Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (12) 2013

Статья опубликована на с. 32-41

18–20 ноября в г. Москве (Россия) состоялся V Российский конгресс по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета, посвященный памяти первого президента Российской ассоциации остеопороза д.м.н., профессора Л.И. Беневоленской. Организатором данного мероприятия выступила Российская ассоциация остеопороза. Несмотря на то, что конгресс был заявлен как российский, на самом деле он имел международный статус: для участия в нем приехали делегации из стран СНГ, выступить с докладами были приглашены не только российские ученые, занимающиеся изучением проблем остеопороза, но и представители ассоциаций остеопороза из других стран — президент Меж­дународной федерации остеопороза профессор J.A. Kanis, профессора E. Czerwinski (Польша), H. Resch (Австрия), S. Ferrari (Швейцария), D. Hans (Швейцария), L.D. Rio (Испания), G. Holzer (Австрия), V. Alekna (Литва), В.В. Поворознюк (Украина) и др.

На страницах нашего издания мы постоянно знакомим читателей с научными достижениями Украинской ассоциации остеопороза во главе с д.м.н., профессором В.В. Поворознюком, рассказываем о международном сотрудничестве Украинской ассоциации остеопороза с ведущими зарубежными специалистами, публикуем отчеты о международных конференциях и конгрессах, посвященных проблемам остео­пороза, в которых профессор В.В. Поворознюк и члены Украинской ассоциации остеопороза уже являются постоянными участниками и докладчиками. Все это свидетельствует о европейском уровне изучения проблем остеопороза в Украине и о международном признании научной деятельности Украинской ассоциации остеопороза и ее президента профессора В.В. Поворознюка. Поэтому не удивительно, что профессор В.В. Поворознюк наряду с ведущими европейскими специалистами был приглашен в качестве лектора на V Российский конгресс по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета. Кроме того, ведущие научные сотрудники отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» и Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза подали на конгресс тезисы 8 докладов, и все они были включены в программу конгресса в виде устных выступлений. Настоящей «изюминкой» конгресса стала I российско-украинская конференция молодых ученых, изучающих проблемы остео­пороза, инициатором и идейным вдохновителем проведения которой выступил профессор В.В. Поворознюк. Молодые ученые из Украины достойно представили нашу страну на этой конференции, но не будем забегать вперед…

На церемонии открытия с приветственным словом выступили президент Российской ассоциации остео­пороза д.м.н., профессор О.М. Лесняк и президент Международной федерации остео­пороза профессор John A. Kanis, состоялось награждение премией им. Л.И. Беневоленской российских специалистов, внесших наибольший личный вклад в изучение остео­пороза и внедрение научных разработок в клиническую практику. Завершила церемонию открытия лекция члена­корреспондента РАН, руководителя отдела канцерогенеза и онкогеронтологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России д.м.н., профессора В.Н. Анисимова (г. Санкт­Петербург), посвященная современным представлениям о природе старения. Профессор В.Н. Анисимов отметил, что за последние 160 лет продолжительность жизни человека в среднем увеличивается на 3 месяца в год (J. Oeppen, 2002). Безусловно, это не может не радовать, однако с возрастом увеличивается частота хронических заболеваний сердечно­сосудистой системы, онкопатологии, болезни Альцгеймера, заболеваний опорно­двигательного аппарата и т.д. Поэтому задачей современной гериатрии является не просто увеличение продолжительности жизни человека, а развитие медицины антистарения, направленной на уменьшение числа возрастзависимых заболеваний либо «перенос» их развития на конец жизни.

В 2008 году Van Damm et al. (BMJ) выделили 5 фак­торов риска преждевременной смерти у женщин в США. Примечательно, что к ним относятся наиболее распространенные в современном обществе явления — курение, индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м², физическая активность менее 30 минут в день, диета с избытком жиров и низким потреблением овощей и фруктов, орехов, рыбы, сои, волокон, потребление алкоголя более 15 г в сутки. Исследования показали, что, устранив эти факторы, можно избежать 55 % всех случаев смерти, в том числе 44 % случаев смерти от рака и 72 % случаев смерти от сердечно­сосудистой патологии. Антиоксиданты принято считать одними из главных геропротекторов, но наряду с положительными эффектами они способны вызывать или ускорять развитие ново­образований. В частности, доказано, что токоферол и селен в некоторых условиях могут вызывать увеличение частоты рака. Кроме того, в ряде исследований показано, что влияние альфа­токоферола на частоту инфаркта миокарда и инсультов сопоставимо с действием плацебо, а бета­каротин увеличивает риск рака легкого у курильщиков по сравнению с плацебо.

В настоящее время данными многочисленных исследований показано, что наиболее эффективным способом профилактики возрастзависимых заболеваний является ограничение калорийности питания без недо­едания. Однако, учитывая образ жизни, привычки и условия окружающей среды современного человека, «горячей точкой» современной геронтологии является поиск миметиков ограниченной по калорийности диеты. В 2009–2013 гг. опубликовано более 45 обзоров и метаанализов по антиканцерогенным эффектам метформина, и в настоящее время он признан одним из наиболее эффективных геропротекторов. Еще одним мощным геро­ и онкопротектором является мелатонин, однако применение экзогенного мелатонина должно осуществляться только под врачебным контролем, поскольку его избыток может не нормализовать, а усугубить нарушения циркадных ритмов. Для увеличения выработки эндогенного мелатонина можно рекомендовать «удлинение» ночи до 9–10 часов (применение затеняющих абажуров и плотных штор в спальне, отсутствие какого­либо света во время сна, при необходимости использования света в ванной или туалете ночью — предпочтение тусклого красного света, который меньше подавляет мелатонин, чем белый или голубой).

