Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 55-60

Введение

Повсеместно наблюдается увеличение численности больных подагрой [11], распространенность которой среди всего населения достигает 5 %, а частота гиперурикемии составляет 15–20 % [19, 22], причем в группе мужчин она еще больше [9, 20]. В Украине подагрой страдает 10 человек на 10 тыс. населения, тогда как в Закарпатской, Харьковской и Хмельницкой областях распространенность заболевания превышает 15 человек на 10 тыс. [4]. Отметим, что в США, по разным статистическим данным, проживают от 8 до 10 млн таких больных [17, 23], а среди мужчин в возрасте старше 40 лет подагрический артрит является самым частым воспалительным заболеванием суставов [8, 15]. Высказывается мысль о существовании некой «новой эпидемии» подагры в начале ХХІ столетия [13], которая наносит большой медико-социальный и экономический урон государствам в связи с частой временной и стойкой нетрудоспособностью больных [24].

Подагре свойственны нарушения реологических свойств крови, которые затрагивают ее сывороточное звено с повышением объемной вязкости сыворотки, тогда как адсорбционные характеристики крови у такой категории больных еще не изучены [21]. Необходимо отметить, что в течение последних 5 лет стала интенсивно изучаться клинико-патогенетическая значимость нарушений адсорбционно-реологических свойств крови (АРСК) при различных воспалительно-дегенеративных заболеваниях суставов. Было уже установлено, что ревматоидный артрит сопровождается изменениями вискозных и релаксационных свойств сыворотки, а реактивный артрит, индуцированный хламидиями, — только увеличением вязкости крови [3, 5, 6]. Для анкилозирующего спондилоартрита оказались характерны высокие показатели поверхностных вязкоупругих и межфазноактивных свойств [1, 7], для псориатического артрита и остеоартрита — лишь вязких [2, 12]. Клинико-патогенетическая значимость нарушений АРСК при подагрическом артрите не выяснена, что и определило цель и задачи данной работы.

Материал и методы

Под наблюдением находились 89 больных первичной подагрой в возрасте от 26 до 76 лет (в среднем 51,60 ± 1,17 года), среди которых было 91 % мужчин и 9 % женщин. Длительность заболевания составила 12,60 ± 0,89 года, причем первым признаком патологического процесса у 89 % пациентов был суставной криз, а у 11 % — почечная колика. У 65 % обследованных артикулярным дебютом стал артрит 1-го плюснефалангового сустава, у 19 % — голеностопного, у 16 % — коленного. Интермиттирующий артрит констатирован в 63 % наблюдений, хронический — в 37 %, легкое течение болезни имело место в 19 % случаев, средней тяжести — в 51 %, тяжелое — в 30 %. Периферические тофусы обнаружены у 51 % больных, костные — у 67 %, уролитиазный тип нефропатии диагностирован в 39 % случаев, латентный — в 61 %. Снижение функции почек установлено у 54 % больных. Метаболический синдром имел место в 74 % наблюдений, артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт ст.) — в 49 %, гиперурикемия (> 420 мкмоль/л у мужчин и > 360 мкмоль/л у женщин) — в 71 %, гиперурикозурия (> 600 мг/сут) — в 64 %, метаболический тип гиперурикемии — в 43 %, почечный — в 12 %, смешанный — в 45 %. Параметры среднего артериального давления составили 117,80 ± 1,73 мм рт.ст., общего периферического сосудистого сопротивления — 2348,3 ± 63,42 дин•с•см^–5. Сужение суставных щелей при рентгеносонографическом исследовании отмечено у 91 % больных, субхондральный склероз — у 79 %, эпифизарный остеопороз — у 52 %, изменения рогов менисков коленных сочленений — у 30 %, остеоузуры — у 18 %, артрокальцинаты — у 17 %, кисты Бейкера — у 16 %, остеокистоз — у 8 %.

Выполняли рентгенологическое (Multix-Compact, Siеmens, Германия), ультразвуковое (Envisor, Philips, Нидерланды) исследование суставов, двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi, Hologic, США), проводили электрокардиографию (аппараты МІДАК-ЕК1Т, Украина, и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония) и эхокардиографию (Acuson-Aspen, Siemens, Германия). Межфазную тензиореометрию сыворотки крови осуществляли с использованием компьютерных аппаратов MPT2-Lauda (Германия), ADSA-Toronto (Германия — Канада) и PAT2-Sinterface (Германия). Изучали поверхностные вязкость (ПВ), упругость (ПУ), натяжение при времени существования поверхности, равном 0,01 с (ПН_0,01), и равновесное (статическое) поверхностное натяжение (ПН) сыворотки крови, модуль ее вязкоупругости (ВУ), подсчитывали угол наклона (УН), фазовый угол (ФУ), угол реальной вязкоупругости (УРВУ) и интегральный угол вязкоупругости (ИУВУ) тензиограмм. В наших исследованиях применялась быстрая стрессовая деформация расширения поверхности при времени 1200 с [3, 5]. После расширения капли ПН медленно релаксировало, возвращаясь к своему первоначальному значению. Время релаксации (ВР) характеризовало способность монослоя восстанавливать исходное состояние. Кроме того, подсчитывали адсорбционный урикемический коэффициент (АУК) по формуле: АУК = (ПН : ПН_0,01) x мочевая кислота (ммоль/л), а также реологический урикемический коэффициент (РУК) по формуле: РУК = (ПВ + ПУ) : ВУ x мочевая кислота (ммоль/л).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, непараметрического, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica Stat Soft, США). Оценивали средние значения (M), стандартные ошибки, стандартные отклонения (SD), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

У больных подагрой показатели ПВ сыворотки крови составляют 14,70 ± 0,37 мН/м, ПУ — 39,80 ± 0,90 мН/м, ВУ — 17,40 ± 0,83 мН/м, ВР — 141,90 ± 4,47 с, ПН — 41,40 ± 0,34 мН/м, УН — 19,70 ± 0,68 мН/м^–1с^1/2, ФУ 133,20 ± 6,59 мН/м^–1с^1/2, УРВУ — 18,60 ± 0,60 град., ИУВУ — 5,80 ± 1,02 отн.ед. По сравнению со здоровыми людьми наблюдается достоверное увеличение ВР на 26 % и ИУВУ — вдвое при уменьшении ПУ на 8 %, ВУ на 26 %, ПН на 4 % и УРВУ на 11 %, что отмечено соответственно в 45, 39, 36, 48, 44 и 38 % случаев. Отрицательные значения угла мнимой ВУ обнаружены у 13 % здоровых людей и 19 % больных подагрой (различия недостоверны). Гистограммы интегральных вязкоэластичных (вязкоупругих) показателей сыворотки крови у здоровых и больных представлены на рис. 1.

По данным многофакторного анализа Уилкоксона — Рао, на интегральные АРСК при подагре оказывают влияние пол больных, форма артрита, тяжесть его течения, дебют болезни с суставного криза 1-го плюснефалангового сочленения, наличие метаболического синдрома, гиперурикемии и гиперурикозурии, а также тип нарушений пуринового обмена. Однофакторный анализ ANOVA демонстрирует зависимость показателя ВУ от уровня артериального давления, ВР — от параметров периферического сосудистого сопротивления, ПН — от длительности заболевания, ФУ — от возраста больных.

Как показывает корреляционный анализ, с возрастом у больных возрастают значения ВУ и ПН, но уменьшаются показатели ВР, УН и РУК. Параметры ПН прямо коррелируют с продолжительностью болезни и уровнем среднего артериального давления, ПВ — с показателями артериального давления и периферического сосудистого сопротивления, УРВУ и ИУВУ разнонаправленно коррелируют со стадией почечной недостаточности. У пациентов с хронической формой артрита по сравнению с лицами, страдающими обострением интермиттирующей формы, достоверно выше (на 30 %) показатели ФУ тензиограмм (рис. 2).

Определенные отличия существуют также в отношении еще двух параметров АРСК — ПУ и ИУВУ. Так, ПУ при интермиттирующем артрите достоверно отличается от аналогичных показателей у здоровых людей, чего не наблюдается у больных с хроническим артритом, а значения ИУВУ имеют противоположные сдвиги. Мы установили, что параметры ФУ > 300 мН/м^–1с^1/2 (> M + SD больных с хронической формой подагрического артрита) указывают на возможную транс–формацию интермиттирующего варианта суставного синдрома в хронический.

