Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 30-37

Введение

Вертеброгенная боль (ВБ), обусловленная заболеваниями и повреждениями позвоночника, является чрезвычайно распространенной причиной человеческих страданий в мировом масштабе. Боль в поясничном отделе позвоночника в США, например, является второй по частоте причиной обращения за врачебной помощью, третьей — по показаниям к хирургическому лечению и пятой — по частоте госпитализации [27].

Для лечения ВБ в настоящее время активно применяют лечебные блокады, которые чрезвычайно широко варьируют в зависимости от доступа к источнику болевой импульсации, возможностей визуального контроля, технического обеспечения и действующих лекарственных веществ. Современная клиническая практика располагает целым арсеналом паравертебральных блокад, инъекций лекарственных препаратов в триггерные точки, интра- и параартикулярных инъекций дугоотростчатых суставов, блокад крестцово-подвздошного сочленения, а также эпидуральных блокад (ЭБ) [3, 4, 9, 13, 14, 20, 44]. Среди них различают интерламинарные дорсальные эпидуральные блокады (ИДЭБ), трансфораминальные эпидуральные блокады (ТФЭБ) и сакральные эпидуральные блокады (СЭБ) (рис. 1) [6, 9, 34, 42]. Manchikanti с соавт. отмечают значительный рост популярности именно ЭБ, особенно на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. По сравнению с 2000 годом в 2011 году число ЭБ увеличилось на 130 % на каждые 100 000 граждан США, вовлеченных в федеральную программу Medicare, с ежегодным ростом на 7,5 % [32]. Но, несмотря на растущее внимание специалистов к этой интервенционной процедуре, ее клиническая эффективность и безопасность продолжают оставаться дискутабельными [12, 44].

ТФЭБ всех локализаций стали применять относительно недавно, с конца 80-х годов прошлого столетия. Завоевание признания ТФЭБ можно объяснить такими их преимуществами по сравнению с другими вариантами ЭБ, как прицельность инъекции, меньшее количество и бóльшая концентрация действующего вещества в непосредственной близости от спинномозгового узла, что в совокупности обеспечивает лучший избирательный локализованный доступ к вентральным отделам эпидурального пространства (ЭП) и комплексу структур спинномозгового корешка (рис. 2) [25, 39]. Однако существует и немало скептиков, чье негативное отношение к ТФЭБ можно объяснить достаточным количеством осложнений при их выполнении. По данным литературы, процент их встречаемости составляет 10–21,4 % и варьирует от транзиторной боли в области инъекции до обширных и необратимых поражений центральной нервной системы, вплоть до летальных исходов [7, 9, 38, 47, 54].

В этом контексте вполне оправданным представляется стремление специалистов обеспечить максимальную точность введения лекарственных препаратов в ЭП в сочетании с гарантированной безопасностью осуществления лечебных мероприятий на основе инъекционных методик. Одним из ключевых условий, обеспечивающих достижение этих целей, является визуальный контроль положения инъекционной иглы по отношению к определенным анатомическим образованиям при выполнении ЭБ. Он может быть осуществлен посредством использования визуально и пальпаторно определяемых анатомических структур в качестве ориентиров, а также с помощью рентгеновской, ультразвуковой, компьютерной томографической (КТ) или магнитно-резонансной томографической (МРТ) аппаратуры [2, 5, 21, 45]. При аналитическом исследовании информационного массива дискутабельность преимуществ того или иного способа визуального инструментального контроля за выполнением ТФЭБ становится очевидной, отсутствие его не приветствуется, однако определяется явная тенденция ко все более широкому признанию высокотехнологичных методик. По нашим данным, в отечественной литературе информация о практическом применении ТФЭБ под контролем КТ отсутствует, а в русскоязычной зарубежной литературе крайне огра–ничена.

Согласно литературным данным, единства мнений относительно целесообразности применения того или иного медикаментозного средства для ЭБ не существует. Выбор лекарственного препарата зачастую определяется не столько доказательностью известных литературных данных, сколько личными преференциями врачей [11, 30]. Тем не менее лидирующие позиции по частоте успешного использования на сегодняшний день занимают стероидные препараты (СП), что составляет 20–100 % (в среднем 67 %) [30, 35].

В результате анализа информации об известных на сегодняшний день инъекционных методиках лечения ВБ становится очевидным, что ЭБ завоевывают все большее признание. Принципиально они отличаются доступами к ЭП, способами визуального инструментального контроля в процессе выполнения блокад или отсутствием таковых, техническими приемами и средствами для осуществления этих интервенционных процедур, а также выбором медикаментозных средств для их выполнения. Однако убедительных доказательств преимуществ и недостатков какой-либо конкретной методики ЭБ найдено не было.

Цель — проанализировать клиническую эффективность и безопасность трансфораминальных эпидуральных блокад под прерывистым контролем компьютерной томографии для лечения вертеброгенной боли.

Материал и методы

Материалом данного проспективного обсервационного исследования стали 1258 больных с жалобами на ВБ различной локализации и с разнообразными клиническими проявлениями вертеброгенной патологии. C сентября 2006 по декабрь 2013 года автором, ортопедом-травматологом с 29-летним врачебным хирургическим стажем, в амбулаторных условиях были выполнены 4070 лечебных ТФЭБ стероидными препаратами на уровне шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника под прерывистым контролем КТ (рис. 3а-в).

Проводили также интраартикулярные (рис. 3г), параартикулярные и некоторые другие КТ-контролируемые блокады, однако анализ результатов их применения в этой работе представлен не будет. Среди больных было 546 (43,4 %) мужчин и 712 (56,6 %) женщин в возрасте от 23 лет до 81 года. На уровне шейного отдела позвоночника ТФЭБ выполняли 384 (30,5 %) пациентам, грудного — 14 (1,1 %) и поясничного отдела — 860 (68,4 %) пациентам. Общее количество ТФЭБ на уровне шейного отдела позвоночника составило 1193 (29,3 %) инъекции, грудного — 42 (1,0 %) инъекции, а поясничного отдела позвоночника — 2835 (69,7 %) инъекций.

Показаниями для ТФЭБ была ВБ всех локализаций вследствие дегенеративных заболеваний позвоночника у 1243 (98,8 %) больных, его повреждений — у 10 (0,8 %) и опухолей — у 5 (0,4 %) больных. В первую очередь оценивали клиническую симптоматику в соответствии с известными методиками [1, 8]. В обязательном порядке учитывали результаты таких инструментальных методов диагностики, как рентгенография позвоночника, КТ, МРТ и др., выполнявшихся на этапах предварительного обследования.

Учитывая то, что подавляющее количество пациентов было с дегенеративными заболеваниями позвоночника с их многообразными клиническими проявлениями в виде ВБ в различных отделах, ее иррадиации в голову и конечности, нарушения функции позвоночника и конечностей, головных болей, а также различных вегетативных расстройств, среди этиологических факторов определяющими были такие, как протрузии и пролапсы межпозвоночных дисков, фораминальный стеноз, спондилолистез, стеноз позвоночного канала, дегенеративный сколиоз, спондилоартроз, нестабильность позвоночных двигательных сегментов, синдром неудачной операции на поясничном отделе позвоночника (failed back surgery syndrome), болезнь смежного межпозвоночного диска (adjacent disk disease) после хирургических вмешательств на позвоночнике и некоторые другие.

Противопоказаниями для ТФЭБ были локальные гнойно-воспалительные процессы, септическое состояние, открытые раны в непосредственной близости к таргетной точке инъекции, ограничения к применению стероидных препаратов, пароксизмы различных приступов при неврологической патологии, заболевания спинного мозга, выраженные центральные и периферические нарушения проводимости нервной системы, тяжелая сердечно-сосудистая патология, декомпенсированная сердечная недостаточность, предшествующий прием гормональных препаратов, нарушение свертываемости крови, прием антикоагулянтных препаратов. Особое внимание при сборе анамнестических данных обращали на наличие сахарного диабета, а у лиц женского пола — на прием гормональных контрацептивных препаратов, а также наличие эндокринной или специфической гинекологической патологии. В случаях выявления таких патологических состояний пациентов направляли на консультацию специалиста соответствующего профиля с целью решения вопроса о возможности проведения курса лечения стероидными препаратами.

