Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (11) 2013

Актуальність

Хворобам як серцево-судинної, так і кісткової систем, особливо в жінок у постменопаузальному періоді, сьогодні приділяється значна увага дослідників та практичних лікарів [1, 4]. За даними епідеміологічних досліджень останніх років встановлено, що в жінок у період постменопаузи суттєво зростає захворюваність на ішемічну хворобу серця (ІХС) та збільшується частота розвитку інфарктів міокарда [2], а також кількість випадків переломів кісток унаслідок остеопорозу [3]. Останнім часом проблема остеопорозу набула гостроти в результаті двох взаємопов’язаних негативних демографічних процесів: значного збільшення в загальній популяції людей літнього віку, а також зростання кількості жінок, які перебувають у періоді постменопаузи [9]. Результати досліджень останніх років указують на наявність спільних патогенетичних механізмів, які обумовлюють розвиток у період постменопаузи атеросклерозу та системного остеопорозу (СОП). Ці механізми проявляються, зокрема, у наявності кореляції між вираженістю остеопорозу та ступенем кальцифікації аорти [6]. Проте ці загальні механізми патогенезу атеросклерозу та СОП вивчено ще недостатньо. Так, у сучасній науковій літературі практично відсутні дані щодо зв’язку між показниками ліпідного обміну, тривалістю постменопаузи та змінами мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у таких хворих. За результатами досліджень останніх років установлено, що дефіцит естрогенів призводить до збільшення активності остеокластів, виділення лізосомальних ферментів, синтезу остеокластстимулюючих факторів, у тому числі й інтерлейкінів (IL) (ІL-1, -3, -6, -11) [5], тому тісно пов’язаний із порушеннями мінерального обміну в кістковій тканині й розвитком остеопорозу [8]. Дослідження останніх років [12] показали, що товщина інтими-медії (ТІМ) корелює з МЩКТ і є предиктором розвитку інфаркту міокарда та мозкового інсульту, але можливість зв’язку між структурно-функціональним станом кісткової тканини й порушеннями ліпідного обміну практично не вивчалася. Існують дані, що матричні білки, які знайдено в кістках, а також у медії (остеопонтин, остеонектин, остеопротегерин (ОПГ), можуть впливати не лише на резорбцію кісток, а й на розвиток та подальше прогресування атеросклерозу [13]. Остеопротегерин декретується ендотеліальними та гладком’язовими клітинами судин. Дефіцит ОПГ призводить до остеопорозу й кальцифікації ниркових артерій та аорти. Роль ОПГ при атеросклерозі залишається вивченою не до кінця. Існують гіпотези, що зміни рівня ОПГ можуть провокувати судинні захворювання [10]. Оскільки ОПГ продукується клітинами серцево-судинної системи (коронарні судини, гладком’язові та ендотеліальні клітини), вважається, що він може надавати захисні властивості судинам. Порушення продукції ОПГ може бути асоційовано із захворюваннями клітин. В одному з досліджень [11] було визначено, що рівень ОПГ залежить від статі (у жінок він вищий) та естрогенної насиченості. Остеопороз та кальцифікація артерій часто збігаються за характером прояву, що вказує на дисбаланс у перерозподілі кальцію із переважним спрямуванням в судинну стінку. Обидва процеси модулюються системою RANK (система активації рецептора ліганду клітинного фактора каппа-B (receptor activation of nuclear factor — kappa-B, RANK) та ОПГ [7]. Проте патогенетичне значення ОПГ у розвитку ІХС у жінок у постменопаузальному періоді з’ясовано не до кінця.

Метою роботи було визначення змін структурно-функціонального стану кісткової системи, рівня остеопротегерину в жінок з ішемічною хворобою серця в постменопаузі.

Матеріали та методи

Для визначення характеру змін структурно-функціонального стану кісткової системи та рівня остеопротегерину були відібрані 148 пацієнток у постменопаузі, їх розподілено на групи: І група — 40 жінок з ІХС (стабільна стенокардія напруження ІІ функціонального класу) без СОП (середній вік 52,40 ± 1,37 року) із тривалістю постменопаузи в середньому 6,10 ± 0,65 року; ІІ група — 38 жінок із СОП без ІХС (середній вік 52,50 ± 1,39 року) із тривалістю постменопаузи в середньому 6,11 ± 0,67 року; ІІІ група — 65 жінок з ІХС у поєднанні з СОП (середній вік 52,30 ± 1,39 року) із тривалістю постменопаузи в середньому 6,12 ± 0,67 року; до контрольної групи для визначення референтної норми ввійшли 5 жінок у постменопаузі без ІХС та СОП (середній вік 52,60 ± 1,36 року) із тривалістю постменопаузи в середньому 6,12 ± 0,65 року.  Верифікацію ІХС здійснювали згідно з Наказом МОЗ України № 436 (2006) і рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2007, 2009). Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили на апараті Achilles+ фірми Lunar (США). Нормальний стан кісткової тканини встановлювали при значенні Т-показника (відхилення від референтного значення пікової кісткової маси здорової людини) до –1,0 SD, остеопенію — від –1,0 до –2,5 SD, остеопороз — при < –2,5 SD. Стан кісткового гомеостазу — маркер резорбції (С-термінальний телопептид (СТП)) — визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою набору Serum CrossLaps ELISA фірми Nordic bioscience (Данія). Уміст маркерів формування кісток (остеокальцин, ОК) вивчався ІФА за допомогою набору Osteocalcin ELISA фірми Nordic bioscience (Данія). Рівень ОПГ визначався гетерогенним методом (опосередкований ферментом імуносорбційний аналіз) за допомогою набору Нuman Osteoprotegerin Instant ELISA виробництва Bender Medsystems (Австрія). Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проведено на базі обчислювального центру Східноукраїнського національного університету ім. В. Даля за допомогою одно- та багатофакторного дисперсійного аналізу з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 2000, Microsoft Excel 6.1 professional та Statistica. З метою оцінки різниці в порівнюваних групах із певним ступенем вірогідності використовували критерій  та t-критерій Стьюдента.