На первом пленарном заседании с актовой лекцией, посвященной проблеме вторичного остеопороза в ревматологии, выступил академик РАМН Е.Л. Насонов.

Были выделены факторы риска развития вторичного остеопороза (пожилой возраст, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), низкий ИМТ, переломы в анамнезе до 50­летнего возраста, курение, семейный анамнез, применение глюкокортикоидов — более 5 мг преднизолона в сутки на протяжении более 3 месяцев, злоупотребление алкоголем), подчеркнута роль ревматоидного артрита (РА) среди причин вторичного остеопороза: по данным исследований, риск переломов бедра у пациентов с РА сопоставим с таковым при наличии какого­либо из вышеперечисленных факторов риска. Настороженность в плане развития вторичного остео­пороза должна быть и при других ревматических заболеваниях. Так, например, у больных с системной красной волчанкой частота патологии костной системы тоже довольно высока: остео­пения встречается в 25–74 % случаев, остеопороз — в 1,4–68 %, переломы костей — у 6–12 % пациентов, переломы позвоночника — у 20–26 %. По данным ряда зарубежных авторов, частота переломов позвоночника при анкилозирующем спондилоартрите колеблется от 1,4 до 58 %. Далее акад. Е.Л. Насонов рассмотрел роль иммунной системы в регуляции костного метаболизма, отметив, что в настоящее время изучение взаимного влияния костной и иммунной систем выделено в отдельную науку — остеоиммунологию.

Установлено, что моноклональные IgG₂­антитела (препарат денозумаб, доза 60 мг п/к каждые 6 мес.) подавляют активность остеокластов и снижают риск переломов, применение денозумаба при РА ассоциируется с увеличением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) через 12 мес. независимо от приема глюкокортикоидов, денозумаб подавляет деструкцию суставов (образование новых эрозий) и хрящевой ткани. Завершая лекцию, акад. Е.Л. Насонов остановился на применении стронция ранелата — анти­остеопоротического препарата, который, по результатам исследования SEKOIA, оказывает достоверный структурно­модифицирующий и симптоммодифицирующий эффекты у больных с остеоартрозом коленных суставов.

Остеопоротические переломы: актуальность, клиническое значение, вопросы лечения

Клиническому значению остеопоротических переломов была посвящена лекция председателя Польского общества остео­артрологии профессора E. Czerwinski (г. Краков, Польша). Докладчик отметил, что, несмотря на важность и распространенность проблемы остео­поротических переломов, она все еще остается одной из наиболее неизученных. Остеопоротические переломы имеют место у 30 % женщин и 8 % мужчин старше 50 лет. Около 75 % пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи, составляют пациенты с остео­поротическими переломами. Риск перелома в проксимальном отделе бедренной кости возрастает в 2 раза у пациентов, имевших в анамнезе перелом лучевой кости, в 2,5 раза — у пациентов с переломом позвоночника в анамнезе и в 6 раз — у пациентов с переломом шейки бедра. К сожалению, только один пациент из пяти после первого перелома, даже в случае госпитализации, получает лечение по поводу остеопороза. Чаще всего первым остеопоротическим переломом является перелом позвоночника, но во многих случаях он остается недиагностированным, поскольку 60 % переломов данной локализации асимптомны. В основном переломы позвоночника лечатся консервативно. В ряде исследований показано, что нет каких­либо различий в долго­срочных эффектах при применении вертебро­ или кифопластики и консервативной терапии, поэтому у таких пациентов при выборе метода лечения особенно следует помнить о принципе «Не навреди». Наиболее частыми симптоматическими переломами являются переломы лучевой кости, их также лечат консервативно. Наи­более тяжелыми являются переломы проксимального отдела бедренной кости. Ежегодно они развиваются у 1 из 5 женщин и у 1 из 4 мужчин, при этом 40 % выживших пациентов становятся инвалидами, а 50 % на протяжении длительного времени нуждаются в постороннем уходе. Переломы данной локализации лечатся хирургическими методами. Наибольшее число смертельных исходов в результате перелома проксимального отдела бедренной кости приходится на первый год после перелома. Снизить смертность можно, обеспечив работу с пациентом мультидисциплинарной ортогериатрической бригады.