Весь медицинский персонал, принимающий участие в данной интервенционной процедуре под нейровизуализационным контролем, находился в специально оборудованном, защищенном от ионизирующей радиации помещении во время процедуры сканирования. Какие-либо дополнительные средства защиты не использовали.

Уровень и таргетную латеропозицию ТФЭБ определяли исходя из данных клинического и инструментального обследования. Блокады выполняли после обработки кожных покровов раствором антисептика без предварительной местной анестезии с помощью спинальной иглы типа Quincke. Посредством этой иглы таргетно вводили 1,0 мл раствора СП без контрастного вещества под прерывистым КТ-контролем аппаратов SeleCT SP (Marconi Medical Systems, США) или Aquilion 4 (Toshiba, Япония) по известным и усовершенствованным автором методикам [2, 24, 29, 34, 41]. Местную анестезию перед перфорацией иглой кожных покровов и подлежащих мягких тканей не проводили ни в одном случае. Перед введением СП осматривали павильон иглы для исключения возможного появления крови из ее просвета. Производили также аспирационный тест для предупреждения попадания инъекционной иглы в кровеносный сосуд [23].

Интенсивность болевого синдрома оценивали в соответствии с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) и другими известными критериями и шкалами [1, 3, 9, 28] перед первой блокадой, непосредственно после нее и в различные сроки после блокад в зависимости от особенностей патологии и динамики результатов лечебного процесса. Кратность курса инъекций и необходимость проведения повторных курсов блокад определяли исходя из своеобразия клинической симптоматики и данных инструментального обследования каждого конкретного пациента. В ряде случаев больным рекомендовали короткие курсы приема нестероидных противовоспалительных препаратов, а при необходимости — и адъювантных лекарственных средств. Срок наблюдения составил от 6 до 65 месяцев.

Результаты и их обсуждение

В исследуемой клинической группе интенсивность болевого синдрома по ВАШ перед началом лечения составляла в среднем 6,3 ± 0,7 балла. В ближайшем и отдаленном периоде после лечения интенсивность болевого синдрома снизилась в среднем до 1,9 ± 0,4. В 957 (76,1 %) случаях болевой синдром был купирован в рамках однократного курса ТФЭБ. У 219 (17,4 %) пациентов проводили повторные курсы трансфораминальной перирадикулярной блокады, после чего обезболивающий эффект был достигнут.

Среди всех пациентов, которым выполняли ТФЭБ разных локализаций по поводу ВБ, в 1243 (98,8 %) случаях ее причиной были дегенеративные заболевания позвоночника. Показания для проведения ТФЭБ в данной клинической группе в основном соответствовали тем, которые определяют многочисленные исследователи [9–11, 15, 21, 33].

В 4009 (98,5 %) случаях ТФЭБ всех локализаций регистрировали правильное положение иглы в соответствии с предварительно произведенными КТ-расчетами. В остальных 61 (1,5 %) случае коррекция положения иглы была немедленно произведена и подтверждена с помощью прерывистого КТ-контроля.

Расхождения во мнениях ученых относительно преимуществ и недостатков различных вариантов ЭБ обусловлены стремлением добиться оптимального терапевтического эффекта при максимальной безопасности этих интервенционных процедур [17, 42]. Для введения лекарственных препаратов в ЭП на уровне шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника известны такие основные доступы, как дорсальный (срединный, парамедианный и латеральный парасагиттальный) интерламинарный и трансфораминальный [2, 9, 26, 34, 44]. Для лечения патологических процессов исключительно в области поясничного и крестцового отдела позвоночника применяют также СЭБ. Их эффективность по сравнению с ИДЭБ и ТФЭБ, хотя и ставится под сомнение, но дебатируется на страницах научных изданий [11, 13, 18].

