Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 38-41

Наряду с артериальной гипертензией заболевания суставов различной локализации являются одной из самых частых причин обращения пациентов к врачу. Социальная значимость патологии суставов определяется большой распространенностью, многолетним персистированием боли и воспаления, а также постепенным ухудшением качества жизни больных. К наиболее часто встречающимся заболеваниям суставов относится деформирующий остеоартроз, распространенность которого, особенно у лиц старше 65 лет, достигает 97 %. Среди хронических воспалительных заболеваний суставов превалирующим является ревматоидный артрит — заболевание, практически облигатно приводящее к инвалидизации больных уже через 3–5 лет от его дебюта [1].

Все заболевания суставов характеризуются развитием хронической боли, наиболее частая причина которой — наличие хронического воспаления синовиальной оболочки. Синовит при ревматоидном артрите характеризуется наибольшей выраженностью, но и при остеоартрозе он может достигать значительной интенсивности. Также при остеоартрозе развитие боли может быть связано и с другими патогенетическими звеньями болезни [1].

Следует отметить, что в норме болевые окончания имеют все структуры сустава, за исключением хряща. Однако при данной патологии происходит частичная васкуляризация и иннервация хряща. Истончение и повреждение приводят к снижению амортизационных свойств и, соответственно, к увеличению нагрузки на субхондральную кость с последующим развитием ее отека и боли. Кроме того, фибрилляция хряща также индуцирует боль и воспаление [2].

На сегодняшний день лечение хронической боли при остеоартрозе значительно осложняется трудностью подбора наиболее эффективных и безопасных препаратов пациентам пожилого возраста, имеющим сопутствующую патологию, особенно со стороны кардиоваскулярной системы. Развитие боли приводит к функциональным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, пищеварения и др. По данным телефонного опроса 46 394 респондентов из 16 европейских стран, 19 % людей страдают от выраженной хронической боли с интенсивностью не менее 5 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале [2].

В исследовании T. Pincus и соавт. было показано, что продолжительность жизни пожилых больных с остеоартрозом в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих потенциально жизнеугрожающих заболеваний [3].

Таким образом, адекватное обезболивание при остеоартрозе, связанном с воспалительными процессами в различных структурах сустава, имеет важное значение для улучшения функционального и жизненного прогноза больных. Гиперэкспрессия простагландина PGE-2 (ЦОГ-2-зависимый механизм (ЦОГ-2 — циклооксигеназа 2-го типа)) не только обусловливает развитие синовита, но и потенцирует выделение других медиаторов воспаления (интерлейкинов, металлопротеиназ и др.), вызывает повреждение хрящевой ткани, снижает порог апоптоза хондроцитов, увеличивает распад протеогликанов и основных структурных элементов хрящевой ткани [4].

При ревматоидном артрите, несмотря на применение базисных противовоспалительных средств и генно-инженерных биологических препаратов, по данным когортного исследования, включавшего 15 000 больных, наблюдение за которыми велось в течение 10 лет, средний уровень боли сохранялся на одинаковом уровне, что определяет актуальность адекватного обезболивания у больных с данной патологией [5]. Известно, что при ревматоидном артрите хронический синовит имеет большую выраженность, чем при остеоартрите, что приводит к многолетнему персистированию боли. Именно боль вызывает функциональную недостаточность опорно-двигательного аппарата больных уже на ранних стадиях болезни, приводит к дестабилизации сердечно-сосудистой системы, развитию тревоги и депрессии. Кроме того, гиперэкспрессия ЦОГ-2 в нейронах спинальной хорды приводит к феномену вторичной гипералгезии и развитию общих симптомов болезни, таких как лихорадка и утомляемость.

Для купирования воспаления и боли при патологии суставов широко используют симптом-модифицирующие средства, к которым относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых основан на их способности ингибировать провоспалительный фермент ЦОГ-2. В то же время снижение активности циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа может влиять на ряд физиологических процессов. Поэтому использование НПВП нередко сопровождается развитием нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (чаще ассоциируются с ингибированием ЦОГ-1). Не менее опасными могут быть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — повышение артериального давления, инфаркт миокарда, инсульт (ассоциируются с ингибированием ЦОГ-2). Ряд нестероидных противовоспалительных препаратов отрицательно влияет на суставной хрящ [6]. Поэтому баланс между ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 может предопределить профиль безопасности выбранного препарата.