Тему определения риска переломов продолжил президент Австрийского общества по исследованию костной ткани и минерального обмена профессор медицинского факультета Венского университета H. Resch (Австрия). Он напомнил, что диагностическим критерием постменопаузального остео­пороза является T­критерий (Т ≤ 2,5), однако более чем половина случаев остеопоротических переломов встречается у пациентов, имеющих показатель Т выше 2,5 или даже в пределах нормы. Исследование, проведенное с участием 700 пациентов национального центра остеопороза в г. Вене, показало, что у 60 % мужчин и женщин с переломом позвоночника Т­показатель в шейке бедра составлял –1,0 и –2,0. Кроме того, было установлено, что возможности метода определения МПКТ в разделении пациентов на группы имеющих переломы и без переломов составляют около 0,65 %, в то время как включение клинических факторов риска в расчет улучшает AUC до 89 %. У женщин в раннем пост­менопаузальном периоде с дистальными переломами (лучевая, малоберцовая кости), но в остальном здоровых, величина показателя Т колеблется в пределах нормальных или остеопенических значений, при этом периферическая количественная компьютерная томография высокого разрешения (HR­pQCT) четко показывает увеличение порозности кости, которая не выявляется при определении МПКТ. Кроме того, нормальная МПКТ при наличии переломов характерна для пациентов с сахарным диабетом 2­го типа, с несовершенным остеогенезом. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла рекомендации по оценке абсолютного 10­летнего риска переломов, основанные на факторах риска отдельно от измерения МПКТ. Для этого используется алгоритм FRAX, разработанный на основании использования показателей возраста, индекса массы тела и клинических факторов риска переломов с исследованием показателя МПКТ шейки бедренной кости или без него. Применение FRAX позволяет начать лечение пациентам на этапе, когда показатели МПКТ находятся в пределах остеопенических значений и присутствуют дополнительные факторы риска. Хотя у таких пациентов риск переломов ниже, чем у пациентов с остео­порозом, все же большая доля переломов приходится именно на эту категорию, так как их пропорция в целом в популяции выше, чем пациентов с остеопорозом. В то время как более молодые женщины с низкой МПКТ имеют более низкий краткосрочный риск переломов, чем женщины более старшего возраста с такими же значениями МПКТ, общий риск в течение жизни у более молодых женщин выше ввиду их большей продолжительности жизни. При назначении превентивного антиостеопоротического лечения должны учитываться такие факторы, как эффективность, безопасность, удобство и простота лечения. Вопрос о выборе лучшей стратегии такого лечения остается дискутабельным.

Методика TBS: международный опыт применения в клинической практике

Возможность анализа микроархитектоники костной ткани при рентгеновской денситометрии впервые широко обсуждалась на Международном симпозиуме по диагностике и лечению остеопороза в 2011 году (Нишка­Баня, Сербия), где руководитель Центра научных исследований заболеваний костной ткани департамента патологии костей и суставов Университета Лозанны (Швейцария), президент Международного общества клинической денситометрии (ISCD) профессор Didier Hans представлял методику TBS (Trabecular Bone Score). С тех пор профессор Didier Hans и Украинский научно­медицинский центр проблем остеопороза, отдел клинической физиологии и патологии опорно­двигательного аппарата, выполняют совместные научные работы по применению методики TBS в клинической практике. За более чем 2 года сотрудничества выполнены и продолжаются со­вместные исследования по определению качества костной ткани и оценке риска переломов с использованием методики TBS у различных категорий пациентов. Профессор Didier Hans и профессор В.В. Поворознюк были приглашены в качестве лекторов и модераторов лекционной сессии, посвященной применению методики TBS, которая состоялась в рамках V Российского конгресса по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета.

Профессор Didier Hans (г. Лозанна, Швейцария) прочел лекцию о возможностях TBS в оценке 10­летнего риска переломов. Было акцентировано внимание на широкой распространенности остео­поротических переломов и важности поиска наилучших путей профилактики девяти миллионов остеопоротических переломов, которые ежегодно регистрируются во всем мире. К сожалению, до сих пор все имеющиеся руководства, даже составленные ВОЗ рекомендации по классификации риска с учетом МПКТ, определенной с помощью DXA, и с применением алгоритма FRAX, остаются субоптимальными. Бесспорно, нарушение микроархитектуры кости в определенной степени определяет риск перелома и является клинически значимым компонентом первичного и вторичного остеопороза. В последние годы опубликовано много исследований, показывающих, что методика оценки микроархитектуры кости по шкале вариаций серых оттенков на изображениях, получаемых при DXA­сканировании, называемая TBS, позволяет не только прогнозировать остеопоротические переломы, но является более информативной, чем МПКТ и клинические факторы риска, и дает возможность проводить мониторинг состояния костной ткани в процессе лечения, а также контролировать эффективность лечения. Кроме того, TBS позволяет увидеть изменения на раннем этапе, когда уровень МПКТ еще остается в пределах нормы, например, при применении низких доз (менее 5 мг/сут) глюкокортикоидов. В 2012 году группа в составе 50 франкоговорящих экспертов (представители Алжира, Бельгии, Франции, Ливана и Швейцарии) составила первые клинические рекомендации по применению TBS.

Несколько месяцев назад группа авторов (D. Hans, J.A. Kanis et al., 2013) опубликовала данные по оценке возможностей применения алгоритма FRAX в сочетании с TBS поясничных позвонков у 42 170 женщин в возрасте старше 50 лет во время проведения исходной DXA, которые свидетельствуют, что такое сочетание позволяет улучшить прогнозирование 10­летнего риска переломов. Исследователи отметили зависимость показателя TBS от возраста, указав, что у более молодых женщин влияние показателя TBS выше как на оценку риска перелома бедра, так и на общий риск переломов. В настоящее время продолжаются исследования возможностей и роли сочетания TBS и FRAX в различных возрастных группах, тем не менее даже первая попытка просто интегрировать TBS в алгоритм FRAX уже показала свою пользу в клинической практике.

Лекция президента Украинской ассо­циации остео­пороза профессора В.В. Поворознюка (г. Киев, Украина) была посвящена результатам совместных швейцарско­украинских исследований по изучению возможностей применения TBS в клинической практике. Профессор В.В. Поворознюк отметил, что до сих пор во врачебной среде широко распространено мнение, что остеопороз характеризуется только уменьшением минеральной плотности костной ткани, в то время как в последние годы доказано, что при этом заболевании нарушается прежде всего качество костной ткани. Понятие качества костной ткани складывается из микроархитектуры трабекулярной костной ткани, микро­повреждений, макрогеометрии, минерализации, обмена костной ткани. Для определения архитектоники, морфометрических характеристик костной ткани применяется биопсия, однако из­за инвазивности этой методики пациенты не всегда соглашаются на ее применение. Поэтому методика TBS ввиду своей высокой информативности и вместе с тем неинвазивности нашла широкое применение. Исследования (D. Нans, 2010–2012) показали, что оценка показателя TBS и МПКТ позволяет выявить на 61 % больше пациентов с риском переломов, чем только оценка МПКТ. Больные с остео­пенией и низким TBS имеют больший риск перелома, чем больные с остеопорозом и нормальным показателем TBS. Также TBS позволяет оценить риск перелома без учета показателя МПКТ.

На базе Украинского научно­медицинского центра проблем остеопороза она применяется уже 2 года. Показатель TBS изучался у женщин в постменопаузальном периоде, у мужчин различного возраста, у женщин, страдающих ревматоидным артритом, оценивалось влияние глюкокортикоидов на качество костной ткани у пациентов с РА, а также изучался показатель качества трабекулярной костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде со структурно­функциональными изменениями костной ткани в зависимости от терапии антиостеопоротическими средствами. На первом этапе исследования 676 женщин в возрасте 40–79 лет были распределены на 4 группы в зависимости от возраста (по десятилетиям). В результате проведенного исследования установлено, что показатель качества костной ткани у практически здоровых женщин достоверно снижается с возрастом, в зависимости от длительности постменопаузального периода. Достоверные изменения показателя TBS наблюдаются у женщин в средневременном постменопаузальном периоде (через 4 года). На втором этапе 300 мужчин в возрасте 40–89 лет были распределены на группы в зависимости от возраста (по десятилетиям), а также в зависимости от МПКТ (группа с МПКТ в пределах нормы, с остеопенией и с остеопорозом). Наибольший десятилетний риск переломов был установлен в возрастной группе 80–89 лет (с использованием австрийской модели FRAX), а достоверно наименьший показатель качества костной ткани определялся в группе мужчин с остеопорозом. Как на первом, так и на втором этапах исследования отмечена достоверная корреляционная связь между показателем TBS и FRAX. На третьем этапе 134 женщины с РА в возрасте 31–78 лет распределялись на группы в зависимости от применения глюкокортикоидов (группа женщин, которые не принимали глюкокортикоиды, принимали только в период обострения сроком до 6 мес. и группа постоянно получающих глюкокортикоиды внутрь в дозе > 5 мг в эквиваленте по преднизолону более 3 лет). Выявлены достоверные изменения качества костной ткани в группах применения глюкокортикоидов, достоверно наиболее выраженная динамика в худшую сторону прослеживалась у пациенток третьей группы. На четвертом этапе исследования были выделены 2 группы женщин с постмено­паузальным остеопорозом: в первую группу вошли пациентки, принимавшие алендроновую кислоту на протяжении 12 мес., во вторую группу — пациентки, принимавшие стронция ранелат на протяжении 12 мес. В группе применения стронция ранелата отмечено повышение показателя TBS, в то время как в группе применения алендроновой кислоты не отмечено улучшения качества костной ткани по сравнению с контрольной группой. Результаты совместных исследований опубликованы в журнале «Боль. Суставы. Позвоночник» № 2 (10), 2013.

Роль кальция и витамина D в здоровье костной ткани

На данном секционном заседании рассматривалась роль кальция и витамина D в разных возрастных группах и в разных популяциях.

Так, Л.В. Меньшикова (г. Иркутск, Россия) представила данные изучения уровня 25(ОН)D у женщин постменопаузального возраста с остеопеническим синдромом. По данным исследования, проведенного на базе Иркутского областного клинического консультативно­диагностического центра, почти у 89 % женщин постменопаузального возраста отмечался дефицит витамина D, который ассоциировался с другими факторами риска развития остеопороза, такими как ранняя менопауза, склонность к падениям и наличие переломов в анамнезе.

Е.А. Пигарова (г. Москва, Россия) рассказала о гендерных различиях в статусе витамина D и параметрах фосфорно­кальциевого и фосфорного обмена. Было выявлено, что у мужчин уровни 25(ОН)D были значимо ниже, чем у женщин, несмотря на то, что мужчины, принимавшие участие в исследовании, были в целом моложе (средний возраст мужчин 42,0 ± ± 18,5, женщин — 51,0 ± 17,8 года), у мужчин была заметна тенденция к повышению уровней паратиреоидного гормона, однако она не была статистически значимой. Выявлена реципрокная взаимосвязь между витамином D и уровнем ионизированного кальция в крови как у мужчин, так и у женщин.

