Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 14-18

Анкилозирующий спондилит (АС) — системное хроническое воспалительное заболевание аксиального скелета с частым вовлечением в патологический процесс энтезов и периферических суставов, а также других органов и систем. В большинстве случаев оно начинается в молодом возрасте (средний возраст дебюта 25,1 ± 7,6 года), на что указывают и последние эпидемиологические исследования, проведенные в России [1]. Диагностика АС в европейских странах запаздывает на 5–10 лет [2–4], а в России — в среднем на 9 лет [1, 5]. Две главные причины лежат в основе такой задержки. Во-первых, обращение пациента происходит к врачам общей практики (терапевтам), которые, к сожалению, плохо знают клинику болезни, особенно в ее дебюте. Соответственно, такие ранние признаки АС, как воспалительная боль в спине, ахиллобурсит и другие, не распознаются своевременно или трактуются неправильно. Значимость этой причины можно существенно уменьшить, организовав специальные образовательные программы для врачей [6]. Во-вторых, в существующих критериях [7], принятых еще 30 лет назад, для подтверждения диагноза обязательно требуется наличие рентгенологически определенного сакроилеита (рСИ). В то же время уже хорошо известно, что у большинства пациентов с АС проходят многие годы от появления первых клинических симптомов до развития рСИ, отражающего наличие костных деструктивных изменений в крестцово-подвздошных суставах, которые развиваются относительно медленно. Еще в 80-х годах прошлого века было показано, что среди пациентов с клинической картиной, сходной с АС (воспалительная боль в спине, периферический артрит, ахиллобурсит, острый увеит или повышение острофазовых показателей), но при отсутствии рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах, в 36 % случаев рСИ развился через 5 лет, а в 59 % — через 10 и более лет от начала болезни [8]. В другом исследовании, основанном на обследовании родственников больных АС [9], было показано, что рСИ имелся у 40 % пациентов с длительностью клинической симптоматики менее 10 лет, у 70 % — 10–19 лет и у 86 % — 20 и более лет. Таким образом, время (длительность заболевания) является важным фактором в развитии рСИ, основополагающего критерия диагностики АС и, соответственно, одного из главных препятствий раннего установления диагноза у большинства больных [10].

Отсутствие рСИ в начальных стадиях АС не говорит об отсутствии воспаления в крестцово-подвздошных суставах, а указывает в первую очередь на то, что к моменту обследования еще не развились структурные изменения в этих сочленениях, которые могут быть выявлены рентгенологически. В то же время уже первые исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) [11–13] показали, что активное воспаление данной локализации встречается за годы до рентгенологически выявляемых изменений костной ткани. В дальнейшем для обозначения заболевания с клинической картиной АС при наличии признаков сакроилеита на МРТ, но без рСИ был предложен термин «аксиальный спондилоартрит» [14]. При этом АС рассматривается как дальнейшая стадия его развития [15]. Соответственно считается, что в начале болезни, при наличии воспалительной боли в спине, воспаление в костных структурах позвоночника и/или крестцово-подвздошных суставах сначала может быть визуализировано только с помощью МРТ (дорентгенологическая стадия АС). В дальнейшем наступает следующая стадия болезни, когда появляются костные структурные изменения и сакроилеит становится определяемым при рентгенологическом исследовании. Последняя стадия — появление синдесмофитов [14]. Такая трехэтапная модель эволюции АС позволяет разделить течение болезни на соответствующие стадии: начальная (дорентгенологическая), развернутая (появление рСИ) и поздняя (синдесмофитообразование). Соответственно, у пациентов с изменением стадии болезни меняется прогноз и терапевтическая тактика.

К сожалению, МРТ не дает 100% вероятности постановки диагноза сакроилеита, что, предположительно, связано с недостаточной чувствительностью данного метода для выявления слабо выраженного воспаления костной ткани [16]. Данное предположение нашло свое подтверждение в недавно представленных исследованиях. Было показано, что диагностированное по МРТ воспаление в крестцово-подвздошных суставах в 100 % случаев подтверждается анализом биоптатов, в то время как воспаление, обнаруженное в биоптатах крестцово-подвздошных суставов, только в 38 % случаев подтверждается методом МРТ [17].

Исследование клинических особенностей дорентгенологического и рентгенологически подтвержденного АС показало, что по характеристике болевого синдрома и скованности они не различаются [18]. В то же время короткая длительность заболевания является сильным предиктором хорошего клинического ответа на терапию ингибиторами фактора некроза опухоли альфа [19, 20].

В настоящее время диагноз АС можно считать ранним, если он выставлен на дорентгенологической стадии болезни, т.е. если отсутствует достоверный рСИ (2-я и более стадия по Келлгрену), либо он выставлен в течение двух-трех лет от появления первых признаков болезни. При этом срок установления диагноза АС в течение первых двух лет заболевания в настоящее время выбран условно. Он должен ориентировать врачей на сокращение времени, которое затрачивается на установление диагноза, и на более раннее начало адекватной терапии.

