Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (11) 2013

Проблема остеопороза приобрела особое значение в последние годы, что связано с существенным постарением населения. У женщин остеопороз развивается чаще, чем у мужчин, что обусловлено тем, что у мужчин более высокий пик костной массы, размеры длинных трубчатых костей больше в диаметре и темп потери костной массы ниже. Максимальная частота остеопоротических переломов у мужчин отмечается на 10 лет позже, чем у женщин. У мужчин треть переломов составляют переломы бедренной кости [1], смертность вследствие которых (37,5 %) превышает аналогичный показатель у женщин [2]. Примерно 40 % переломов данной локализации наблюдается в домашних условиях, а у 20 % мужчин с переломом бедренной кости в анамнезе через определенное время случается повторный перелом. Почти половина переломов бедренной кости наблюдается в возрасте до 80 лет [3]. Вместе с тем переломы тел позвонков у мужчин отмечают в том же проценте случаев, что и у женщин.

В настоящее время в вопросе диагностики остеопороза у мужчин особое внимание отводят факторам риска (табл. 1), сочетание нескольких факторов у одного пациента повышает риск развития остеопороза и переломов.

Критерии диагностики остеопороза у мужчин остаются предметом дискуссий. На сегодняшний день золотым стандартом оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является двухфотонная рентгеновская денситометрия, но данная методика не позволяет оценить качество костной ткани. Согласно рекомендациям International Society of Clinical Densitometry (2013), оценка МПКТ должна проводиться мужчинам старше 70 лет, а также мужчинам моложе 70 лет с низкоэнергетическими переломами в анамнезе, с хроническими заболеваниями и принимающими лекарственные средства, влияющие на метаболизм костной ткани (КТ). Оценка МПКТ у мужчин 50 лет и старше проводится согласно Т­критерию; до 50 лет — Z­критерию. При показателе Т­критерия от –1,0 до –2,5 стандартного отклонения (СО) говорят о низкой МПКТ — остеопении, меньше –2,5 СО — об остеопорозе. При наличии у пациента низкоэнергетических переломов в анамнезе диагностируют установленный системный остеопороз. Несмотря на разработанные критерии оценки МПКТ у мужчин, на сегодняшний день нет точных данных о связи МПКТ и риска переломов, требует изучения вопрос, одинаков ли риск переломов у мужчин и женщин при одних и тех же значениях МПКТ [5].

Показатель МПКТ является важным, но не единственным в определении риска переломов, часть переломов у мужчин возникает на фоне остеопении или при нормальных показателях МПКТ. Это свидетельствует о необходимости использования других диагностических критериев для выявления риска переломов. С этой целью в 2008 году группой экспертов ВОЗ (World Health Organization Metabolic Bone Disease Group) разработан алгоритм FRAX.

FRAX (fracture risk assessment tool) — метод (инструмент) оценки 10­летнего риска переломов бедренной кости и основных остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости), разработанный на основании использования показателей возраста, индекса массы тела (ИМТ) и клинических факторов риска переломов с исследованием МПКТ шейки бедренной кости или без нее у мужчин и женщин старше 40 лет. При создании алгоритма использовались данные относительно частоты остеопороза и остеопоротических переломов в разных странах. Однако данная методика предложена достаточно недавно, и существует незначительное количество исследований, позволяющих оценить возможность ее использования у мужчин [10, 12].

Учитывая высокую актуальность проблемы остеопороза в мире, постоянный поиск более совершенных методов диагностики нарушений структурно­функционального состояния костной ткани, в 2006 году компания Med­Imaps (Франция) запатентовала новую методику TBS iNsight. Пакет программного обеспечения инсталлируется на персональный компьютер костных денситометров (GE Healthcare­Lunar и Hologic) для оценки микроархитектуры трабекулярной костной ткани на изображениях рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника (L₁­L₄). Методика основана на анализе пространственного расположения и вариации амплитуды плотности пикселей рентгеновского снимка, что позволяет оценить микроархитектуру костной ткани.

