Международный эндокринологический журнал 3 (59) 2014

Статья опубликована на с. 87-91

На сьогодні визнано, що подагра є не тільки однією з важливих ревматологічних нозологій, але й загальномедичною проблемою [13]. Останні епідеміологічні дослідження свідчать про істотне зростання захворюваності на подагру [17, 19]. Зокрема, в США в загальній популяції подагру виявили в 3,9 % обстежених, із них у чоловіків — у 5,9 % випадків, серед жінок — у 2,0 % [19]. В Україні захворюваність на цю недугу становить у різних регіонах 5–28 випадків на 1000 чоловіків і 1–6 — на 1000 жінок [5, 13]. Ще донедавна вважалося, що на подагру хворіють переважно чоловіки (7–8 : 1), однак за останнє десятиліття це співвідношення змінилося до 5–7 : 1. Відзначаються вікові особливості перебігу хвороби, що полягають у формуванні зростаючої поліморбідності, коморбідності та зумовлюють труднощі диференційної діагностики, лікування та профілактики [3]. Варто зазначити, що проблемі поліморбідності та коморбідності на нинішньому етапі медичної науки приділяється особлива увага [2, 15, 17].

Одним із захворювань, що становлять поліморбідний фон при багатьох патологіях та змінюють його особливості, є гіпотиреоз. Проблема гіпотиреозу також стала одним із важливих об’єктів клінічних досліджень нинішнього періоду в різних галузях медицини [7, 12, 16, 18]. Епідеміологічними дослідженнями доведено, що частота цього синдрому в глобальному масштабі збільшилася, досягаючи популяційного рівня 2 %, у прихованій формі виявляється в 10 % дорослого населення, однак серед жінок трапляється в 3–9 разів частіше (до 21 %), ніж у чоловіків, особливо віком понад 50–60 років [1, 11, 12]. Вбачається, що найбільш частими причинами цього феномену є погіршення стану довкілля, недостатнє вживання йоду з їжею, збільшення частоти автоімунних захворювань, збіднення гумусних резервів ґрунтів та дизмакро- і мікроелементоз у них, у т.ч. за рахунок дефіциту селену, що сприяє погіршенню засвоєння йоду з їжі [1, 7, 8]. Загальновизнано, що гіпотиреоз розвивається повільно й непомітно, може потенційно сприйматися за інші захворювання та відбиватися на функціонуванні всіх органів і систем [1, 9, 12]. Щодо впливу гіпотиреозу на клінічні прояви різних супутніх йому захворювань, то ця проблема є предметом низки наукових дослідів останнього десятиліття [2, 8]. При цьому звернуто увагу на низький рівень діагностики названого патологічного стану лікарями різних фахів, у тому числі в діяльності терапевтів [11]. Щодо подагри, то подібні дослідження є побіжними, описовими чи побудованими на невеликих клінічних вибірках [10, 13]. Проте як гіпотиреоз, так і гіперурикемія при подагрі є одним із важливих чинників підвищення церебро- чи кардіоваскулярних ризиків [4, 13]. З огляду на певну спільність епідеміологічних вікових тенденцій росту подагри й гіпотиреозу, аліментарних факторів їх реалізації за мету дослідження вбачали вивчення особливостей клініки, перебігу подагри на тлі гіпотиреозу та спроби їх корекції.

Матеріал і методи

Обстежено 127 хворих на подагру віком 37–77 років, серед яких домінували чоловіки (98 осіб — 77,16 %). Середній вік становив 57,70 ± 4,56 року, причому основна частина пацієнтів були старші від 55 років (99 осіб — 77,95 %). Діагностику гіпотиреозу здійснювали згідно з рекомендаціями провідних вітчизняних та зарубіжних наукових центрів [8, 12] шляхом визначення в сироватці крові рівнів ТТГ, вільних Т₃, Т₄ імуноферментним методом, за потреби — антитіл до тиреоїдної пероксидази, а також УЗД щитоподібної залози (ЩЗ), її пальпації та аналізу можливих скарг. Користуючись рекомендаціями Американської тиреоїдної асоціації, субклінічним гіпотиреозом вважали перевищення рівня ТТГ у сироватці крові від 4,3 до 10 мОд/л, понад 10,0 мОд/л — маніфестним гіпотиреозом, незважаючи на мінімальні клінічні прояви та не завжди знижений рівень Т₄.

Діагноз та стадію подагри визначали згідно з критеріями, рекомендованими Американською ревматологічною асоціацією (2004). Біохімічні дослідження (рівні сечової кислоти, креатиніну, холестерину, тригліцеридів, сечовини, фракцій білірубіну, глюкози в крові) здійснювали на автоматичному аналізаторі Ultra Кone (Фінляндія). У всіх хворих встановлено період загострення подагричного артриту різного ступеня та поширеності. Контрольну групу щодо біохімічних показників крові становили 20 практично здорових осіб аналогічного віку.