Следует отметить, что дебютом заболевания нужно считать появление первого клинического признака АС. Наиболее часто им является боль в спине воспалительного характера (БСВ). Практически всегда боль в спине у больных АС имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет 3 месяца и более. Однако в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3 месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, не менее 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения. Для диагностики БСВ в настоящее время рекомендуется использовать критерии экспертов ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis international Society) [21]. Раньше для диагностики этого симптома использовали критерии Calin [22], их интерпретация вошла также в используемые до настоящего времени классификационные критерии АС [7]. Однако последние исследования, в том числе проведенные в России, показали, что критерии группы ASAS имеют наилучшее соотношение чувствительности и специфичности при определении воспалительной боли в спине [5].

Таким образом, существующие в настоящее время критерии АС не пригодны для ранней диагностики болезни, что связано прежде всего с поздним появлением рСИ, который является обязательным признаком заболевания. Поэтому, учитывая появление новых и более эффективных методов визуализации, авторы посчитали необходимым модифицировать традиционные критерии АС.

Российская версия модифицированных  Нью-Йоркских критериев АС

Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS).

Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.

Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц.

Сакроилеит по данным МРТ или рентгенографии.

(Для постановки диагноза необходимо наличие сакроилеита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации, и хотя бы один из клинических признаков.)

Воспалительная боль в спине (критерии экспертов ASAS [21]) (обязательно наличие хронической боли в спине длительностью > 3 месяцев):

— возраст начала < 40 лет;

— постепенное начало;

— улучшение после выполнения физических упражнений;

— отсутствие улучшения в покое;

— ночная боль (с улучшением при пробуждении).

Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 4 признаков из 5.

Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см) и модифицированным тестом Шобера (в см) [23].

Ограничение дыхательной экскурсии — как это было ранее описано в модифицированных Нью-Йоркских критериях.

Сакроилеит методом МРТ — это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для спондилоартрита [23], а методом рентгенографии — как это было ранее описано в модифицированных Нью-Йоркских критериях (1984).

Авторы отдают себе отчет, что для подтверждения целесообразности такой модификации требуются дополнительные исследования. В то же время можно заметить, что критерии АС в прошлом уже не раз модифицировались под воздействием новых знаний. Так, в 1966 году модификацию пережили первые критерии АС — Римские критерии 1961 года [24]. В то время из них убрали два признака — боль в грудном отделе позвоночника (под предлогом низкой специфичности признака) и увеит (из-за низкой чувствительности), и стали их называть Нью-Йоркскими критериями [25, 26]. В дальнейшем, по мере появления новых знаний, в том числе об особенностях воспалительной боли в спине [22], критерии 1966 года вновь подверглись модификации. В них была изменена формулировка клинического признака «хроническая боль в спине» на более корректную — воспалительную боль, после чего они получили название модифицированных Нью-Йоркских критериев [7]. Настоящая модификация, представленная выше, также необходима для уточнения отдельных признаков, в изучении которых имелся явный прогресс в последние десятилетия, и может служить для более ранней диагностики АС.

В то же время использование термина «аксиальный спондилоартрит», который в последнее время получает все более широкое распространение в научной литературе, переносить на практическую почву рано, поскольку он не соответствует имеющейся классификации, в том числе Международной классификации болезней-10, используемой для статистической отчетности. И хотя под М46.8 и М46.9 упоминаются «Другие уточненные воспалительные спондилопатии» и «Воспалительные спондилопатии неуточненные», они находятся в рубрике М46 — «Другие воспалительные спондилопатии», к которым в том числе относятся «Остеомиелит позвонков» (М46.2), «Дисцит неуточненный» (М46.4), «Другие инфекционные спондилопатии» (М46.5). Поэтому до изменения имеющейся классификации приходится использовать термины, которые официально признаны, причем не только врачебным сообществом, но и бюрократической системой, от которой зависит выделение финансовых и иных льгот нашим пациентам.

С другой стороны, возможность диагностики АС на более ранних стадиях болезни позволит назначать нашим пациентам адекватное лечение еще до развития рентгенологически определяемых структурных повреждений костей, эффективность которого доказана не одним клиническим исследованием [27–29]. Это, в свою очередь, позволит продлить период жизни без лишних диагностических и лечебных мероприятий, без инвалидности и социальной дезадаптации.

Другая важная и нерешенная проблема АС — отсутствие клинической классификации, которая нужна практическому врачу для стандартизации обследования и диагностики, выбора оптимального лечения и оценки ее эффективности.

В свое время Д.Е. Каратеев и Ю.А. Олюнин, обосновывая новую классификацию ревматоидного артрита, писали, что «отечественная классификация РА должна способствовать [30]:

— формированию у практических врачей представления о болезни, соответствующего современному научному уровню;

— правильной формулировке диагноза;

— правильному выбору терапии, включая обоснование этого выбора;

— сравнимости данных из разных медицинских учреждений;

— регистрации разных форм заболевания».

