Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 47-50

Введение

Для большинства ревматологических заболеваний характерна тесная взаимосвязь хронического болевого синдрома с психовегетативными нарушениями, что во многом объясняется вовлеченностью стрессовых механизмов в их патогенез [5, 10].

Несмотря на то, что пусковым механизмом в развитии психогенных болевых синдромов считается психологический конфликт, появление болевого ощущения возможно только в случае активации ноцицептивной системы. Известно, что для хронических болевых синдромов всегда характерна комбинация различных патогенетических механизмов боли (ноцицептивный, невропатический, психогенный), что обусловливает трудность в разграничении главенствующего компонента хронизации боли [4, 7].

Сопутствующие психовегетативные расстройства усиливают выраженность болевого синдрома, запуская механизм снижения порога болевой чувствительности, который связан с нарушением метаболизма субстанции Р, изменением взаимоотношения глутаматергических и моноаминергических путей и недостаточностью серотонинергических и норадренергических систем мозга [2, 5].

Известно, что расстройства тревожно-депрессивного спектра, так же как и ревматические заболевания, сопровождаются повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, которые активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, и в результате воздействия стрессорных факторов происходит новый выброс цитокинов с последующей ее сенсибилизацией, что ухудшает вегетативное обеспечение деятельности организма, снижая его адаптационные возможности [8, 11, 12]. Поскольку практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не играла бы важную роль вегетативная дисфункция (ВД), то актуальность изучаемой проблемы не вызывает сомнений. Однако на сегодняшний день ревматологические исследования, касающиеся данного вопроса, в основном проводятся у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой [10, 11], а состояние проблемы у больных псориатическим артритом (ПА) изучено недостаточно.

Цель работы: оценить выраженность болевого синдрома, уровень реактивной и личностной тревожности, депрессивных расстройств у больных псориатическим артритом в зависимости от наличия у них признаков вегетативной дисфункции, а также исследовать корреляционные взаимоотношения между изучаемыми показателями у данной категории пациентов.

Объект и методы исследования

В исследование было включено 87 пациентов с достоверным диагнозом ПА, согласно критериям CASPAR [6]. Среди них было 46 женщин и 41 мужчина, возраст больных варьировал от 26 до 70 лет (средний возраст — 46,0 ± 1,1 года). Стаж суставного синдрома составил от 3 до 22 лет (в среднем 9,3 ± 0,8 года), стаж псориаза — от 3 до 40 лет (в среднем 17,1 ± 0,8 года). У большинства (73,6 %) больных был установлен полиартрический вариант суставного синдрома и II степень функциональной недостаточности. Больные имели преимущественно II степень активности (59,8 %). В половине случаев наблюдалась II рентгенологическая стадия заболевания. Диагноз псориаза устанавливался дерматологом. У большинства пациентов наблюдался вульгарный очаговый псориаз (51,7 %), в остальных случаях были установлены распространенные, экссудативные и атипичные формы. Стационарная стадия псориаза была выявлена у 48,3 % пациентов.

Критерии включения в исследование: достоверный диагноз ПА, наличие признаков активности заболевания, число болезненных суставов (ЧБС) ≥ 3; стабильная доза базисных препаратов на протяжении не менее 6 месяцев; в случае приема нестероидных противовоспалительных препаратов — стабильная доза препарата в течение 1 месяца до начала исследования.

В рамках изучения интенсивности болевого синдрома определяли число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС), продолжительность утренней скованности; изучали состояние здоровья пациента (СЗП) по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), которое оценивалось как пациентом, так и врачом, а также выраженность болевого синдрома в суставах и позвоночнике по ВАШ (пациент). Оценка функциональных возможностей пациента проводилась с помощью опросника Health Assessment Questionnaire (HAQ).

Для оценки качественных и количественных характеристик боли применялся Мак-Гилловский болевой опросник (МГБО) [3], который на сегодняшний день наиболее часто применяется для объективной оценки болевого синдрома. Использованные в опроснике дескрипторы, описывающие качественные особенности боли, разделены на три класса: сенсорная шкала, характеризующая боль в соответствии с терминами механического воздействия, пространственного и временного восприятия; аффективная шкала — отражает эмоциональную сторону боли и ее вегетативных проявлений; эвалюативная шкала, позволяющая провести субъективную оценку интенсивности боли пациентом. Количественная оценка интенсивности болевого синдрома проводится путем вычисления индекса числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) — общее число выбранных слов и рангового индекса боли (РИБ) — сумма порядковых номеров дескрипторов в каждой субшкале.