Статистичний аналіз проводився за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Excel 2003, Statistica for Windows (StatSoft, Inc.). Результати вважали статистично значущими при величинах досягнутого рівня вірогідності менше 0,05.

Результати та їх обговорення

Встановлено, що в 9 осіб віком до 45 років перебіг подагри характеризувався епізодами гострого подагричного моноартриту 1–2 рази на 2–3 роки зі «світлими проміжками» між ними, майже відсутністю рентгенологічних змін в уражених суглобах та коливання рівнів ТТГ у межах 1,6–2,4 мОд/л. Лише в однієї жінки 43 років із супутнім автоімунним тиреоїдитом (АІТ) і маніфестним гіпотиреозом (ТТГ у сироватці крові 17,6 мОд/л, Т₄ — 7,2 нмоль/л) орієнтовною давністю 2 роки спостерігався хронічний подагричний артрит з рецидивами 2–3 рази на рік у поєднанні з помірними проявами метаболічного синдрому та остеоартрозу колінних суглобів.

Скринінговими дослідженнями субклінічний гіпотиреоз виявлявся в жінок після 50–55 років (6 осіб — 21,42 % від загального числа жінок), чоловіків після 58–60 років (12 пацієнтів — 12,12% від загального числа чоловіків) з коливанням рівня ТТГ від 4,5 мОд/л до 9,3 (7,60 ± 0,23 мОд/л), а маніфестний гіпотиреоз — лише в 7 пацієнтів (5,51 % від загального числа хворих), з них переважно були жінки (4 особи — 14,25 % від числа жінок). У гендерному аспекті різні форми гіпотиреозу серед чоловіків, хворих на подагру, спостерігалися в 15,15 % (15 осіб), серед жінок — у 35,71 % (10 осіб), тобто в 2,36 раза частіше. Загалом серед обстежених нами хворих на подагру різні форми гіпотиреозу виявлені в 25 осіб (19,68 %), тобто майже в кожного п’ятого пацієнта.

У клінічному аспекті при субклінічному гіпотиреозі як у чоловіків, так і жінок подагра характеризувалася вже хронічним подагричним артритом з ураженням принаймні 3–4 суглобів, торпідним перебігом, наявністю ожиріння І–ІІ ст., вираженими явищами сечокислого діатезу чи сечокам’яної хвороби, більш вираженими гіперурикемією, гіперхолестеринемією, гіпертригліцеридемією, зниженням швидкості клубочкової фільтрації (табл. 1), а також зниженням ефективності гіпоурикемічних засобів порівняно з попередніми роками, що і слугувало приводом до дослідження на предмет гіпотиреозу як можливої причини виявленої тенденції.

Маніфестний гіпотиреоз виявлений у семи пацієнтів, із них тільки в чотирьох були мінімальні клінічні ознаки гіпотиреозу (сухість шкіри, легка одутлуватість обличчя, мерзлякуватість, ламкість нігтів). Однак особливістю подагри було почастішання рецидивів артриту до 3–4 разів на рік, затяжний їх перебіг, охоплення подагричним процесом суглобів ніг, рук, тофусами різних локалізацій, більш помітне зниження ефективності антиподагричної терапії та зростаючий з роками поліморбідний фон, переважно за рахунок метаболічного синдрому з домінуванням ожиріння ІІ–ІІІ ст., артеріальної гіпертензії (АГ), атеросклеротичних уражень серця з серцевою недостатністю, остеоартрозу та хвороб системи травлення, більш значне зниження швидкості клубочкової фільтрації. У цих хворих виявлено також певну резистентність АГ та серцевої недостатності до гіпотензивних і кардіотонічних засобів, торпідність гастроентерологічної патології, у зв’язку з чим клінічний маршрут пацієнтів, крім ревматологів, все частіше набував нових напрямків: до кардіолога, уролога, гастроентеролога.

Враховуючи виявлені клініко-терапевтичні тенденції подагри, ми за консультації ендокринолога та згідно з рекомендаціями провідних тиреоїдних асоціацій світу хворим із маніфестним гіпотиреозом та з урахуванням клініко-електрокардіографічних критеріїв ураження серцево-судинної системи на тлі антиподагричної терапії до комплексного лікування подагри додатково призначили замісну терапію левотироксином по 25 мкг вранці з поступовим контрольованим підвищенням її щомісяця до цільової дози 75 мкг на добу.

Погляди ендокринологів щодо засобів лікування субклінічного гіпотиреозу донині є дискусійними [1, 7]. Не всіма авторами поділяється думка щодо застосування левотироксину [1, 7, 8, 12]. Нам вбачається важливим вплив гіпотиреозу на загальний метаболізм в організмі та функціональний стан органів і систем, особливо уражених іншими патологічними процесами. В цьому контексті вигідно відрізняються рослинні лікарські засоби, що мають різноплановий органотропний вплив, зокрема на ЩЗ, та інші неспецифічні загальнопатологічні явища, такі як оксидативний стрес, функція ендотелію, запальні процеси, імунні порушення тощо. Одним із таких на фармацевтичному ринку України є фітозасіб зобофіт (нутримед, Україна), складниками якого є екстракти лікарських рослин: перстачу білого, дроку красильного, гадючника шестипелюсткового, півонії незвичайної, листя і бруньок берези повислої та спіруліни. За даними науковців Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського, зобофіт ефективний при АІТ, вузловому і змішаному зобі з підвищеною чи пониженою функцією ЩЗ [6, 14].

зобофіт призначали згідно з інструктивними вказівками по 2 капсули двічі на день упродовж не менше трьох місяців. Основним критерієм ефективності лікування цим засобом було дослідження рівнів тиреоїдних гормонів через 2 і 4 місяці, іншими критеріями було вивчення динаміки клінічних проявів подагри, супутніх захворювань та біохімічних показників крові. Мала кількість виявлених хворих на гіпотиреоз серед пацієнтів із подагрою давала можливість провести аналіз ефективності за принципом «випадок — контроль». У клінічному аспекті застосування левотироксину впродовж першого місяця зумовило усунення симптомів гіпотиреозу у чотирьох хворих із мінімальними проявами, але більш вагомо впливало на регрес АГ, ІХС та відповідь на гіпотензивну, антиішемічну терапію з приводу супутніх захворювань. На регрес проявів подагри помітного впливу левотироксину не виявлено, оскільки подагричні атаки вдавалося усувати впродовж 12–14 днів.

У хворих на подагру із субклінічним гіпотиреозом застосування зобофіту в лікувальному комплексі також сприятливо впливало на клінічні прояви супутніх захворювань, відповідь на призначену з їх приводу терапію, особливо АГ. Більш переконливими були докази ефективності застосованих тиреотропних засобів упродовж двох місяців лікування, біохімічні критерії в динаміці, згідно з якими прослідковуються добрі перспективи профілактики спрямування їх використання (табл. 2).

Як видно з даних табл. 2, у хворих із різними формами гіпотиреозу за 2 місяці лікування досягнута вірогідна позитивна динаміка за ключовими біохімічними параметрами, подібна до такої у хворих на подагру без явищ гіпотиреозу. Однак ще не досягнута мета цільового рівня ключового біохімічного параметра при подагрі — рівня сечової кислоти (360 мкмоль/л у чоловіків і 320 мкмоль/л у жінок), що є свідченням потреби подальшого застосування обраного комплексу лікування.

При контрольних УЗД ЩЗ через 3 місяці у всіх хворих з явищами гіпотиреозу суттєвої динаміки не виявили, в т.ч. у регресі вузлових форм.

Окрім покращення показників тиреоїдного гомеостазу (рівень ТТГ понизився в 1,5 раза з маніфестним гіпотиреозом і вдвічі — при субклінічному гіпотиреозі), призначена терапія призвела до регресу клінічних проявів подагричного артриту. 

Отже, нашарування різних форм гіпотиреозу у частини хворих на подагру погіршує перебіг цієї недуги та супутніх їй захворювань. Особливість екологічної ситуації в Україні, що в першу чергу полягає в продовженні дії чорнобильського чинника та наявності регіонів із дефіцитом йоду в природі, потребує підвищеної уваги лікарського загалу до раннього виявлення та лікування різних проявів гіпотиреозу при патології внутрішніх органів.

Висновки

1. Субклінічний і маніфестний гіпотиреоз погіршує перебіг подагри, сприяє її прогресуванню, зниженню ефективності лікування та зростанню явищ поліморбідності.

2. Доцільна рання скринінг-діагностика гіпотиреозу в осіб із подагрою віком понад 50–55 років або в молодих осіб із посиленням її клінічних проявів, погіршенням перебігу.

3. Застосування левотироксину при маніфестній формі гіпотиреозу чи зобофіту при субклінічній його формі у хворих на подагру сприятливо впливає на регрес і відповідь на патогенетичну терапію супутніх захворювань, тиреоїдний гомеостаз, ліпідний обмін та клубочкову фільтрацію нирок.

Перспективи подальших досліджень вбачаємо у вивченні віддалених результатів лікування хворих на подагру з явищами гіпотиреозу та впливу левотироксину і зобофіту на прояви оксидативного та нітрозитивного стресу.