Срединный интерламинарный и трансфораминальный доступ для введения лекарственных препаратов в ЭП является наиболее распространенным в консервативном лечении ВБ, обусловленной такими патологическими изменениями межпозвоночного диска, как его протрузии и пролапсы [3, 12, 33]. Поскольку принято считать, что наиболее выраженный терапевтический эффект в таких случаях может быть достигнут при интродукции действующего вещества между нервным корешком и дорсальными отделами межпозвоночного диска, то наибольшей результативности логично было бы ожидать при его максимальной концентрации в области вентральных отделов ЭП. Именно поэтому транс–фораминальная прямая доставка лекарственных препаратов в ЭП завоевала широкую популярность, так как обеспечивала экспозицию действующего вещества в высокой концентрации непосредственно возле спинномозгового нерва и в области вентральных отделов ЭП в сочетании с меньшим риском возникновения осложнений. Manson et al. приводят данные, согласно которым в клинической группе из 91 пациента с грыжами поясничных межпозвоночных дисков после лечения ТФЭБ у 56 % из них были сняты показания к хирургическим вмешательствам [33]. Lee с соавт. сообщают о стойком положительном эффекте ТФЭБ у 76,8 % больных с грыжами межпозвоночных дисков и проявлениями стеноза на уровне поясничного отдела позвоночника [28]. Результаты исследования сравнения эффективности ТФЭБ с ИДЭБ стероидными препаратами Thomas с соавт. демонстрируют значительно более выраженный обезболивающий эффект в ближайшем и отдаленном периоде после ТФЭБ [49].

В 1992 году Andrade и Eckman выступили на конференции International Spine Intervention Society (ISIS) с докладом о сравнительном анализе топо–графии распространения контрастного вещества при ИДЭБ и ТФЭБ поясничной локализации под контролем КТ. Авторами было доказано, что результатом ИДЭБ является распространение контрастного вещества в дорзальных отделах ЭП на протяжении более чем одного позвоночного двигательного сегмента, в то время как при ТФЭБ контрастное вещество локализуется в вентральных отделах ЭП только на одном уровне [16]. Вслед за этим стало появляться все больше публикаций о положительных результатах применения ТФЭБ [53].

Методика выполнения ЭБ трансфораминальным доступом в известном современным специалистам виде была разработана Derby с соавт. для диагностических и лечебных мероприятий. Эта классическая методика предусматривала введение иглы без провоцирования радикулярной боли, что достигалось расположением ее конца в так называемом «треугольнике безопасности». При этом инъектат вводили в переднее ЭП медиальнее вентральной межпоперечной мембраны и каудальнее средней порции корня дуги с минимальным риском пенетрации твердой мозговой оболочки. В соответствии с этой методикой, конец иглы располагается краниальнее и латеральнее рукава спинномозгового нерва [16, 37].

В соответствии с данными литературы, ЭБ во всех отделах позвоночника могут выполняться в положении больного сидя и лежа, причем последнее является более предпочтительным [18]. Что же касается технических особенностей выполнения ТФЭБ под конт–ролем КТ, то для шейной локализации известен переднебоковой и боковой доступы, которые осуществляют в положении больного на спине и на боку [19, 24], и дорсальный латеральный доступ, который осуществляют в положении лежа на животе, под углом 45° к горизонтальной плоскости, и на боку [44, 48]. Для ТФЭБ грудной и поясничной локализации применяют только дорсальный латеральный доступ, когда пациент находится в положении сидя, лежа на животе или под углом 30° к горизонтальной плоскости [36]. О повышенном интересе специалистов именно к ТФЭБ в области поясничного отдела позвоночника свидетельствует тот факт, что для такой небольшой таргетной зоны введения препарата, как межпозвонковое отверстие, известно целых 4 доступа: классический верхнепередний преганглионарный, ретродисковый, дорзальный ретроганглионарный (постеролатеральный) и постганглионарный [35, 38, 55, 56]. Между тем убедительных доказательств преимуществ какого-либо из них в доступной литературе найдено не было. В нашей практике мы использовали вариации бокового доступа в положении больного лежа на спине для ТФЭБ шейной локализации, дорсальный латеральный — для грудной локализации и все варианты дорсального латерального доступа для ТФЭБ поясничной локализации в положении больного лежа на животе, причем некоторые из них — в усовершенствованных автором модификациях для всех локализаций. Поскольку окончательный анализ результатов лечения в этом аспекте еще не был проведен, заключение по данному вопросу в настоящей работе делать было бы преждевременно.

Из литературных первоисточников известно, что ТФЭБ могут выполнять без какого-либо визуального инструментального контроля с использованием анатомических ориентиров, под контролем рентгеновской техники, аппаратуры для ультразвукового исследования, а также под КТ- и МРТ-контролем в режиме реального времени и в прерывистом режиме [26, 44, 45, 50]. Не секрет, что даже в настоящее время многие врачи выполняют ЭБ без какого-либо визуального инструментального контроля. Между тем, по данным литературы, неправильное положение иглы и неточное введение лекарственных препаратов при этом имеет место в 30–70 % случаев, даже если проводится опытными специалистами [15].

Одна из первых работ, освещающая вопросы КТ-контролируемых ТФЭБ, была опубликована в 1988 году Quinn с соавт. [39]. В ней проанализированы результаты применения новой на то время методики у 52 пациентов с грыжами межпозвоночных дисков и фораминальным стенозом в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника с диагностической и лечебной целью. Авторы отметили положительный результат лечения в 98 % случаев и отсутствие каких-либо осложнений во всех 100 % случаев. Еще в 1998 году, на начальном этапе становления нейровизуализационных методик ЭБ, Zennaro с соавт. акцентировали внимание на негативных явлениях, сопровождающих слепое выполнение блокад и заключающихся в неправильном или неточном положении конца иглы, повреждении дурального мешка и т.д. [55]. С точки зрения этих авторов, избежать ошибок и осложнений ЭБ можно за счет флюороскопического или КТ-контроля этих интервенционных процедур в режиме реального времени. Однако наряду с несомненными преимуществами обе эти методики обладают таким существенным недостатком, как воздействие ионизирующей радиации на пациентов и медицинский персонал в процессе их реализации [22]. Дебатируя относительно преимуществ и недостатков ТФЭБ под контролем рентгеновской или КТ-аппаратуры, многие авторы ссылаются на относительную дешевизну и техническую простоту выполнения инъекций под рентгеновским контролем. В то же время хотелось бы обратить внимание на то, что точность и безопасность этой лечебной процедуры полностью зависят от костных анатомических ориентиров, потому что какие-либо варианты или изменения важных мягкотканных сосудистых и нервных структур вследствие врожденных анатомических особенностей или приобретенной патологии определить с ее помощью не представляется возможным. В противоположность этому КТ-контролируемые ТФЭБ осуществляют с адекватной визуализацией как костных, так и мягкотканных анатомических структур, что обеспечивает точное расположение иглы и профилактику повреждения таких важных сосудов, например, в шейном отделе позвоночника, как яремные вены, позвоночные и сонные артерии [47, 51]. Нам представляется, что с помощью КТ-контроля на данном этапе исторического развития этой методики невозможно идентифицировать попадание иглы в такие сосуды более мелкого калибра, как радикуломедуллярные артерии. Но все же нейровизуализационный контроль обеспечивает бóльшую безопасность интервенционной процедуры по сравнению с рентгеновским контролем. Учитывая то, что ТФЭБ во всех отделах позвоночника в данной клинической группе осуществляли под прерывистым КТ-контролем, катастрофических осложнений не было ни в одном случае.

СП стали наиболее распространенными лекарственными средствами для инъекционных методик лечения ВБ с момента появления первого сообщения об их взятии на вооружение для ЭБ в 1952 году [47, 51]. Принято считать, что СП способны блокировать проведение болевой импульсации по С-волокнам и ингибировать синтез простагландинов [28]. Современные инъекционные методики лечения ВБ предусматривают использование немалого количества лекарственных веществ, относящихся к группе СП, однако преимущества тех или иных одногруппных препаратов не подтверждены. Несмотря на положительный эффект применения СП для инъекционного лечения ВБ, его доказательного обоснования в случаях болевого синдрома, не ассоциированного с радикулопатией, на сегодняшний день не существует [20]. Несмотря на то, что многие авторы предлагают применять СП в комбинации с местными анестетиками, это не обеспечивает дополнительных преимуществ и не влияет на результат лечения, по данным современного метаанализа [40]. Наш опыт клинического применения СП в качестве действующего вещества в чистом виде для лечения ВБ позволяет говорить о хорошем терапевтическом эффекте и незначительном количестве осложнений, непременным условием чего является тщательный сбор анамнеза.