С целью исследования состояния вегетативного тонуса рассчитывали вегетативный индекс Кердо (ВИК), который позволяет оценить гармоничность вегетативного обеспечения пациентов. ВИК = (1 – ДАД / ЧСС) · 100, где ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — число сердечных сокращений в 1 минуту. Для выявления вегетативных нарушений использовали анкеты «Вейн-пациент» (ВП), которая заполняется пациентом (сумма выше 15 баллов свидетельствует о возможной ВД), и «Вейн-врач» (ВВ), которую заполняет врач (сумма баллов больше 25 подтверждает наличие признаков ВД) [1].

Для определения наличия психоэмоциональных нарушений применяли шкалу самооценки тревоги Спилбергера [13], которая позволяет оценить реактивную (РТ) и личностную тревожность (ЛТ) пациента. Для выявления симптомов депрессии использовали шкалу депрессии Гамильтона (ШДГ), по данным которой при суммировании полученных баллов результат 16–18 свидетельствует о наличии непсихотического депрессивного состояния, а более 18–20 баллов — о возможной психотической депрессии [9].

Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программ Statistica (StatSoftInc., США, версия 6.0).

Результаты и обсуждение

При изучении выраженности болевого и суставного синдромов, утренней скованности у пациентов с ПА получены следующие данные: функциональные возможности пациента по HAQ — 0,960 ± 0,036 балла; боль в суставах — 60,13 ± 1,62 мм, боль в позвоночнике — 56,20 ± 2,37 мм, утренняя скованность — 62,7 ± 5,8 мин, ЧБС — 6,44 ± 0,30, ЧПС — 3,17 ± 0,21; оценка состояния врачом (СЗП врач) — 54,50 ± 1,55 мм, пациентом (СЗП пациент) — 63,40 ± 1,85 мм.

Симпатический тип регуляции ВНС наблюдался у 54 пациентов, а парасимпатикотония — у 33 больных; при этом ВИК колебался от –54,0 до +25,7, средний показатель составил 2,70 ± 1,86. Средние показатели анкетирования по опросникам «Вейн-пациент» и «Вейн-врач» составили 19,79 ± 0,54 балла и 29,80 ± 0,77 балла соответственно. Это свидетельствует о наличии вегетативных расстройств в исследуемой группе больных ПА. Отсутствие ВД выявлено у 22 пациентов, из них у 68,2 % было установлено преобладание вагоинсулярных влияний. А среди больных ПА с признаками дисфункции ВНС преобладали лица с симпатическим типом регуляции (72,3 %), что в целом соответствует общей тенденции преимущественно симпатических влияний у данной категории пациентов.

При изучении характеристик боли по МГБО в целом по группе (n = 87) были получены следующие показатели: число дескрипторов в сенсорном классе — 5,68 ± 0,10 слова-балла, в аффективном классе — 4,28 ± 0,08, эвалюативный компонент — 2,60 ± 0,05 слова-балла. При этом ИЧВД в целом по всем субшкалам составил 11,30 ± 0,17 слова, а РИБ — 23,50 ± 0,69 балла. Следует отметить, что число дескрипторов в аффективном классе приближалось к числу их в сенсорном классе, т.е. у больных наблюдалось повышение эмоциональной оценки боли, что свидетельствует о выраженном психосоматическом компоненте жалоб у данных пациентов.

При анализе значений шкал опросника МГБО у пациентов с ВД и без нее (табл. 1) нами были получены результаты, свидетельствующие о том, что наличие вегетативных расстройств приводит к достоверному (р < 0,05) росту всех изучаемых показателей.

В связи с тем, что у пациентов с признаками ВД были выявлены достоверно более высокие показатели не только общей интенсивности боли (показатель РИБ), но и аффективных переживаний, связанных с хроническим болевым синдромом, мы сопоставили показатель по ШДГ, уровень РТ и ЛТ у пациентов с признаками ВД и без них. Несмотря на то, что в обеих подгруппах отмечался рост данных показателей (в сравнении с общепринятыми нормативами), у больных ПА с признаками ВД установлены достоверно (р < 0,05) более высокие уровни тревожности и депрессии, чем у пациентов без вегетативных нарушений. Так, уровень РТ у больных ПА с ВД составил 38,8 ± 0,9 балла, а у лиц без признаков ВД в среднем мог расцениваться как низкий — 26,0 ± 0,7 балла. Показатель ЛТ в первой подгруппе был значительно выше, чем у лиц без вегетативных нарушений (44,9 ± 1,0 балла; 30,2 ± 1,2 балла соответственно). Средний показатель ШДГ у лиц без признаков нарушений со стороны ВНС составил 10,9 ± 0,4 балла, что говорит об отсутствии признаков депрессивного состояния, которые были зарегистрированы у пациентов с ВД — 19,10 ± 0,68 балла.

В подгруппе пациентов с ВД признаки тревожных расстройств были установлены в 84,6 % случаев, а у больных без вегетативных нарушений — в 40,9 % случаев. Депрессивные нарушения наблюдались у 22 (33,8 %) больных с вегетативными нарушениями и не были выявлены у лиц без признаков ВД.

Между индексом сенсорной шкалы опросника МГБО и показателями РТ, ШДГ у пациентов с ВД (n = 65) отмечалась статистически достоверная корреляционная связь (r = 0,26, р = 0,04; r = 0,34, р = 0,005), которая сохранялась также для индекса аффективного компонента боли (r = 0,29, р = 0,02; r = 0,26, р = 0,04). В этой подгруппе были также установлены прямые достоверные взаимосвязи РТ с ИЧВД и РИБ (соответственно r = 0,35, р = 0,004; r = 0,38, р = 0,002) и тенденция к их формированию между показателями ШДГ с ИЧВД и РИБ (r = 0,23, р = 0,07; r = 0,24, р = 0,06).

Исследованные корреляционные связи между выраженностью РТ, ЛТ, ШДГ и показателями МГБО у пациентов без признаков ВД (n = 22) выявили наличие достоверных связей только показателя РТ с сенсорным компонентом боли и РИБ (r = 0,4, р = 0,042; r = 0,52, р = 0,013 соответственно). Таким образом, наличие положительных корреляционных отношений отражает потенцирующее взаимовлияние тревожно-депрессивных и эмоционально-аффективных расстройств у больных ПА.

У пациентов с признаками ВД было проведено исследование корреляционных зависимостей между аффективным и сенсорным компонентами боли и стандартными показателями интенсивности болевого синдрома. Выявлено наличие достоверных положительных корреляций аффективного компонента боли с показателями ЧБС (r = 0,31, р = 0,012), ЧПС (r = 0,34, р = 0,006), функциональным статусом по HAQ (r = 0,26, р = 0,04), длительностью утренней скованности (r = 0,26, р = 0,04), СЗП, оцененным врачом (r = 0,25, р = 0,038). Выявлены также прямые корреляции между сенсорным компонентом боли и статусом по HAQ (r = 0,31, р = 0,01), длительностью утренней скованности (r = 0,3, р = 0,02). Также были установлены положительные корреляционные связи между РИБ и всеми исследуемыми показателями болевого синдрома. Причем с некоторыми из них связи были высокодостоверными (р < 0,001): с ЧБС, ЧПС, HAQ и длительностью утренней скованности.

У пациентов без признаков ВД также были выявлены прямые корреляционные связи между сенсорным компонентом боли и функциональным статусом по HAQ (r = 0,46, р = 0,03), а также с длительностью утренней скованности (r = 0,52, р = 0,01). Достоверных корреляционных связей между аффективным компонентом боли и исследуемыми показателями болевого синдрома у этих пациентов выявлено не было. Однако установлены прямые корреляции РИБ с ЧПС (r = 0,54, р = 0,01), HAQ (r = 0,5, р = 0,02), длительностью утренней скованности (r = 0,66, р = 0,0007).

Выявленные у больных ПА с признаками ВД взаимосвязи между показателями выраженности болевого синдрома и индексами сенсорной и аффективной шкал Мак-Гилловского опросника свидетельствуют о содружественном возрастании уровня соматической перцепции, эмоционально-аффективного восприятия боли и ее интенсивности.

Выводы

Оценка выраженности болевого синдрома у пациентов с ПА выявила более высокую его интенсивность у лиц с признаками дисфункции вегетативной нервной системы, возрастающую за счет не только сенсорного, но и аффективного компонента боли, что подтверждает наличие у них признаков эмоциональной лабильности.

У пациентов с ПА с выявленными признаками ВД достоверно более часто, чем у лиц без данных нарушений, наблюдаются признаки тревожных и депрессивных расстройств, что требует их дальнейшей медико-социальной коррекции.

Наличие большого количества положительных корреляционных взаимосвязей между показателями тревожности и депрессии и данными шкал болевого опросника Мак-Гилла, а также других исследуемых шкал и тестов свидетельствует о взаимовлиянии хронического болевого синдрома и расстройств тревожно-депрессивного характера у больных ПА с признаками вегетативных нарушений.