Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (11) 2013

3–5 октября в г. Харькове состоялся XVI cъезд ортопедов­травматологов Украины, в рамках которого рассматривались важнейшие вопросы рационального и безопасного лечения болевого синдрома при остео­артрите, который на начальных стадиях заболевания оказывает существенное негативное влияние на качество жизни.

Лечение остеоартритаЖ приорететы больного и врача

С докладом «Лечение остеоартрита — приоритеты больного и врача» выступил профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС УНИПО ДонНМУ им. М. Горького, д.м.н. Григорий Викторович Лобанов.

Остеоартрит — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц (Felson et al., 2000).

Ведущий клинический признак остеоартрита — боль, отражающая остроту патологического процесса в суставе и окружающих тканях. Характерными особенностями болевого синдрома при остеоартрите являются: усиление после физической нагрузки и облегчение после ночного сна, связь с повышением внутрисуставного давления — выпотом, перегрузкой субхондральной кости, микропереломами трабекул, ущемлением синовиальной оболочки — либо ее воспалением (внутрисуставные причины), связь с застоем венозной крови в субхондральной кости вследствие повышения внутрикостного давления, мышечного спазма и периартикулярного тендинита (внесуставные причины).

Согласно определению International Association of the study of Pain (IASP), боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. Боль воспринимается и передается специальными рецепторами — ноцицепторами.

Для успешного лечения боли важное значение имеет определение ее патогенеза. Значительно чаще встречается ноцицептивная боль, возникающая при раздражении периферических болевых рецепторов — ноцицепторов. Ноцицептивные болевые синдромы обычно носят острый характер, но могут быть и хроническими, как при остеоартрите. Данный болевой синдром хорошо поддается лечению нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Нейропатическая боль возникает при повреждении афферентной соматосенсорной системы на любом уровне, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий. Она плохо поддается лечению анальгетиками и НПВП.

Поэтому наиболее эффективными средствами, которым все чаще отдают предпочтение врачи, являются селективные ингибиторы циклооксигеназы­2 (­ЦОГ­2), обладающие достаточной обезболивающей и противовоспалительной активностью при низком риске гастроинтестинальных осложнений. Одним из таких препаратов является эторикоксиб (Аркоксия®) — относительно новый представитель класса НПВП — высокоселективный ингибитор ЦОГ­2. Главное преимущество эторикоксиба (Аркоксия®) состоит в уникальном для НПВП сочетании быстроты начала действия (один из самых коротких среди НПВП период достижения максимальной концентрации в плазме крови (Тmax) в течение 1 часа после приема и длительности обезболивающего эффекта, обу­словленного периодом полувыведения, который составляет 22 часа). Первое свойство обусловлено высокой био­доступностью (почти 100 %) и способностью молекулы проникать через гематоэнцефалический барьер. Это делает ­эторикоксиб (Аркоксия®) универсальным анальгетиком для быстрого купирования острой боли, а пролонгированный эффект позволяет принимать препарат при хроническом болевом синдроме 1 раз/сут, что повышает приверженность пациентов к лечению.

Благодаря перечисленным выше свойствам эторикоксиб (Аркоксия®) может накапливаться в терапевтических концентрациях в тканях и жидкостях организма, непосредственно воздействуя как на очаг воспаления, так и на центральную сенситизацию боли (Brune K. et al.).

Эторикоксиб (Аркоксия®) эффективно снижает выраженность боли и воспаления при остеоартрите. Это было подтверждено во многих клинических исследованиях, в том числе в многоцентровом проспективном открытом исследовании (Lin et al., 2010), проведенном с участием 500 пациентов, принимавших ­НПВП (целекоксиб, мелоксикам, ацетаминофен, диклофенак) или другие анальгетики и имевших, по мнению лечащего врача, неадекватный ответ на принимаемую терапию. Оценка эффективности проводилась спустя 4 недели после применения данных препаратов. После подтверждения недостаточной эффективности терапии пациентов переводили на прием эторикоксиба в дозе 60 мг 1 раз в течение 4 недель.

Результаты исследования продемонстрировали, что 4­недельный курс эторикоксибом приводит к существенному улучшению состояния пациентов, что подтверждалось изменениями оценок по шкале IGART: у 66,4 % пациентов отмечалось значительное снижение выраженности болевого синдрома, отека суставов и улучшение их подвижности. Кроме того, эторикоксиб способствовал повышению качества жизни пациентов: было выявлено достоверное улучшение настроения, общей и двигательной активности, способности выполнять повседневную работу, восстановление сна (р < 0,0001).

