил 36,8 ± 5,7 года. Оценка распространенности НД проводилась по количеству больных, находящихся на диспансерном учете в эндокринологических кабинетах. Она рассчитывалась на 100 тысяч взрослого и детского населения.

Исследовано состояние эндокринного и неврологического статусов, глазного дна, полей зрения на белый, красный цвет. Кроме того, проведены рентгенологические исследования: прицельный снимок турецкого седла, при необходимости — компьютерная и магнитно­резонансная томография турецкого седла; исследование плотности мочи (общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому); биохимические исследования крови — калий, натрий, хлориды, общий белок и фракции, определение С­реактивного белка и серомукоида.

Из 2295 пациентов было отобрано 37 детей и подростков из различных регионов РУз. Все больные были подвергнуты общеклиническим, гормональным (определение лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тиреотропного гормона, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона), рентгенологическим (рентгенография черепа, рентгенография кисти с определением зон роста и костного возраста), а также антропометрическим исследованиям (вычисление центилей роста и веса, средний родительский рост, проектируемый рост, децимальный возраст, скорость роста, дефицит роста и веса, SDS роста, SDS веса, коэффициент костный/паспортный возраст) по международной росто­весовой карте Таннера — Вайтхауза и методическим рекомендациям Т.М. Мухамедова (1994), УЗИ половых органов, оценке полового развития по Таннеру, в том числе у мальчиков с помощью орхидометра.

Результаты исследования и их обсуждение

В РУз и РКК по регистру НД была проведена научно­практическая работа. Было установлено, что за последние 15 лет (с 1997 по 2012 г.) число больных НД возросло на 181 человека.

В РУз частота встречаемости НД составляет (на 100 000 населения) 7,5 % у взрослых и 3,1 % — у детей. В табл. 1 приведено число больных и показатели распространенности НД в 2011 и 2012 г. в РУз.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, на начало 2012 года на диспансерном учете состояло всего 2292 больных, в том числе 1333 сельских жителей и 235 детей.

В табл. 2 представлено число больных НД в РУз за период с 1997 по 2012 г. Сравнительный анализ результатов свидетельствует о том, что абсолютное число случаев НД к 2012 г. возросло по сравнению с 1997 г. на 181 больного: с 2114 до 2295 человек.

Частота НД в различных регионах РУз значительно варьирует. Так, например, в 2012 г. наименьшая частота болезни зарегистрирована в Сырдарьинской (55 больных), Навоийской (62), Хорезмской (88) областях. Наибольшее количество больных наблюдается в Ферганской (301), Наманганской (284), Самаркандской (209) областях. Подобная тенденция сохранялась при раздельном анализе частоты заболеваемости среди взрослых и детей. Сравнение данных с аналогичными предыдущими результатами показало значительное увеличение количества случаев заболевания, особенно в Ферганской (с 4,5 до 9,2 на 100 тыс. населения), Наманганской (с 1,2 до 11,2) и Самаркандской (с 3,2 до 6,2) областях.

Нами было изучено обеспечение больных НД препаратами (вазопрессин и др.) по данным ОЭД на 2012 год (табл. 3). Все больные нуждаются в постоянной терапии препаратами антидиуретического гормона (вазопрессина). На одного больного в год требуется 24 флакона десмопрессина (в каплях), из расчета 2 флакона в месяц. На 2295 больных в год требуется 55 080 флаконов десмопрессина. Фактическая обеспеченность на 2012 год десмопрессином составляет 26 %. При этом наибольшая обеспеченность препаратом была в Андижанской области — 74 %, а также в Сырдарьинской (50 %), Сурхандарьинской (47 %) областях, а наименьшая — в Джизакской области (13 %) и в РКК (14 %).

Следует подчеркнуть, что обеспеченность десмопрессином в динамике возросла с 17,6 % в 1997 г. до 26 % в 2012 г.

Было установлено, что факторами риска развития НД в РУз (рассчитывались исходя из числа больных на 2012 г.) являются следующие: токсическая энцефалопатия (2,8 %), состояние после лучевой терапии (4,3 %), объемные образования головного мозга (2,8 %), состояние после транскраниальной гипофизэктомии (4,3 %), состояние после трансназальной гипофизэктомии (2,8 %), травмы головного мозга (5,7 %), микроаденомы гипофиза (2,8 %), семейный аутосомно­доминантный тип НД (2,8 %), антибиотикотерапия (8,6 %), идиопатический НД (22,8 %), различные заболевания гипоталамо­гипофизарной системы (27,1 %), гипо­ и гиперплазия гипофиза (1,4 %) и другие причины (12,6 %). Длительность заболевания составила от 1 до 52 лет.

Распределение больных с НД, состоящих на учете в 2012 г., по полу выявило, что число мужчин несколько превышало количество женщин — 1239 (54 %) по сравнению с 1056 (45,9 %).

По давности заболевания больные были распределены на три группы: от 1 до 9 лет —1220 больных (51 %), от 10 до 19 лет — 692 (28 %) и от 20 лет и более — 383 (14,2 %). Анализ данных показал, что преобладали больные с давностью заболевания от 1 до 9 лет — 1220 человек (51 %), при этом наибольшая длительность достигла 48 лет.