Также врачу всегда необходимо помнить, что лечение суставной боли у лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующую патологию, должно быть особенно дифференцированным и щадящим. Ответ на прием НПВП у пожилого пациента колеблется в широких пределах, и часто подбор препарата требует определенного времени. В связи с этим следует отметить, что у пациентов с соматической патологией профиль безопасности препарата является одним из основных критериев выбора. Также важно помнить, что сокращение дозы и длительности применения лекарственных средств этой группы также в значительной степени влияет на профиль безопасности.

Исходя из всего вышеперечисленного «идеальный» анальгетик должен отвечать следующим требованиям: пероральная лекарственная форма с быстрой абсорбцией в желудке и кишечнике, за счет чего в плазме крови за короткое время создается пиковая концентрация препарата; короткий период элиминации из плазмы крови, достаточно продолжительное действие и минимальный спектр побочных эффектов. Чем раньше начато лечение и достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность перехода острой боли в хроническую и лучше прогноз болезни. При этом выбор конкретного препарата для купирования боли и способа его введения осуществляется индивидуально.

Одним из представителей группы НПВП с выраженным противоболевым эффектом является Ксефокам (лорноксикам), важной особенностью которого является сбалансированное ингибирование ЦОГ-1/ЦОГ-2, что предопределяет благоприятный профиль безопасности этого препарата [7].

Ксефокам (лорноксикам) обладает выраженным противовоспалительным и анальгетическим действием, способностью быстро проникать в синовиальную жидкость — основное место действия при воспалительных артропатиях. Исследование концентрации Ксефокама (лорноксикама) в плазме и синовиальной жидкости показало, что ее максимум в синовиальной жидкости достигается через 4 ч, составляя 50 % от концентрации в плазме, и затем плавно снижается. Кроме того, в отличие от других оксикамов положительным моментом данного препарата является короткий период полувыведения — около 4 ч, вследствие чего достигается отсутствие кумуляции и риска передозировки [7].

Среди механизмов действия препарата отмечено то, что помимо ингибиции ЦОГ-1/ЦОГ-2 он заметно ингибирует образование интерлейкина-6 (ИЛ-6) и оксида азота, в меньшей степени — фактора некроза опухоли а, ИЛ-1 и ИЛ-8. Отличительной чертой Ксефокама (лорноксикама) является его способность стимулировать выработку эндогенного динорфина и эндорфина и таким образом активировать антиноцицептивную систему, чем можно объяснить его влияние на гипералгезию в отличие от пироксикама и мелоксикама. Ксефокам (лорноксикам) не влияет на активность 5-липоксигеназы, то есть не ингибирует синтез лейкотриенов. Этот факт важен в связи с тем, что липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты могут действовать как ретроградный передатчик, стимулирующий прохождение импульсов боли в спинной мозг [7].

Важным для больных ревматическими заболеваниями является то, что Ксефокам не вызывает иммунную депрессию, что показано на постоперационных больных по состоянию субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD25+, которые вернулись к исходным показателям через 48 ч после оперативного вмешательства, за исключением последнего комплекса, который оставался сниженным через 72 ч.

Ксефокам быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Прием пищи снижает абсорбцию препарата. Абсолютная биологическая доступность лорноксикама составляет 90–100 %, причем около 99 % вещества связывается с альбуминами. Препарат полностью метаболизируется с образованием неактивных метаболитов, 1/3 которых выводится почками, а 2/3 — кишечником. Параметры фармакокинетики у пациентов пожилого возраста такие, как у лиц молодого и среднего возраста, что позволяет проводить лечение Ксефокамом без коррекции дозы [8]. Лорноксикам доступен в виде таблеток для перорального приема и раствора для парентерального введения. Перорально препарат обычно принимают в дозе 4 мг три раза в день или 8 мг два раза в день.

Высокая эффективность и благоприятный профиль безопасности применения Ксефокама (лорноксикам) при заболеваниях, связанных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в суставах, подтверждены многочисленными клиническими исследованиями. Так, в исследовании Р.М. Балабановой и соавт. (2001) была продемонстрирована эффективность и хорошая переносимость длительного, в течение 12 недель, применения Ксефокама (12 мг/сут) у пациентов с ревматоидным артритом [9]. Выраженный анальгетический эффект препарата проявлялся уменьшением количества болезненных суставов и снижением суставного индекса Ричи к концу терапии (р < 0,01). Противовоспалительный эффект Ксефокама проявился в достоверном снижении числа воспаленных суставов и уменьшении вдвое выраженности их скованности. Также на фоне терапии отмечена позитивная динамика функциональной активности пациентов. Побочные эффекты за период наблюдения были отмечены лишь у 3 (12 %) из 25 больных в виде гастралгий и тошноты, что в 2 случаях послужило причиной отмены препарата.

