Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (11) 2013

В настоящее время показано, что наряду с показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) чрезвычайно важными в развитии остеопоротических переломов являются и другие факторы риска (возраст, пол, особенности телосложения, сопутствующие заболевания и др.). Изучение их роли в развитии остеопороза и его осложнений позволило накопить большую доказательную базу и определить роль каждого фактора в возникновении вертебральных и невертебральных переломов [1, 5].

В последние годы для оценки риска остеопоротических переломов в мире все шире применяется методика FRAX, разработанная на основании использования показателей возраста, индекса массы тела и других клинических факторов риска переломов с исследованием показателя МПКТ шейки бедренной кости или без него и позволяющая оценить 10­летний риск переломов бедренной кости и других «больших» остео­поротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости) у мужчин и женщин старше 40 лет [5, 6, 10]. В настоящее время данный опросник доступен в Интернете (http://www.shef.ac.uk/FRAX) на 27 языках для 53 стран в виде 58 моделей, однако согласно различным рекомендациям по ведению пациентов с остео­порозом не существует единых критериев для начала антиостеопоротической терапии на основании результатов FRAX [3, 7, 9].

В Украинском научно­медицинском центре проблем остеопороза с 2009 г. алгоритм FRAX активно используется при оценке риска остеопоротических переломов. Несмотря на отсутствие в настоящее время украинской модели FRAX, накоплены данные относительно возрастных, половых и других особенностей определяемого риска с использованием моделей других стран, оптимизируется алгоритм ведения больных с остеопорозом и малотравматичными переломами [1, 2]. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что для оценки рисков остеопоротических переломов у женщин украинской популяции можно использовать различные модели FRAX, важными являются лишь целевые точки для начала лечения. Анализ показателей вариабельности FRAX­all и FRAX­hip, а также показателей чувствительности и специфичности различных моделей позволил нам выделить австрийскую модель как одну из приоритетных для дальнейшего использования ее в оценке рисков остеопоротических переломов у украинских женщин.

Материалы и методы

С целью создания нормативных данных для австрийской модели алгоритма FRAX нами обследовано 3405 женщин в возрасте 40–89 лет.

Все женщины были разделены на 2 группы в зависимости от необходимости проведения лечения (требующие и не требующие назначения антиостеопоротических препаратов). При разделении пациентов руководствовались рекомендациями Клинического руководства по остеопорозу NOF (2013), согласно которому лечение женщин в постменопаузальном периоде может быть начато при следующих обстоятельствах:

1. Наличие остеопороза (Т­критерий –2,5 усл.ед. и ниже) в шейке бедренной кости, общем показателе бедренной кости или позвонке после тщательной оценки и исключения вторичных причин (подгруппа 1).

2. Перелом бедренной кости или позвонка (клинический или морфометрический) (подгруппа 2).

3. Другие предшествующие переломы и наличие низкой МПКТ по данным двухэнергетической рентгеновской денситометрии (Т­критерий, определяемый в пределах между –1 и –2,5 усл.ед. в шейке бедренной кости, общем показателе бедренной кости или в позвонке) (подгруппа 3).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 и SPSS­17. При проверке нормальности распределения показателей, несмотря на большой массив анализируемой выборки, было установлено непараметрическое распределение показателей согласно критерию Шапиро — Уилка, в связи с чем анализ данных представлен в виде медианы (Me), моды (M) и межквартильного размаха (25–75%). Сравнение двух независимых групп изучаемых переменных проводили с помощью теста Манна — Уитни, для оценки связи между переменными использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена (R). Диагностическая значимость определялась с помощью ROC­анализа, а также с использованием рутинных методик определяли чувствительность и специфичность диагностических тестов, которые являются их важной характеристикой, определяющей пригодность теста для оценки состояния пациента.

Результаты

Анализ полученных результатов позволил определить показатели австрийской модели FRAX (с учетом МПКТ и без учета) у пациенток, требующих и не требующих антиостеопоротического лечения.

В табл. 1 представлены данные обеих моделей FRAX у пациенток в зависимости от необходимости назначения антиостеопоротической терапии, а в табл. 2 и 3 — возрастные особенности этих показателей.

При анализе связей между показателями FRAX­1 и FRAX­2 как для всех остеопоротических переломов, так и для переломов бедренной кости нами выявлены тесные корреляции для различных подгрупп, что свидетельствует о том, что использование модели без определения МПКТ также является достаточно информативным и может эффективно использоваться для принятия решения о назначении лечения (рис. 1).

Возрастные особенности корреляционных связей между FRAX­1 и FRAX­2 при использовании австрийской модели представлены в табл. 4.

В дальнейшем для создания критериев для начала терапии анализировали показатели FRAX­1­all и FRAX­1­hip, которые рассчитываются без определения МПКТ и являются более значимыми для широкого использования в практическом здравоохранении. Анализ результатов свидетельствует о большом размахе показателей как среди здоровых пациентов, так и среди тех, кто требует проведения антиостеопоротического лечения. Было показано, что показатель FRAX­all­1 менее 20 баллов (является определяющим в рекомендациях NOF для инициации лечения) был выявлен у 73 % всех больных, требующих лечения согласно критериям NOF, в том числе у 73 % пациентов из 1­й группы, 53 % пациентов 2­й группы и 77 % пациентов 3­й группы. При определении целевого показателя на уровне 10 баллов «ложные» результаты выявлялись у 35 % пациентов из 1­й группы, 15 % пациентов 2­й группы и 36 % пациентов 3­й группы при использовании австрийской модели FRAX (рис. 2).

При оценке чувствительности и специфичности австрийской модели FRAX в оценке необходимости принятия решения о назначении антиостеопоротического лечения и проведении ROC­анализа нами получены высокие показатели площадей ROC­кривых как во всей группе, так и в отдельных возрастных подгруппах (табл. 5, 6, рис. 3).

При анализе кривых очевидно, что наименьшие их площади выявляются в группах 40–49 и 80–89 лет.

Как было указано выше, в настоящее время не существует единых критериев для начала антиостеопоротической терапии на основании результатов FRAX. 

Так, если в американских рекомендациях (2013) критерием для начала терапии с учетом данных FRAX являются показатели для всех остеопоротических переломов (FRAX­all) 20 и более и для переломов бедренной кости (FRAX­hip) — 3 и более, то в новых Европейских рекомендациях (European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2013) по ведению постменопаузальных женщин предложен дифференцированный подход в зависимости от возраста [3, 8]. Выявленные нами возрастные особенности результатов FRAX­all и FRAX­hip при использовании австрийской модели также свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода при определении тактики ведения пациентов.

В связи с этим нами рассчитаны показатели чувствительности и специфичности ROC­кривых FRAX­1­all и FRAX­hip при различных критических значениях, определяющих выбор лечебной тактики (табл. 7, 8).

Полученные нами результаты дают основание для определения пороговых значений FRAX­1­all и FRAX­1­hip для дополнительного обследования с помощью рентгеновской денситометрии и для начала антиостеопоротического лечения согласно австрийской модели FRAX (табл. 9), которые могут быть рекомендованы для использования в практическом здравоохранении.

Таким образом, анализ результатов FRAX выявил, что показатели FRAX­all и FRAX­hip соответственно 11,5 и 2,5 балла при использовании австрийской модели у постменопаузальных женщин являются критерием для начала терапии остеопороза. Показатели FRAX­all и FRAX­hip соответственно 7,0 и 1,5 балла при использовании австрийской модели у постменопаузальных женщин являются критерием для дополнительного обследования пациентов с помощью двухфотонной рентгеновской денситометрии.

Разработанные нами критерии могут быть использованы для принятия решения о начале антиостеопоротической терапии, особенно при невозможности проведения рентгеновской денситометрии. Однако следует помнить, что МПКТ является важным показателем состояния костной ткани, необходимым для мониторинга эффективности лечения в последующем.

Таким образом, в результате проведенного исследования нами определены новые подходы к назначению антиостеопоротического лечения у украинских женщин, однако ограничением данного исследования является использование модели, полученной на другой популяции, в связи с чем существует риск системной ошибки, связанной с региональными особенностями остеопороза и его осложнений у жителей Украины. В связи с этим в настоящее время под руководством Украинской ассоциации остеопороза при поддержке Украинской ассоциации травматологов­ортопедов проводится многоцентровое эпидемиологическое исследование по изучению распространенности остеопоротических переломов, что позволит создать украинскую модель FRAX и выявить ее региональные особенности.