Наибольшее число больных было в возрасте от 40 до 49 лет — 530 пациентов (22,9 %). Средний возраст больных составил 37,6 года.

Нами были изучены формы НД по этиологии в регионах РУз и было выявлено, что преимущественно наблюдалась идиопатическая форма НД — 1285 больных (55,8 %), на втором месте по частоте встречаемости находилась центральная форма НД — 941 больной (40,9 %), в то время как реже наблюдались почечная форма — 138 (5,9 %), гестагенная — 5 случаев (7 %) и наследственная форма заболевания — 4 (0,2 %).

Далее мы изучали факторы манифестации заболевания по анамнестическим данным больных, которые показали следующее (рис. 1).

Как видно из рис. 1, большинство больных (48,9 %) начало заболевания не связывают с каким­либо фактором. У 20,4 % больных НД развился после стресса. У 4,8 % больных причиной болезни явились опухоли гипоталамо­гипофизарной области, а у 14,5 % больных — нейровирусная инфекция. Наследственная предрасположенность была у 0,4 % больных, после беременности НД развился у 0,9 % больных. Заболевания почек явились причиной заболевания у 1,6 % больных.

Таким образом, среди факторов риска развития НД преобладали: стресс — 470 больных (20,4 %), нейровирусная инфекция — 333 (14,5 %), черепно­мозговая травма — 120 (5,2 %) и опухоли гипофиза — 110 (4,8 %).

При изучении характера осложнений у 2295 больных с НД было выявлено, что чаще всего встречались почечные осложнения — 253 больных (11,1 %), сердечно­сосудистая недостаточность — 129 (5,6 %), дегидратация — 71 (3,1 %), психомоторное возбуждение — 12 (0,5 %).

Кроме того, мы проанализировали результаты исследований детей и подростков с НД, находившихся в детском отделении РСНПМЦ эндокринологии в период с 2010 по 2011 г. Под нашим наблюдением находилось 37 больных детей и подростков с НД, из них мальчиков было 19, а девочек — 18. Средний возраст больных составил 10,5 ± 0,7 года.

Было установлено, что средний центиль роста был равен 50 у мальчиков и девочек. Дефицит роста, по данным исследований, был в пределах 8,3 ± 0,7 см у мальчиков и 10,3 ± 0,5 см у девочек. Дефицит веса соответственно составлял 7,3 ± 0,5 кг и 5,6 ± 0,4 кг. При этом SDS роста был < –1, а SDS веса < –1 у мальчиков и девочек. Изучение полового развития по Таннеру показало, что в 18 случаях из 37 (48,6 %) наблюдалась задержка полового развития (ЗПР), при этом в 10 (55,5 %) — у мальчиков и в 8 (44,4 %)– у девочек. При этом троим мальчикам был поставлен диагноз «односторонний крипторхизм».

Кроме того, у всех наших пациентов имела место и задержка скелетного развития (ЗСР). Так, коэффициент костный возраст/паспортный возраст был в пределах 0,7 в обеих группах больных, а костный возраст отставал от паспортного в среднем на 2,7 года.

Степень дефицита роста у больных детей и подростков с НД находится в прямой зависимости от состояния компенсации водно­солевого обмена (р < 0,5). Поэтому дефицит роста у больных с НД может свидетельствовать о недостаточности проводимой патогенетической терапии.

 Итак, НД является гетерогенным заболеванием и имеет тенденцию к росту распространенности по регионам РУз. Все изложенное выше обосновывает создание и проведение регистра НД, позволяющего уточнить истинную распространенность заболевания и улучшить диагностическую и лечебную помощь данному контингенту больных. Результаты исследований внедряются во всех областных эндокринологических диспансерах РУз. С целью анализа полученных данных по регистру НД разработана компьютерная программа и внедрена в РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз.

Выводы

1. Сравнительный анализ результатов свидетельствует, что абсолютное число больных с несахарным диабетом с 1997 по 2012 год увеличилось на 181 человека: с 2114 до 2295 (с 6,1 до 7,5 на 100 тыс. населения, в т.ч. взрослые — с 9,0 до 11,0, дети — с 2,2 до 3,3).

2. В 13 регионах РУз и РКК наиболее часто наблюдались две формы несахарного диабета: идиопатическая — 1285 (55,8 %) случаев и центральная — 941 (40,9 %).

3. Выполнение данного исследования позволило установить, что несахарный диабет является гетерогенным заболеванием, и в Республике Узбекистан наблюдается тенденция к росту числа таких больных. Полученные данные указывают на необходимость создания регистра больных несахарным диабетом.

4. При изучении характера осложнений у 2295 больных с несахарным диабетом было выявлено, что чаще всего встречались почечные осложнения — 253 случая (11,1 %), сердечно­сосудистая недостаточность — 129 (5,6 %), дегидратация — 71 (3,1 %), психомоторное возбуждение — 12 (0,5 %).