По данным L. Frizziero с соавт., длительное применение Ксефокама (6–12 мес.) в средней терапевтической дозе (8–16 мг/сут) предотвращает обострение суставного синдрома у больных ревматоидным артритом и при этом не приводит к развитию серьезных побочных эффектов [10].

Согласно исследованию А.Л. Верткина и А.В. Тополянского, проведенному в 2005 году, при скелетно-мышечной боли, в том числе суставной, наиболее эффективными являются лорноксикам, кеторолак и диклофенак. При использовании лорноксикама в виде внутримышечной инъекции отмечено быстрое отчетливое обезболивающее действие (в среднем через 12 мин.) и одно из наименьших количеств повторных вызовов бригад скорой помощи. Лорноксикам показал наименьшее количество побочных эффектов среди исследуемых препаратов (2,1 % системных и 1 % местных нежелательных явлений) [6].

Сравнение лорноксикама с плацебо и традиционно используемыми в клинике НПВП при ревматоидном артрите было осуществлено более чем в 10 двойных слепых рандомизированных исследованиях, выполненных за рубежом и включавших в общей сложности почти 2000 больных. Оценивали суставной индекс Ричи, продолжительность утренней скованности, силу сжатия кисти, уменьшение боли, а также общие оценки пациента и врача. Было показано, что прием 4 мг лорноксикама три раза в день или 8 мг два раза в день был более эффективным, чем прием 2–4 мг два раза в день [12]. В то же время дополнительного усиления эффективности по сравнению с приемом 8 мг два раза в день не обнаружено.

Сравнение с пироксикамом на протяжении курса терапии в 12 недель показало, что применение лорноксикама в дозе 4 мг два раза в день практически эквивалентно приему 20 мг пироксикама [13].

Противовоспалительный эффект препарата оказался достаточно высок и при лечении синдрома SAPHO, проявляющегося синовитом, акне, пустулезом, гиперостозом, остеитом. Пять пациентов получали лечение клиндамицином и лорноксикамом в течение 3–8 мес. Проспективное наблюдение за пациентами показало, что в следующие 4 года у пациентов не было обострений заболевания [11].

Ксефокам также хорошо зарекомендовал себя при лечении острой и хронической боли, обусловленной дегенеративно-дистрофическим поражением суставов — остеоартритом.

При приеме лорноксикама в течение 4 недель значительно снижалась боль в покое, боль, связанная с нагрузкой весом при активном движении, улучшалась функция суставов, снижалось дополнительное потребление анальгетиков [14]. В открытом многоцентровом исследовании была показана отдаленная эффективность лорноксикама при приеме 8 мг два раза в день в течение 12 месяцев пациентами пожилого возраста (средний возраст 71 год). Через 1 месяц и 12 месяцев индекс Lequesnе улучшился по сравнению с исходным на 20 и 45 % соответственно, баллы болезненности — на 25 и 55 % соответственно. Врачи оценили улучшение минимум как «хорошее» у 58 % пациентов с остеоартритом спустя 1 месяц и у 69 % пациентов — спустя 12 месяцев [14].

В другом исследовании с участием 135 больных, страдающих остеоартритом коленных, тазобедренных или позвоночных суставов, применение лорноксикама в течение 12 нед., а у 85 пациентов — до 40 нед. позволило оценить не только эффективность, но и безопасность приема препарата. B. Kidd, W. Frenzel et al. указывают на хороший и отличный обезболивающий эффект лорноксикама, полученный у 80–89 % больных. Клиническая эффективность лорноксикама по совокупности показателей была расценена как значительное улучшение и улучшение у 82 % больных [15].

Таким образом, суммируя вышеизложенное, следует отметить, что лорноксикам является НПВП с выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, а также довольно коротким периодом полувыведения, составляющим около 4 часов. Этот факт, а также хорошая переносимость препарата определяют возможность его применения для лечения широкого спектра острых и хронических суставных болевых состояний и связанных с ними патологических процессов у пацентов различных возрастных групп, в том числе с сопутствующими заболеваниями, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями.