Международный эндокринологический журнал 2 (58) 2014

Статья опубликована на с. 93-96

На сегодняшний день сахарный диабет (СД) 2-го типа и патология щитовидной железы (ЩЖ) являются наиболее распространенными эндокринными заболеваниями в человеческой популяции [2, 5, 8]. Так, распространенность СД 2-го типа в мире приближается к 400 млн больных, а частота заболеваний ЩЖ достигает 10–15 % среди взрослого населения. Работы последних лет указывают в целом на высокую частоту сочетания СД 2-го типа и дисфункции ЩЖ, выявляемую у 17–30 % больных. При этом в 44–70 % случаев развивается гипотиреоз, который чаще всего (до 80 %) протекает в субклинической форме (без типичной симптоматики) [5, 9]. По этой причине данное сочетание зачастую остается без должного внимания со стороны клиницистов.

Данные недавних исследований указывают на этиологическую и патогенетическую общность ряда факторов, участвующих в развитии осложнений СД и гипотиреоза. Известно, что эти оба заболевания связаны с избыточной массой тела, дислипидемиями, приводящими к тяжелому атеросклеротическому поражению сосудов, дисметаболическим поражениям нервной системы и миокарда [1, 4, 12]. Однако вопросы эпидемиологии, взаимного влияния на течение, развитие сосудистых осложнений при СД 2-го типа на фоне коморбидной патологии ЩЖ остаются практически не изученными.

Целью исследования явилось изучение влияния сниженной функции щитовидной железы на течение сахарного диабета 2-го типа и особенности развития сосудистых осложнений.

Материал и методы

Нами было обследовано 64 больных СД 2-го типа с впервые диагностированным снижением функции ЩЖ. Средний возраст пациентов составил 58,4 ± 4,8 года, из них 17 мужчин и 47 женщин. Средний стаж верифицированного СД был 5,8 ± 2,1 года. С целью оценки тиреоидного статуса определяли тиреотропный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т₃), свободный тироксин (Т₄св) методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Алкор Био» (Россия). Использовали следующие референтные значения: ТТГ — 0,23–2,0 мМЕ/мл, Т₃ — 1,0–2,8 нг/мл, Т₄св — 10–23,2 пмоль/л. Субклинический гипотиреоз устанавливали при повышенных показателях ТТГ при нормальных величинах Т₃, Т₄св. Манифестный гипотиреоз диагностировали при ТТГ > 4,0 мМЕ/мл и снижении Т₃, Т₄св [3]. В зависимости от тиреоидного статуса обследованные больные были разделены на 3 группы: I группу (n = 29) составили пациенты с манифестным гипотиреозом; II группу (n = 35) — больные, имеющие субклиническое снижение функции ЩЖ; III группу (n = 30) — пациенты с СД 2-го типа и эутиреозом (контроль). Все больные контрольной группы были сопоставимы по возрасту, половому соотношению, стажу СД.

Состояние компенсации СД определяли по уровню гликированного гемоглобина (HbA_1с) [7]. У всех больных анализировали частоту и тяжесть диабетической ретинопатии, ангиопатии сосудов нижних конечностей, нефропатии в соответствии с действующим национальным протоколом по оказанию медицинской помощи пациентам с эндокринологическими заболеваниями (№ 574 от 03.08.2009) с привлечением соответствующих специалистов. Для диагностики диабетической ретинопатии использовали классификацию E. Kohner и М. Porta (1990). Ангиопатию нижних конечностей диагностировали по классификации A.C. Ефимова (1989). Для диагностики диабетической нефропатии определяли величину микроальбуминурии (МАУ) и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, использовали классификацию хронической болезни почек NKF-KDOQL (2007) [1, 7]. Также для оценки степени поражения сосудов оценивали толщину комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии с помощью ультразвукового исследования [4].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программного обеспечения Excel Microsoft Office 2013, результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В исследование были включены больные с компенсированным и субкомпенсированным СД 2-го типа. В I группе уровень HbA_1с составил 7,6 ± 0,6 %, во II — 7,4 ± 0,7 %, в группе контроля — 7,5 ± 0,7 % (р < 0,05). При анализе сахароснижающей терапии в обследуемых группах больных установлено, что у пациентов со снижением функции ЩЖ в среднем требовалось использование большего количества и более высоких доз сахароснижающих препаратов для компенсации основного заболевания, чем при СД на фоне эутиреоза. Это, по всей видимости, может быть связано с большей инсулинорезистентностью, обусловленной недостатком тиреоидных гормонов, приводящим к нарушениям липидного метаболизма [11]. Также изучали динамику артериальной гипертензии (АГ), играющей значительную роль в развитии большинства осложнений СД 2-го типа. Было выявлено, что в I и II группах преобладали больные с АГ тяжелой степени — 51,7 % (15) и 51,4 % (18) соответственно. У больных с эутиреозом с большей частотой отмечали АГ средней степени тяжести — 66,6 % (20). Большая тяжесть АГ у больных на фоне гипотиреоза, возможно, обусловлена выраженной гиперинсулинемией, нарушениями водно-электролитного обмена и тяжестью атеросклеротического повреждения артерий [4, 10].

Анализ распространенности и степени тяжести одного из наиболее распространенных осложнений СД — диабетической ретинопатии у обследованных больных выявил ее высокую частоту и преобладание более тяжелых форм на фоне снижения функции ЩЖ (рис. 1).

Так, в группах со снижением функции ЩЖ не было выявлено больных, не имевших ретинопатии. Распространенность ее тяжелых форм, таких как препролиферативная, в I группе составила 37,9 % (11), во II — 34,3 % (12), при показателе группы пациентов с эутиреозом — 13,3 % (4). Частота пролиферативной ретинопатии была выше (р < 0,05) в I группе — 20,7 % (6) по сравнению с II группой, где этот показатель составил 14,3 % (5), в III группе — 10,0 % (3). В группе пациентов без нарушения функции ЩЖ преобладала непролиферативная стадия ретинопатии — 60,0 % (18). Таким образом, у больных СД 2-го типа при сопутствующем снижении функции ЩЖ наблюдается большая выраженность диабетической микроангиопатии.

Аналогичные результаты были получены при изучении частоты и степени выраженности диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей (рис. 2).

Аналогично у больных со сниженной функцией ЩЖ отмечали большую частоту тяжелых форм ангиопатий нижних конечностей. В группе больных с манифестным гипотиреозом ангиопатия III степени была диагностирована у 34,5 % (10) больных, IV ст. — у 10,3 % (3), в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом — у 25,7 % (9) и 8,5 % (3) соответственно. При этом среди пациентов с эутиреозом преобладали начальные степени ангиопатии: 0 степень выявлена у 13,3 % (4), I степень — у 40,0 % (12), II степень — у 33,3 % (10). Большая выраженность ангиопатии нижних конечностей на фоне сопутствующего гипотиреоза может быть связана не только с поражением микроциркуляторного русла, но и с атеросклерозом магистральных артерий.

С целью диагностики диабетической нефропатии изучали показатели МАУ и СКФ. У всех обследованных больных была выявлена МАУ. Так, в I группе величина МАУ составила 480,0 ± 68,3 мг/л, во II группе — 472,2 ± 63,7 мг/л (р > 0,05). При этом в обеих группах со сниженной функцией ЩЖ данный показатель был больше, чем в группе контроля, — 350,4 ± 57,1 мг/л (р < 0,05). При анализе СКФ в группе больных с манифестным гипотиреозом выявлено ее снижение до 63,7 ± 9,2 мл/мин по сравнению с II и III группами (р < 0,05). У больных СД 2-го типа с субклиническим гипотиреозом и нормальной функцией ЩЖ показатели СКФ были сопоставимы — 81,5 ± 10,3 мл/мин и 83,2 ± 12,6 мл/мин соответственно (р > 0,05). Полученные данные о выраженности диабетической нефропатии в группах пациентов со снижением функции ЩЖ могут быть также объяснены большей тяжестью АГ и поражением артерий.

Для оценки степени ремоделирования сосудов в каждой группе проводили оценку толщины КИМ сонных артерий. Полученные данные свидетельствовали о значительном утолщении КИМ в I группе (1,30 ± 0,10 мм) и во II группе больных (1,25 ± 0,12 мм) в сравнении с III группой (1,14 ± 0,09 мм) (р < 0,05). При этом статистически значимой разницы между I и II группами больных выявлено не было (р > 0,05).

Таким образом, у больных СД 2-го типа на фоне снижения функции ЩЖ, в том числе и при субклиническом варианте, наблюдается большая частота и выраженность сосудистых осложнений. Это, возможно, связано с отрицательным влиянием недостатка тиреоидных гормонов на липидный и углеводный обмен, большей степенью атеросклеротического поражения артерий. При этом указанные нарушения развиваются уже при начальных этапах снижения функции ЩЖ при отсутствии типичной клинической симптоматики гипотиреоза. Полученные данные обусловливают необходимость дополнительной диагностики функции ЩЖ у больных СД 2-го типа и своевременной коррекции гипотиреоза с целью профилактики развития сосудистых осложнений.

Выводы

1. У больных СД 2-го типа на фоне как манифестного, так и субклинического гипотиреоза наблюдается более тяжелое течение основного заболевания, что выражается в трудности достижения компенсации гликемии, контроля АГ, тяжести сосудистых осложнений.

2. При снижении функции ЩЖ любой степени тяжести повышается риск развития и степень тяжести диабетической ретинопатии, ангиопатии сосудов нижних конечностей, нефропатии.

3. Сопутствующий гипотиреоз оказывает дополнительное влияние на ремоделирование артерий при СД 2-го типа.