К сожалению, такой, отвечающей приведенному описанию клинической классификации для АС в арсенале ревматологов нет, а те, которые встречаются в монографиях последних лет, к сожалению, не отражают ни современный взгляд на эволюцию болезни, ни современные подходы к диагностике, мониторингу и лечению АС.

На фоне появления новых эффективных лекарственных препаратов, а также активного внедрения в клиническую практику современных методов визуализации (в первую очередь МРТ) изменились взгляды на патогенез АС (о чем писали выше) и парадигма терапии. Одновременно получила широкое признание организованная 15 лет назад международная экспертная группа ASAS, в работе которой участвуют и ученые наших стран (в т.ч. один из авторов настоящей статьи — член ASAS — Бочкова А.Г.). ASAS стала активно разрабатывать новую концепцию болезни и новые диагностические и терапевтические подходы.

Взяв за основу последние достижения в изучении спондилоартритов, мы разработали рабочую классификацию АС, рекомендуемую для практического использования (табл. 1).

Комментарии к клинической классификации АС

Первая стадия — дорентгенологическая (или аксСПА). Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилеальных суставах (сакроилеит двухсторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилеит (СИ) по данным МРТ. Сакроилеит методом МРТ — это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СА [23]. Сакроилеит первой стадии (по данным рентгенографии) или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилеитом.

Вторая стадия — развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

Третья стадия — поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов (рентгенологический сакроилеит + синдесмофиты).

Для АС нет специфических лабораторных тестов, а традиционные лабораторные показатели, отражающие активность системного воспаления (скорость оседания эритроцитов — СОЭ и С-реактивный белок — СРБ), не у всех больных соответствуют клинической активности заболевания [16]. Установлено, что средние уровни СОЭ и СРБ у больных с преимущественным поражением позвоночника ниже, чем у больных АС с периферическим артритом. При этом высокочувствительный СРБ (вчСРБ) более точно отражает активность заболевания по сравнению с СОЭ. Рядом исследований подтверждена положительная корреляция между вчСРБ и количеством воспалительных изменений в позвоночнике на МРТ [23, 31, 32].

В настоящее время, согласно рекомендациям ASAS, определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS [23]. Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психоэмоциональный фон, а также невозможность врачом проверить достоверность результатов, градация активности только на высокую и низкую. В свою очередь, комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или СРБ). Он выделяет 4 степени активности, что более пригодно для клинических целей и мониторинга, однако его подсчет требует специального калькулятора (в настоящее время имеются мобильные версии и версии для компьютера, которые можно скачать бесплатно на сайте www.asas-group.org).

Совмещенные показатели ASDAS или BASDAI представлены в табл. 2.

Внеаксиальные проявления — поражение скелета кроме позвоночника.

Периферический артрит встречается практически у каждого второго больного АС. Рекомендуется описывать распространенность поражения суставов — моно-, олиго- или полиартрит. Дополнительно следует в диагноз выносить поражение тазобедренных и нижнечелюстных суставов, относящихся к факторам неблагоприятного прогноза.

Энтезиты встречаются практически всегда у больных АС. Часто они не вызывают выраженных, мешающих болевых ощущений и поэтому больной о них не упоминает или врач их не обнаруживает или путает с артралгиями/артритами.

Дактилиты встречаются у 3–7 % пациентов АС. Рекомендуется конкретно описать, дактилит какого пальца наблюдается.

Внескелетные проявления — патология других, помимо опорно–двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы спондилоартритов; в первую очередь к ним относятся поражения глаз (увеиты), кожи (псориаз) и кишечника (воспалительные поражения кишечника).

Диагноз вышеперечисленных патологических состояний должен верифицировать соответствующий специалист.

Осложнения. В данной графе представлены патологические состояния, которые, по мнению разработчиков классификации, могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента.

Функциональный класс

1 — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

2 — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

3 — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность.

4 — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Примеры диагнозов

Анкилозирующий спондилит, HLA-B27 ассоциированный, развернутая стадия, активность высокая, с внеаксиальными (артрит, правосторонний коксит) и внескелетными проявлениями (увеит), ФК 1.

Анкилозирующий спондилит, HLA-B27 ассоциированный, поздняя стадия, активность умеренная, с внеаксиальными проявлениями (энтезиты), AV-блокада 1-й степени, ФК 2. Осложнения: шейно-грудной кифоз (затылок — стена — 10 см).

Анкилозирующий спондилит, HLA-B27 ассоциированный, дорентгенологическая стадия, очень высокая активность, с внеаксиальными проявлениями (артрит, энтезиты), IgA-нефропатия (?), ФК 2.

Анкилозирующий спондилит, HLA-B27 неассоциированный, поздняя стадия, активность умеренная, с внеаксиальными проявлениями (энтезиты), ФК 3. Осложнения: шейно–грудной кифоз (затылок — стена — 8 см), амилоидоз почек, ХПН 1-й ст.

Авторы надеются, что представленные критерии и классификация будут использованы для ранней диагностики и унификации диагноза АС, и ждут отзывов после их клинической проверки в реальной практике.