Таким образом, авторы пришли к выводу, что в связи с недостаточной эффективностью НПВП и других анальгетиков, принимаемых пациентами с остео­артритом, перевод на терапию эторикоксибом (Аркоксия®) позволяет добиться клинически значимого улучшения состояния больных — снижения индекса боли, уменьшения скованности и повышения функ­циональной активности. Если до перевода на терапию эторикоксибом (Аркоксия®) 38 % пациентов отмечали хорошие или удовлетворительные результаты обезболивающей терапии, то при его назначении 78 % больных оценили свое состояние как отличное, хорошее и удовлетворительное.

Проблема адекватного купирования болевого синдрома НПВП

Заведующий отделом патологии суставов профессор Владимир Акимович Филипенко (НИИ патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко ­НАМН Украины) в своем докладе осветил проб­лему неадекватной терапии болевого синдрома при остео­артрозе.

На сегодняшний день, несмотря на применение различных схем лечения, пациентов по­прежнему беспокоит боль. Это связано с тем, что многие обезболивающие препараты действуют:

— недостаточно быстро;

— недостаточно сильно;

— недостаточно длительно;

— без гарантии результата.

В самом большом исследовании, проведенном в Европе и посвященном проблеме хронической боли (The Pain in Europe, 2003), участвовали более 46 000 респондентов. Его результаты показали поразительные масштабы разрушительного влияния боли на жизнь людей и значительного снижения качества жизни:

— 25 % пациентов потеряли работу;

— 14 % вынуждены были полностью сменить сферу работы;

— у 16 % были выявлены депрессивные расстройства.

Это показывает психологическую и социальную значимость боли для пациентов. При этом многие из них высказывают волнения по поводу возможности и желания врачей лечить боль, 41 % пациентов с хронической болью считают, что врач скорее ориентирован на лечение заболевания, чем на устранение болевого синдрома. Треть больных (35 %) утверж­дают, что врач никогда не спрашивал их о жалобах на боль и что только отдельные врачи (2 %) используют шкалу боли при диагностике и выборе тактики лечения.

Согласно данным исследования, пациенты были, как правило, неудовлетворены лечением: две трети больных (66 %) постоянно были готовы пробовать новые средства для обезболивания, и только половина (50 %) была обеспокоена возможностью возникновения побочных эффектов при их применении. Три четверти (72 %) пациентов с хроническими болями самостоятельно пробуют разные обезболивающие препараты, а одна пятая (20 %) преждевременно прекращает прием назначенных лекарственных средств.

В настоящее время наиболее часто назначаемыми препаратами для обезболивания являются НПВП (53 %), вторыми по частоте — селективные ингибиторы ЦОГ­2 (36 %) и слабые опиаты (5 %). Однако в 73 % случаев пациенты с хронической болью время от времени не достигают адекватного купирования болевого синдрома и отмечают, что существует потребность в существенном повышении его эффективности. Таким образом, вопрос о необходимости улучшения терапии боли по­прежнему актуален.

Аркоксия® (эторикоксиб) — высокоселективный ингибитор ЦОГ­2 с выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом. Минимальная дозировка препарата — 60 мг при кратности приема 1 раз в сутки — сопоставима с максимальной дозировкой диклофенака 150 мг. Связывание с белками плазмы крови составляет 92 %, что является важным аспектом, поскольку только свободная фракция препарата оказывает фармацевтический эффект.

К важным свойствам эторикоксиба относится способность проникать в спинномозговую жидкость. В среднем максимальная концентрация эторикоксиба в спинномозговой жидкости (СМЖ) — около 70 нг/мл, что превышает концентрации рофекоксиба (40–60 нг/мл), вальдекоксиба (25 нг/мг) и целекоксиба (2 нг/мл) при схожих обезболивающих дозах. Возможно, высокий обезболивающий эффект эторикоксиба связан также с относительно высокой концентрацией препарата в СМЖ и непосредственным влиянием на нервные структуры.

Аркоксия (эторикоксиб): опыт применения в Украине

Во время съезда ведущие специалисты в сфере травматологии и ортопедии поделились собственным опытом купирования болевого синдрома.

Директор НИИ травматологии и орто­педии, заведующий кафедрой трав­матологии, орто­педии и ХЭС УНИПО ДонНМУ им. М. Горького, д.м.н., профессор Владимир Гарриевич Климовицкий:

— Мы очень широко применяем Аркоксию® как «скорую помощь» при артритах, артрозах, болях в позвоночнике, потому что этот высокоселективный НПВС не влия­ет на желудочно­кишечный тракт.

В отношении ­Дипроспана® моя точка зрения такая, что нужно быть профессионалом в своей области — не каждый может выполнять манипуляцию внутрисуставного введения Дипроспана®, так как попасть в сустав на самом деле очень сложно, для этого необходимо нарабатывать технику и развивать навыки. И, что особенно важно, следует четко соблюдать инструкцию по медицинскому применению по дозировке и частоте введения препарата.

Заведующий кафедрой ортопедии и травматологии Днепропетровской государственной медицинской академии, директор клиники в областной больнице имени Мечникова, д.м.н., профессор Александр Евгеньевич Лос­кутов:

— История применения НПВП очень долгая, их количество и разно­образие на рынке продолжает увеличиваться. Перед специалистами здравоохранения стоит задача назначить препарат, который обладает наименьшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно­кишечного тракта и с удобным режимом применения — один раз в сутки. Именно по­этому появление Аркоксии® оказалось очень свое­временным и востребованным, особенно в лечении такой сложной патологии, как артриты. В нашей клинике мы регулярно проводим клинический мониторинг эффективности и безопасности различных препаратов для того, чтобы иметь независимое и объективное мнение. ­Аркоксия® показала свою эффективность при малых операциях, когда не показано применение наркотических анальгетиков — 120 мг в первые сутки и 90 мг — на вторые сутки после оперативного вмешательства. Наиболее оптимальным являлся прием препарата в 7 часов вечера, что позволяло пациентам чувствовать себя комфорт­но и сохранять трудоспособность в течение всего рабочего дня. Исследования продемонстрировали высокую эффективность Аркоксии® в купировании болевого синдрома и хорошую переносимость препарата даже при длительной терапии. В ходе наших наблюдений мы не имели осложнений со стороны желудочно­кишечного тракта. Мы проводили оценку по визуальной аналоговой шкале, применяли стандартизированные опросники для оценки болевого синдрома и получили хорошие результаты. Важно помнить, что применение ­НПВС при остеохондрозе является симптоматическим, потому должно быть коротким, и что в первую очередь действия врача должны быть направлены на поиск и лечение причины болевого синдрома.

При неэффективности или наличии противопоказаний к применению НПВС при остеоартрозе в качестве обезболивающей и противовоспалительной терапии широко используют ГКС локально (внутрисуставные и/или периартикулярные инъекции). Локальное введение гормональных лекарственных препаратов, которое часто позволяет добиться незамедлительных положительных результатов, прочно вошло в клиническую практику не только травматологов и ортопедов, но и врачей других специальностей — неврологов, мануальных терапевтов, аллергологов, дерматологов и др.

Тем не менее существует миф о вреде внутрисуставного введения ГКС, в частности, Дипроспана® (бетаметазона дипропионата, бетаметазона натрия фосфата). Комментариями по этому поводу также поделился профессор Александр Евгеньевич Лоскутов:

— Мнение тех специалистов, которые считают применение Дипроспана® вредным, является абсолютно безграмотным. Ведь без Дипроспана® мы не можем купировать острый процесс у пациентов как с остеоартритом, так и с остео­артрозом. Если касаться вопроса, почему у нас много гормональных артритов, то прежде всего это связано с использованием некачественных крупнофракционных гормональных препаратов. На сего­дня Дипроспан® является брендовым препаратом, который лидирует в Европе и в нашей стране. Главное — правильно его применять. Например, вот как мы подходим к терапии больных с двухсторонним гонартрозом: ампулу препарата делим на 2 — 0,5 мл в один сустав, 0,5 мл — в другой одномомент­но. С интервалом не менее 3 недель мы повторяем эту инъекцию. Кроме того, не обязательно вводить Дипроспан® в сустав — его также можно применять для периартикулярного введения в болезненные места и область воспаления. Дипроспан® является брендовым препаратом, который отвечает основным требованиям к препаратам ГКС для локальной терапии: благодаря двум фракциям бетаметазона (водорастворимой и микрокристаллической) он оказывает быстрый и длительный обезболивающий эффект, в связи с самым малым размером кристаллов (в среднем 5,3 мкм) отсутствуют местнодистрофический эффект и развитие микрокристаллического реактивного воспаления в околосуставных тканях.

Заключение

Таким образом, эторикоксиб (Аркоксия®), по данным ряда клинических исследований, является НПВП с быстрым, выраженным и длительным обезболивающим и противовоспалительным действием, который может применяться для купирования острой боли, а также для проведения длительной симптоматической терапии у пациентов с хроническим остеоартрозом. При неэффективности НПВП, применяемых в течении 2 недель, следует применять ГКС для локальной терапии, например бетаметазон (Дипроспан®), преимущества которого были описаны в данной статье.