Многие специалисты предпочитают использовать специально разработанные иглы с тупым концом, изогнутым дистальным терминальным отделом или с боковым отверстием на конце [34, 42]. В противовес им другие профессионалы считают, что конструктивные особенности специальных игл не являются надежным средством профилактики интраваскулярного введения лекарственных препаратов. Даже наоборот, заостренный конец иглы позволяет избежать чрезмерных усилий при продвижении иглы в тканях и тем самым значительно снизить риск травматизации сосудистых и нервных структур [26]. Для инъекционного лечения пациентов анализируемой клинической группы мы не использовали какие-либо специальные иглы. Однако осложнений, связанных именно с применением стандартных известных игл, мы не наблюдали.

По статистически подтвержденным оценкам Schaufele, риск драматических осложнений после ТФЭБ варьирует от 1 : 100 000 до 1 : 1 000 000 [43]. При этом вероятность серьезных осложнений этих инъекционных процедур шейной локализации значительно выше, чем поясничной [47, 53]. В одном из исследований результатов 2217 ТФЭБ поясничной локализации авторы сообщили о 98 (5,5 %) случаях незначительных осложнений [46]. В другой публикации о результатах 296 ТФЭБ грудной локализации имеется информация о 12 (4,1 %) преходящих осложнениях, среди которых было одно потенциально опасное в виде пневмоторакса [52]. В сообщении американских авторов говорится о 33 (4,1 %) случаях транзиторных осложнений в серии из 802 ТФЭБ шейной локализации, в которой катастрофических осложнений не наблюдали [38]. По данным различных авторов, интраваскулярное введение лекарственных веществ, являющееся причиной наиболее драматических осложнений, может иметь место в 10–22 % случаев [7, 16, 23, 31].

У пациентов, которым выполняли ТФЭБ в области грудного отдела позвоночника, ни одного осложнения не было. В данной клинической группе после ТФЭБ СП шейной и поясничной локализации в 52 (4,1 %) случаях имели место такие потенциально не опасные транзиторные осложнения, как боль в области инъекции, ирритация боли по ходу нервного корешка, покраснение кожных покровов лица, шеи и туловища, ощущение затруднения при глотании, коллаптоидное состояние, осиплость голоса, отечность воротниковой зоны. После ТФЭБ только шейной локализации в 1 (0,08 %) случае имела место потеря сознания у эмоционально лабильной пациентки. В 7 (0,6 %) случаях при ТФЭБ шейной и поясничной локализации регистрировали синдром Кушинга. Осложнения такого рода в ряде случаев были успешно купированы в результате локальных лечебных мероприятий или непродолжительного амбулаторного лечения, а некоторые осложнения специфического лечения не требовали. В представленных нами результатах ТФЭБ каких-либо тяжелых осложнений не было. Относительные величины незначительных транзиторных осложнений у пациентов данной клинической группы позитивно коррелируют с литературными данными.

Выводы

Минимально инвазивные интервенционные процедуры на сегодняшний день являются интегральной частью мультидисциплинарных лечебных мероприятий по лечению вертеброгенной боли. Она представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, в решение которой вовлечены миллионы людей во всем мире, как пациенты, так и медицинский персонал. Результаты аналитического исследования информационного массива свидетельствуют о растущем интересе к нейровизуализационно контролируемым трансфораминальным эпидуральным блокадам. Однако в отечественной специальной литературе таких ссылок не было найдено, что позволяет говорить о недостаточном уровне освоения и развития современных методик малоинвазивного, визуально и инструментально контролируемого лечения вертеброгенной боли. По имеющейся у нас информации, данная статья, в которой представлен семилетний опыт лечения вертеброгенной боли с помощью инновационной методики, является первой публикацией такого рода на отечественном информационном пространстве. Анализ результатов практического применения прерывистых КТ-контролируемых трансфораминальных эпидуральных и других блокад стероидными препаратами для лечения вертеброгенной боли в амбулаторных условиях позволяет говорить об их высокой клинической эффективности и безопасности.