Результати та їх обговорення

Аналіз структурно-функціонального стану кісткової тканини дозволив виявити (табл. 1), що рівень СТП не мав вірогідної різниці в ІІІ групі (0,43 ± 0,05 нг/мл) порівняно з IІ (0,45 ± 0,02 нг/мл; p > 0,05) та був у 1,5 раза вищим порівняно з показником І групи (0,28 ± 0,03 нг/мл) та у 2,3 раза — із показником контрольної групи (0,19 ± 0,04 нг/мл; р < 0,05).

Рівень ОК був найбільшим у контрольній групі (37,29 ± 1,36 нг/мл) та у IІ групі (22,22 ± 1,17 нг/мл) (p < 0,05), а в ІІІ групі був меншим в 1,4 раза (8,03 ± 0,38 нг/мл) порівняно з показником І групи (11,52 ± 0,43 нг/мл), у 4,6 раза — із показником контрольної групи, у 2,7 раза — із показником IІ групи (p < 0,05), що свідчило про зниження процесів формування кісток у пацієнток з ІХС у поєднанні з СОП.

У пацієнток ІІІ групи відзначено вірогідне зменшення Т-показника (–2,13 ± 0,28 SD; p < 0,05) порівняно з контрольною (–0,10 ± 0,11 SD; р < 0,05) та І групою (–1,02 ± 0,16 SD). Відзначено тенденцію до зниження показника в жінок IІ групи (–1,87 ± 0,26 SD) порівняно з ІІІ (р > 0,05). Таким чином, найбільш виражені зміни структурно-функціонального стану кісткової тканини та маркерів формування кісток було виявлено в пацієнток ІІІ групи при ІХС, поєднаною з СОП.

Враховуючи значну роль системи RANK у патогенезі розвитку атеросклерозу та остеопорозу, нами проаналізовані зміни рівня ОПГ у жінок у періоді постменопаузи залежно від наявності ІХС та СОП.

При дослідженні динаміки рівня ОПГ у пацієнток виявлено, що найменшим він був у пацієнток із поєднаною патологією і становив у середньому 13,67 ± 2,96 нг/мл (при нормі 128,02 ± 6,99 нг/мл; р < 0,01), тобто кратність зменшення була 9,4 раза (табл. 2).

У групах обстежених з окремим перебігом ІХС та СОП уміст ОПГ також зменшувався, однак більш повільно. Так, у пацієнток з ІХС рівень ОПГ був 22,22 ± 4,14 нг/мл (р < 0,05), а при СОП — 46,75 ± 7,08 нг/мл, що було в 5,8 та 2,8 раза менше за норму.

Порівняння вмісту ОПГ у пацієнток І та ІІІ груп показало, що при поєднаному перебігу соматичної патології його рівень був вірогідно нижчим, ніж при окремому перебігу стенокардії напруження в жінок у постменопаузі.

Проведений кореляційний аналіз показав, що рівень ОПГ у жінок ІІІ групи мав значну позитивну кореляцію з ОК (r = +0,93; р < 0,001) та помірну — з Т-показником (r = 0,46; р < 0,05).

Висновки

1. Аналіз змін структурно-функціонального стану кісткової тканини та маркерів кісткового метаболізму показав найбільш виражені зміни в жінок у постменопаузі при ішемічній хворобі серця, поєднаній із системним остеопорозом.

2. У жінок з ішемічною хворобою серця (стабільною стенокардією напруження ІІ функціонального класу), поєднаною з остеопорозом, відзначається пригнічення процесів формування кісток.

3. Установлено вірогідне зниження рівня остеопротегерину при розвитку ішемічної хвороби серця в постменопаузальних жінок, особливо при поєднанні з системним остеопорозом.

4. Корекцію виявлених змін структурно-функціонального стану кісткової системи в жінок у постменопаузі з ішемічною хворобою серця, поєднаною з системним остеопорозом, необхідно проводити з урахуванням типу ремоделювання кісток (можливістю впливу на активацію остеобластів та рівень остеопротегерину).