Доклад о возрастных особенностях маркеров костного ремоделирования в зависимости от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у женщин разного возраста представила д.м.н. Н.И. Балацкая (ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев). Известно, что метаболизм костной ткани характеризуется двумя противоположными процессами: образованием новой костной ткани остеобластами и резорбцией старой остеокластами. Масса костной ткани зависит от баланса между уровнем резорбции и образованием кости в данный момент времени и от количества активированных участков ремоделирования. В норме количество ново­образованной костной ткани эквивалентно количеству разрушенной. При всех заболеваниях скелета происходят нарушения процессов ремоделирования кости, сопровождающиеся возникновением отклонений на уровне биохимических маркеров. К маркерам ремоделирования костной ткани относят клеточные и внеклеточные компоненты костной ткани, которые выделяются в кровь и мочу при формировании и резорбции костной ткани. Уровень костных маркеров косвенно характеризует степень активности остео­бластов и остеокластов. Возрастные особенности костных маркеров в зависимости от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови изучались у 519 женщин в возрасте 20–85 лет. Всех обследованных разделили на 4 группы в зависимости от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови: группа с тяжелым дефицитом витамина D, группа с уровнем 25(ОН)D 25–50 нмоль/л, группа с уровнем 25(ОН)D50–75 нмоль/л и группа женщин с уровнем 25(ОН)D выше 75 нмоль/л. Среди маркеров костеобразования определяли уровень остеокальцина и пропептида проколлагена I типа, состояние резорбции отражал уровень ­изомера С­концевого телопептида проколлагена I типа в сыворотке крови. Также проводилось исследование интактного паратгормона в сыворотке крови. Были выявлены возрастные особенности метаболизма костной ткани у женщин в зависимости от уровня 25(ОН)D. Установлено, что у молодых лиц наблюдается достоверное снижение скорости ремоделирования костной ткани с нарастанием уровня 25(ОН)D. В группе женщин зрелого и среднего возраста не выявлено влияния степени дефицита витамина D на показатели биохимических маркеров костной ткани. У женщин пожилого возраста с нарастанием дефицита витамина D наблюдается тенденция к снижению уровня остеокальцина. В возрастной группе 75 лет и старше установлена тенденция к повышению показателей скорости ремоделирования, формирования и резорбции костной ткани с нарастанием степени дефицита витамина D.

Доклад В.С. Джалатовой (г. Яро­славль, Россия) был посвящен исследованию уровня кальция и витамина D в сыворотке крови беременных женщин в зависимости от их дополнительного потребления в составе витаминно­­минеральных комплексов. Известно, что недостаток поступления кальция при беременности может приводить к развитию артериальной гипертензии, позднего гестоза и остеопении, а недостаток витамина D у матери, помимо влияния на преэклампсию, увеличивает риск развития у ребенка сахарного диабета, бронхиальной астмы, рахита новорожденных, шизофрении. При этом существуют противоречивые мнения о необходимости дополнительного назначения кальция и витамина D и их влиянии на коррекцию данного дефицита при беременности. В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина D и остеопении у беременных, поэтому беременные используют разнообразные препараты, содержащие различные количества кальция и витамина D. В результате исследования с участием 84 женщин (возраст 20–35 лет) в третьем триместре беременности выявлено, что дополнительно кальций и витамин D принимали постоянно 39,3 %, при этом у 36,9 % из них потребление кальция составляло менее 500 мг в сутки, у 2,4 % — от 500 до 700 мг в сутки. Гипокальциемия в данной группе женщин регистрировалась в 15,2 % случаев, в то время как в группе не принимавших дополнительно кальций гипокальциемия зарегистрирована у 41,2 % женщин; 13,1 % женщин принимали витамин D в суточной дозе ниже 400 МЕ в сутки, при этом концентрация 25(ОН)D у них составляла 20,92 ± 11,18 нг/мл, более 400 МЕ в сутки витамина D получали 26,2 % женщин, уровень 25(ОН)D у них был достоверно выше — 33,04 ± 14,99 нг/мл. У женщин, не принимавших дополнительно препараты витамина D, его уровень в сыворотке крови составлял 24,13 ± 12,21 нг/мл. Частота встречаемости дефицита витамина D в группе беременных, не принимавших дополнительно препараты витамина D, составила 35,3 %, при приеме менее 400 МЕ в сутки — 18,2 %, более 400 МЕ в сутки — 4,5 %. Таким образом, дополнительный прием препаратов витамина D и кальция беременными достоверно уменьшал частоту гипокальциемии и дефицита витамина D по сравнению с группами женщин, не принимавших эти препараты.

В продолжение темы предыдущего доклада О.С. Бибикова (г. Санкт­Петербург, Россия) представила данные исследования дефицита витамина D как фактора риска остеопении у родильниц. Исследование показало широкую распространенность дефицита витамина D у женщин репродуктивного возраста, проживающих в Санкт­Петербурге. Чаще дефицит витамина D выявлялся у женщин с низкой МПКТ. У родильниц остеопения встречалась в 1,8 раза чаще, чем у небеременных женщин, при этом среди родильниц с остеопенией дефицит витамина D был выявлен в 58,3 % случаев, в то время как при нормальных показателях МПКТ — только в 25,6 % случаев. Полученные данные свидетельствуют, что дефицит витамина D является одним из факторов риска развития остеопении после родов и требует проведения коррекции.