Обсуждение

При дальнейшем анализе полученных результатов исследования оказалось (рис. 3), что отдельные показатели АРСК тесно связаны с наличием у больных костных тофусов. В случаях наличия последних достоверно выше (на 13 %) значения ПВ и на 34 % — ФУ, но меньше на 14 % параметры ВР и на 55 % — ИУВУ. Как видно из рис. 4, на интегральное состояние АРСК влияют степень сужения суставных щелей и субхондрального склероза, наличие костных тофусов, остеокистоза и изменений менисков коленных суставов, но не эпифизарный остео–пороз, остеоузуры, артрокальцинаты и кисты Бейкера, что отражает выполненный анализ ANOVA/MANOVA.

Установлено, что тяжесть течения подагрического артрита прямо коррелирует с параметрами ПВ и ПН, а обратно — с ВР (рис. 5). При 1-й (минимальной), 2-й (умеренной) и 3-й (высокой) степени тяжести артрита возрастают параметры ПВ сыворотки крови (соответственно 80, 93 и 100 % от значений у здоровых), ПН — 93, 97 и 98 % на фоне уменьшения ВР (149, 127 и 111 %).

Нами констатирована определенная патогенетическая роль нарушений АРСК при подагрическом артрите. Степень сужения суставных щелей и субхондрального склероза достоверно зависит от параметров ПН, что демонстрирует однофакторный дисперсионный анализ. В связи с этим необходимо отметить, что различные концентрации в крови протеинов, неорганических электролитов, небелковых азотистых продуктов, ионных и неионных сурфактантов существенно изменяют ПН этой биологической жидкости. Указанные компоненты сыворотки влияют на ее свойства (в том числе и сурфактантные), но главным образом на структуру белка, связывая или ионизируя аминокислотные группы, взаимодействуя с полипептидной цепью, нарушая конформацию молекулы в объеме и поверхностном слое [10]. При очень малых концентрациях ионных поверхностно-активных веществ (в 100 раз меньше, чем протеина) наблюдается увеличение ПН крови, тогда как относительно большие добавки тех же сурфактантов снижают показатели межфазной тензиометрии. Малые концентрации поверхностно-активных веществ существенно влияют на дилатационные реологические характеристики человеческого сывороточного альбумина in vіtro [14, 16, 18].

Степень развития субхондрального склероза статистически значимо зависит от параметров ПВ, ВУ и АУК, эпифизарного остеопороза — от УН тензио–грамм, остеокистоза — от ПВ, ПУ и ВР, формирование патологии менисков — от ВР и АУК. На костные тофусы оказывают воздействие ПВ крови, ВР, ФУ и ИУВУ. С состоянием АРСК никак не связано развитие остеоузур, артрокальцинатов и кист Бейкера.

Таким образом, костно-деструктивные изменения при подагрическом артрите тесно связаны с состоянием вязкоупругих свойств крови. Сейчас не существует теории, которая могла бы связать полученные в эксперименте параметры ПВ и ПУ с вязкоупругими характеристиками при стрессовой деформации поверхности. Только в случае однокомпонентного раствора (которым, естественно, не является кровь) и диффузионного массопереноса сурфактанта к поверхности такая связь существует: все показатели вязкоупругих свойств крови удается выразить через предельную упругость и собственную (диффузионную) частоту. Тем не менее во многих экспериментах установлена очень тесная корреляция между параметрами ПВ и ПУ различных биологических жидкостей, в том числе сыворотки крови [12]. Значения ПВ и ПУ относят к наиболее важным при оценке реологических свойств сыворотки крови, а вязкоупругие характеристики биологических жидкостей у здоровых людей зависят от их пола и возраста, причем теоретические аспекты таких физико-химических (биофизических) параметров сыворотки крови в ревматологической (артрологической) практике привлекают все большее внимание [3, 5].

Выводы

1. Подагрический артрит сопровождается повышением параметров ВР сыворотки крови на 26 % и ИУВУ вдвое при уменьшении ПУ на 8 %, ВУ на 26 %, ПН на 4 % и УРВУ на 11 %, что наблюдается соответственно у 45, 39, 36, 48, 44 и 38 % больных.

2. АРСК при подагре имеют половой диморфизм, зависят от формы (ПУ, ФУ, ИУВУ) и тяжести течения (ПВ, ВР, ПН) артикулярного синдрома, наличия костных тофусов (ПВ, ВР, ФУ, ИУВУ) и рентгеносонографических признаков поражения суставов.

3. Изменения АРСК участвуют в патогенетических построениях заболевания и могут иметь прогностическую значимость.