Цель исследования: изучить показатели качества костной ткани, ее минеральную плотность на уровне поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, определить 10­летний риск основных остеопоротических переломов и переломов бедренной кости у украинских мужчин в зависимости от возраста.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ данных пациентов Украинского научно­медицинского центра проблем остеопороза. Обследовано 300 мужчин в возрасте 40–89 лет (средний возраст — 60,9 ± 0,6 года, средний рост — 1,74 ± 0,04 м, средняя масса тела — 84,1 ± 0,9 кг). В зависимости от возраста пациенты были распределены на следующие группы: 40–49 лет (n = 52), 50–59 лет (n = 86), 60–69 лет (n = 89), 70–79 лет (n = 59), 80–89 лет (n = 14). В зависимости от МПКТ обследованные пациенты были распределены на 3 группы: мужчины с МПКТ в пределах возрастной нормы, с остеопенией и остеопорозом.

Минеральную плотность костной ткани на уровне поясничного отдела позвоночника (L₁­L₄) и шейки бедренной кости оценивали с помощью двухфотонного рентгеновского денситометра (Prodigy, GE). Показатель качества трабекулярной костной ткани (Trabecular Bone Score — TBS) определяли с помощью программы TBS iNsight, установленной на компьютер денситометра.

Вероятность 10­летнего риска основных остеопоротических переломов и переломов бедренной кости оценивали с помощью российской, австрийской, польской модели FRAX с использованием показателя МПКТ шейки бедренной кости или без него. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0.

Результаты исследования

Установлено, что возраст оказывает достоверное влияние на вариабельность показателя МПКТ поясничного отдела позвоночника (F = 2,84, р = 0,024) и шейки бедренной кости (F = 4,08, р = 0,003), а также на показатель качества трабекулярной костной ткани (F = 2,42, р = 0,048), (рис. 1–3).

Показатель TBS у мужчин достоверно снижается с возрастом (F = 2,42, р = 0,048): 40–49 лет — 1,116 ± 0,020, 50–59 лет — 1,111 ± 0,020; 60–69 лет — 1,118 ± 0,020; 70–79 лет — 1,062 ± 0,020, 80–89 лет — 1,080 ± 0,050. Выявлены достоверные отличия показателя TBS в возрастной группе 70–79 лет по сравнению с возрастной группой 40–49 и 60–69 лет (р = 0,03) (рис. 3).

Показатель 10­летнего риска основных остеопоротических переломов при использовании инструмента FRAX достоверно увеличивается для российской модели в возрастной группе 80–89 лет без учета МПКТ (р < 0,01), для австрийской модели — в возрастных группах 60–89 лет (р < 0,01), для польской модели — в возрастной группе 70–89 лет по сравнению с возрастной группой 40–49 лет (р < 0,01). При анализе показателя 10­летнего риска переломов бедренной кости выявлены подобные достоверные различия показателей риска в возрастных группах 70–79 лет и 80–89 лет по сравнению с возрастными группами 40–69 лет (р < 0,01) (табл. 2).

Установлено, что показатель TBS у больных с остеопорозом был достоверно ниже по сравнению с мужчинами с нормальной МПКТ (р = 0,04) (рис. 4).

Проведенный регрессионный анализ свидетельствует о наличии достоверной связи между показателями TBS и массой тела (рис. 5А), TBS и МПКТ поясничного отдела позвоночника (рис. 5Б).

Выводы

Возраст оказывает достоверное влияние на вариабельность показателя качества трабекулярной костной ткани, ее минеральную плотность и вероятность 10­летнего риска основных остеопоротических переломов и переломов бедренной кости у мужчин. Показатель TBS, характеризующий качество трабекулярной костной ткани, у мужчин с остеопорозом достоверно ниже по сравнению с мужчинами с нормальной МПКТ. Показатель качества костной ткани является независимым в оценке структурно­функционального состояния костной ткани, что позволяет использовать его в комбинации с алгоритмом FRAX, МПКТ для улучшения качества диагностического процесса.