Остеопороз у лиц молодого возраста

Тему остеопороза у молодых женщин и мужчин рассмотрел в своей лекции профессор В.В. Поворознюк (ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», Украинский научно­медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев). В общей популяции у 15 % молодых людей регистрируется остеопения. У 30 % молодых женщин и 50 % молодых мужчин наблюдаются переломы в детстве и подростковом периоде, обычно обусловленные травмой, но могут быть и множественные переломы. Низкая МПКТ у практически здоровых молодых людей обычно отражает низкий пик костной массы в соответствии с размерами тела, генетическими особенностями, пребыванием в пубертатном возрасте, в зависимости от окружающей среды, но это не обязательно свидетельствует о наличии патологического состояния или заболевания. В общей популяции только у 0,5 % молодых людей наблюдаются критерии остеопороза. У лиц молодого возраста с воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией, муковисцидозом, сахарным диабетом I типа, РА или нервной анорексией частота остеопороза и низкоэнергетических переломов позвонков может достигать 15–50 %. При отсутствии вторичных причин ответственными за хрупкость костей могут быть генетические факторы. К нарушению состояния костной ткани в молодом возрасте могут приводить синдром Тернера, первичная и вторичная аменорея, олигоменорея, снижение массы тела, психоэмоциональные нагрузки, системные заболевания, послеродовой период с длительной лактацией, длительное использование конт­рацептивов. Доказано отрицательное влияние на состояние костной ткани антиконвульсантов, что может приводить к развитию остеопороза у молодых пациентов с эпилепсией. По данным публикаций 2012 года, у пациентов, страдающих эпилепсией, риск переломов в 2–6 раз выше, чем у населения в целом, 30–50 % пациентов с эпилепсией имеют низкие показатели МПКТ. Применение глюкокортикоидов, длительная иммобилизация, дефицит витамина D являются факторами риска развития остеопороза у больных рассеянным склерозом. В рекомендациях Национальной федерации остео­пороза США (National Osteoporosis Foundation, NOF) 2013 года приведен перечень лекарственных средств, влияющих на развитие остеопороза. К ним относятся антациды, гепарин, антиконвульсанты, ингибиторы ароматазы, барбитураты, химиотерапевтические средства в онкологии, циклоспорин А, глюкокортикоиды в дозе > 5 мг/сут по преднизолону, принимаемые более 3 месяцев, антагонисты гонадотропин­рилизинг­гормона, метотрексат, препараты лития, ингибиторы протонной помпы, тамоксифен, тиазолидиндионы, тиреоидные гормоны, препараты для парентерального питания.

Общеизвестно, что диагностика остеопороза осуществляется определением МПКТ на DXА, при этом следует помнить, что Т­критерий является диагностическим у женщин в постменопаузальном периоде и у мужчин старше 50 лет, в то время как у пременопаузальных женщин, мужчин моложе 50 лет и детей предпочтение отдается Z­критерию. Показатель Z –2,0 или ниже определяется как «ниже возрастной нормы». Остео­пороз не может быть диагностирован у мужчин моложе 50 лет на основании только показателей МПКТ. По данным S. Ferrari et al. (2012), остеопороз у молодых может быть подтвержден при показателе Т на уровне позвоночника или бедренной кости –2,5 SD в сочетании с хроническим заболеванием, влияющим на метаболизм костной ткани. При отсутствии вторичных причин остеопороза наличие малотравматичных переломов, в том числе вертебральных, может быть связано с генетическими причинами и развитием идиопатического остеопороза. Лечение основного заболевания может улучшить показатели костной ткани. В редких случаях лечение, направленное на коррекцию метаболизма костной ткани, может быть показано, однако в настоящее время доказательная база ограничена. При Международной ассоциации остеопороза (IOF) создана рабочая группа анализа соответствующих данных по патофизиологии, диагностике и лечению остеопороза у молодых людей, за исключением детей и подростков, а также для обеспечения стратегии скрининга, в том числе лабораторных тестов, с целью создания системного подхода к коррекции остеопороза у лиц данной возрастной группы.

Саркопения м падения

Доклад Н.В. Торопцовой (НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, г. Москва, Россия) был посвящен оценке риска падений и переломов среди женщин 50 лет и старше. Полученные данные свидетельствуют о том, что в течение года каждая шестая женщина в возрасте 50 лет и старше имела хотя бы один случай падения, а среди падавших у каждой четвертой происходил перелом. Применение алгоритма FRAX позволило установить, что 31 % обследованных лиц был в зоне высокого риска перелома. В этой группе риск переломов был в 8,6 раза выше, чем в группе с низким показателем FRAX, что может служить обоснованием для терапевтического вмешательства без проведения дорогостоящего обследования — денситометрии.

О проблеме саркопении и антропо­метрических характеристиках украинских женщин рассказала к.м.н. Н.И. Дзерович (ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины»). Изменения мышечной массы и мышечной силы с возрастом изуча­ются достаточно давно. Впервые такие изменения были описаны Гиппократом, а в 1989 году Irwin Rozenberg для описания потери массы скелетной мускулатуры с возрастом предложил использовать термин «саркопения». В 1998 году Richard Baumgartner описал саркопению как синдром, ассоциированный с повышенным риском падений, физической слабостью. В настоящее время сарко­пения определяется как синдром, характеризующийся прогрессивным и генерализованным снижением скелетной мышечной массы и силы, с риском развития таких осложнений, как нарушение по­движности, снижение качества жизни и летальный исход. Постановка диагноза саркопении основывается на выявлении двух из трех критериев: снижение мышечной массы, снижение мышечной силы, снижение мышечной функции; при этом наличие первого критерия является обязательным. В ряде исследований установлено, что саркопения ассоциирована с повышением риска падений, снижением минеральной плотности костной ткани, ухудшением качества жизни, функциональных возможностей и, соответственно, ростом летальности пациентов с данным состоянием. По данным исследования Di Monaco et al. (2010), проводимого среди пожилых женщин с переломом бедренной кости, саркопения отмечалась у 58 %, остео­пороз — у 74 %, у 52 % пациентов — сочетание саркопении и остеопороза, в связи с чем сделан вывод о целесообразности использования термина «саркопороз». Целью исследования, проводимого на базе Украинского научно­медицинского центра проблем остеопороза, была оценка особенностей строения тела и частоты саркопении у людей разного возраста и пола, оценка особенностей телостроения у женщин в постменопаузальном периоде в зависимости от показателей МПКТ и индекса аппендикулярной тощей массы (ИАТМ). В исследовании приняли участие 8882 женщины в возрасте 20–89 лет. Частота саркопении у обследуемых пациенток в возрасте 65–69 лет составила 7,6 %. В возрастной группе 85–89 лет частота саркопении оказалась достоверно выше (р < 0,005) по сравнению с другими группами и составила 10,4 %. Это подтвердило, что саркопения является гериатрическим синдромом, снижающим физические возможности и качество жизни лиц пожилого и старческого возраста. Антропометрическое обследование проводилось у 83 женщин в возрасте 40–82 лет, в зависимости от ИАТМ обследуемых разделили на 2 группы: I группа — 11 женщин с ИАТМ < 5,45 кг/м², II группа — 72 женщины с ИАТМ > 5,45 кг/м². Саркопению диагностировали при ИАТМ менее 5,45 кг/м². У женщин I группы установлены достоверно более низкие антропометрические характеристики, такие как окружность широкой части предплечья, ширина кисти, окружность узкой части голени. Отмечена регрессионная положительная связь между ИАТМ и окружностью шеи, живота, плеча, широкой части предплечья, кисти, широкой части голени, узкой части голени, стопы, диаметром плечевого пояса и таза, шириной плеча, пред­плечья, кисти и диаметром голени. Полученные результаты могут быть использованы для формирования «антропометрического портрета» женщин, страдающих саркопенией, а сам метод антропо­метрии — для определения групп относительного риска развития данного состояния и его осложнений.

Анализ падений у пожилых людей и пути их снижения представила Ю.А. Сафонова (г. Санкт­Петербург, Россия). Падение как гериатрический синдром определяется как происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесения удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка. К факторам риска падений, помимо возраста, когнитивного статуса, приема некоторых лекарственных препаратов, нарушения зрения, депрессии, хронического болевого синдрома, патологии стоп, относят дефицит витамина D, низкий или высокий ИМТ, низкую физическую активность, зло­употребление алкоголем, нарушения сна, боязнь падений, нарушение двигательной функции и походки, характер обуви и одежды, неподходящие вспомогательные средства и приспособления для ходьбы. Результаты данных метаанализов и систематического обзора РКИ свидетельствуют о достоверном снижении риска падений при ликвидации вышеперечисленных модифицируемых факторов. Степень риска падений оценивается с помощью теста «Встань и иди» (TGUG), который выступает в качестве теста оценки динамического равновесия. В норме скорость выполнения этого теста составляет 10–12 секунд.

Саркопении и остеопорозу у больных с ревматоидным артритом был посвящен доклад А.А. Мурадянц (г. Москва, Россия). Докладчик продемонстрировала результаты исследования, свидетельствующие о том, что больные РА имеют значимое снижение мышечной массы, соответствующее саркопении (25 % женщин и 55 % мужчин); у большинства больных РА обоих полов саркопения наблюдается при нормальных значениях МПКТ; состояние тощей массы у больных с РА статистически значимо коррелирует с МПКТ бедренной кости и поясничного отдела позвоночника, силой сжатия кистей, ИМТ, рентгенологической стадией РА, риском переломов по FRAX.

I российско-украинская конференция  молодых ученых

В рамках данного конгресса впервые в истории проведения российских и украинских конгрессов по остео­порозу состоялась российско­украинская конференция молодых ученых. Инициатором проведения такой конференции был президент Украинской ассоциации остеопороза д.м.н., профессор В.В. Поворознюк, идею которого поддержала и воплотила в жизнь Российская ассоциация остеопороза во главе с ее президентом д.м.н., профессором О.М. Лесняк и вице­президентом д.м.н., профессором О.Б. Ершовой. Формат конференции молодых ученых имел свои особенности: из заблаговременно присланных тезисов докладов молодых ученых, желающих участвовать в конференции, специальная комиссия выбрала пять лучших и включила их в программу устных выступлений. Во время конференции с докладами выступили 3 молодых ученых из России и 2 молодых ученых из Украины. В состав жюри вошли профессора В.В. Поворознюк, О.М. Лесняк, О.Б. Ершова и все присутствующие в зале слушатели. Каждое выступление оценивалось по следующим критериям: презентация, научная ценность, качество ответов на вопросы членов президиума и слушателей из зала.

Доклад младшего научного сотрудника ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава РФ» (г. Москва, Россия) А.А. Сметник был посвящен изучению белков­регуляторов костного обмена и минеральной плотности кости у женщин с аменореей. Было отмечено, что остеоциты являются практически исключительным источником белка склеростина, непосредственно контролирующего процессы костеобразования, а также приведены данные, полученные in vitro, о том, что кальцификация сосудистой стенки приводит к приобретению гладкомышечными клетками фенотипа остеоцитов, в результате чего данные клетки синтезируют ряд маркеров, характерных для остеоцитов, в том числе склеростин. В результате исследования 110 женщин в возрасте 18–39 лет с аменореей низкая МПК в поясничном отделе позвоночника по Z­критерию выявлена у 33,6 % женщин с различными формами аменореи, а также установлено влияние как возраста начала аменореи (а именно факта набора пиковой костной массы), так и длительности аменореи на концентрацию основных белков­регуляторов костного обмена и МПКТ. Выявлена тенденция к прямой значительной зависимости между уровнем склеростина и толщиной комплекса интима­медиа левой сонной артерии. Остеопротегерин и отношение RANKL/остеопротегерин выявлены в качестве диагностических критериев низкой МПК у женщин с аменореей.

Младший научный сотрудник ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» Г.С. Дубецкая (г. Киев, Украина) представила доклад на тему «Мочевая кислота, гипер­урикемия и состояние костной ткани у украинских женщин в постменопаузальном периоде». Установлено, что распространенность гиперурикемии в мировой популяции составляет 5–12 %. У мужчин в норме наблюдается более высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, чем у женщин, поскольку у женщин репродуктивного возраста повышенное содержание эстрогенов способствует увеличению почечного клиренса уратов. В постменопаузальном периоде уровень мочевой кислоты у женщин такой же, как и у мужчин соответствующего возраста. Выявлены защитные свойства мочевой кислоты относительно потери МПКТ, так как высокий уровень мочевой кислоты ассоциируется с высокими показателями МПКТ. В результате исследования связи между уровнем мочевой кислоты, гипер­урикемией и состоянием костной ткани у 412 женщин в постменопаузе (45–80 лет) выявлена прямая зависимость уровня мочевой кислоты и показателей МПКТ шейки бедренной кости, большого вертела, ультрадистального отдела костей предплечья, а также уровня мочевой кислоты и качества трабекулярной костной ткани (TBS (L1­L4)). Таким образом, у пациентов с гиперурикемией частота остеопороза ниже по сравнению с пациентами с нормальным уровнем мочевой кислоты.

Младший научный сотрудник ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» А.С. Мусиенко (г. Киев, Украина) представила исследование оценки 10­летнего риска остеопоротических переломов, определения МПКТ и качества костной ткани у украинских мужчин различного возраста. В результате обследования 300 мужчин в возрасте 40–89 лет сделаны выводы, что возраст оказывает достоверное влияние на вариабельность показателя качества трабекулярной костной ткани, ее минеральную плотность и вероятность 10­летнего риска основных остео­поротических переломов и переломов бедренной кости; показатель TBS, характеризующий качество костной ткани у мужчин с остеопорозом, достоверно ниже, чем у мужчин с нормальной МПКТ, он является независимым в оценке структурно­функционального состояния костной ткани, а его комбинация с алгоритмом FRAX и МПКТ улучшает качество диагностики.

Данные исследования связи между приемом антигипертензивных и липидснижающих препаратов и МПКТ представил К.Е. Собченко (НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, г. Москва, Россия). Было показано, что применение кардиологических препаратов способствовало сохранению костной массы. МПКТ у пациентов, принимающих бета­адреноблокаторы и ингибиторы АПФ в качестве монотерапии и в комбинации со статинами, достоверно выше, чем у лиц, не принимающих эти препараты.

И.В. Баринова (Россия) представила на суд жюри доклад о влиянии терапии бисфосфонатами и их комбинации со статинами у пациентов с остеопорозом на параметры жесткости артерий. Она отметила, что остеопороз ассоциируется с увеличением частоты развития осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы и одним из связующих звеньев этого процесса может являться увеличение жесткости артерий. В ряде исследований показано влияние бисфосфонатов на уровень липидов крови и состояние сосудистой стенки, а также влияние статинов на костную ткань. В связи с этим обсуждается вопрос о потенцировании эффектов при сочетанном применении бисфосфонатов и статинов. Было проведено 12­месячное рандомизированное исследование с участием 25 женщин 45–70 лет с остеопорозом, имеющих низкий или умеренный риск развития сердечно­сосудистых осложнений. Было установлено, что добавление статинов (симвастатин 20 мг/сут) к стандартной терапии остеопороза (алендронат 70 мг/нед, карбонат кальция 500 мг/сут, витамин D 1 мкг/сут) у женщин в период постменопаузы с низким и умеренным риском сердечно­сосудистых осложнений, помимо гиполипидемического эффекта, приводит к увеличению МПКТ шейки бедра, а терапия бисфосфонатами, помимо их основного эффекта, сопровождается снижением систолического давления и тенденцией к снижению жесткости аорты. Изменения жесткости аорты коррелируют с изменениями интенсивности костного ремоделирования, а также с изменениями систолического давления.

Перед оглашением результатов оценки выступлений молодых ученых главы Украинской и Российской ассоциаций остеопороза профессор В.В. Поворознюк и профессор О.М. Лесняк поблагодарили всех докладчиков за представление интересных, наукоемких исследований, поздравили молодых ученых с приобретением ценного опыта выступления на таком крупномасштабном мероприятии и от имени Российской и Украинской ассоциаций остеопороза вручили всем выступавшим молодым ученым памятные подарки. По результатам оценок жюри первое место разделили мл.н.с. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава РФ» А.А. Сметник (г. Москва, Россия) и мл.н.с. ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» Г.С. Дубецкая (г. Киев, Украина). Они получили главный приз — приглашение от Украинской ассоциации остеопороза принять участие в работе международной школы­семинара «Костно­мышечная система и возраст», которая традиционно состоится в феврале 2014 года в г. Яремче (Ивано­Франковская обл., Украина).

Завершая обзор конгресса, хочется еще раз отметить высокий уровень его организации, крупномасштабность, а также высокую актуальность звучавших докладов. Лекции и доклады представителей Украинской ассоциации остеопороза вызывали не только интерес слушателей, но и живые дискуссии. Наличие тесных международных связей и целого ряда совместных научных работ с иностранными коллегами, приглашения членов Украинской ассоциации остео­пороза выступать с лекциями и докладами на международных научных форумах свидетельствуют о том, что украинская наука в сфере изучения остеопороза находится на одном уровне с другими европейскими странами и имеет международное признание.