Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1-2 (13-14) 2014

Статья опубликована на с. 64-68

С 21 по 25 марта этого года в одном из самых красивых мест украинских Карпат г. Яремче состоялась школа-семинар «Заболевания костно-мышечной системы и возраст». Ежегодное мероприятие, так полюбившееся врачам, проходило уже в седьмой раз. Несмотря на трудности, с которыми в этом году столкнулись организаторы, были найдены возможности для проведения конференции. Конференция прошла под эгидой Национальной академии медицинских наук Украины, Министерства здравоохранения Украины, Украинской ассоциации остеопороза, Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», Ивано-Франковского национального медицинского университета.

Школу открыл руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно–двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», президент Украинской ассоциации остеопороза заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., профессор В.В. Поворознюк. Доклад «Заболевания костно–мышечной системы и возраст» был посвящен памяти профессора Е.П. Подрушняка. Евгений Павлович Подрушняк, которого профессор В.В. Поворознюк считает своим учителем, с 1961 по 1992 год был научным руководителем клинического отдела возрастных изменений опорно–двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, с 1997 года — вице–президентом Украинской ассоциации остеопороза, с 1999 года — директором Украинского научно–медицинского центра проблем остеоартрологии, лауреатом Государственной премии Украины. Профессор Е.П. Подрушняк впервые в 1968 году дал определение возрастного остеопороза как биологически обусловленного процесса старения костной ткани с уменьшением количества костного вещества в единице объема и изменением соотношения минерального и органического компонента. Им впервые был предложен индекс для диагностики остеопороза. Е.П. Подрушняк — автор ряда монографий по проблемам остеологии и остеопороза. Он был не только талантливым ученым, но и прекрасным врачом, которого ценили и пациенты, и коллеги. Сего–дня, являясь руководителем Украинского научно–медицинского центра проблем остеопороза, В.В. Поворознюк продолжает дело своих выдающихся учителей — Дмитрия Федоровича Чеботарева, Владимира Вениаминовича Фролькиса и Евгения Павловича Подрушняка, ведет большую научную и образовательную работу. Большое количество клинических исследований и диссертационных работ высоко оценено не только отечественными, но и мировыми специалистами. Работы по дефициту и недостаточности витамина D в клинической практике, частоте саркопении в разных возрастных группах заслужили высокие оценки и призовые места на европейских конгрессах по остеопорозу.

Профессор В.В. Поворознюк подчеркнул, что в настоящее время в связи с постарением населения планеты проблема диагностики и лечения остеопороза и его осложнений стоит очень остро. Ежегодные затраты на лечение остеопороза подобны затратам на лечение сердечно–сосудистых заболеваний и астмы. Прогнозируется, что к 2050 году 39 % населения планеты будут составлять люди старше 60 лет, около 20 % — старше 80 лет. Это приведет к неуклонному росту числа пациентов с остеопорозом и остеопоротическими переломами. В частности, ожидается, что в мире к 2050 году общее количество переломов бедренной кости составит 6,26 млн случаев, в то время как по состоянию на 1950 год эта цифра составляла 1,66 млн. Такой неутешительный прогноз диктует необходимость поиска новых технологий оценки степени риска остеопороза и его осложнений, а также определения новых целевых мишеней лечения.

Сегодня большое внимание уделяется новым диагностическим технологиям. Золотым стандартом является рентгеновская денситометрия костной ткани (DEXA) — метод, позволяющий выявить нарушения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и определить их степень. Кроме того, широко используется FRAX — система для оценки 10–летнего риска возникновения перелома. Для оценки риска по системе FRAX оценивают не только минеральную плотность кости, но и возраст, пол и другие клинические факторы риска.

Большое внимание также следует уделять изучению качественных характеристик костной ткани. Новый диагностический параметр был разработан Дидье Хансом (Швейцария) — TBS (trabeсular bone score), основанный на анализе цифровых изображений, получаемых с помощью рентгеновской абсорбциометрии. Оценка микроархитектоники костной ткани проводится с использованием специального алгоритма, позволяющего оценить индивидуальные особенности строения костной ткани и прогнозировать риск переломов.

Заканчивая доклад, профессор В.В. Поворознюк привел высказывания Микеланджело: «Я тысячами душ живу в сердцах всех любящих, и, значит, я не прах, и смертное меня не тронет тленье» и Цицерона: «Жизнь мертвых продолжается в памяти живых». «Пока мы будем гордиться нашими учителями, они будут вместе с нами», — сказал профессор.

Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ивано–Франковского национального медицинского университета д.м.н., профессор В.С. Сулима рассказал о воплощении в жизнь результатов научной деятельности профессора Е.П. Подрушняка в настоящее время. Одна из монографий профессора Е.П. Подрушняка — «Факторы, влияющие на возникновение переломов», написанная в 1985 году, не теряет своей актуальности и сегодня. Гомеостаз кости зависит от механического напряжения и сбалансированности процессов резорбции и формирования костной ткани. С возрастом происходят микро– и макроструктурные изменения, нарушаются процессы минерализации. На возникновение переломов влияют изменения архитектоники костной ткани шейки бедренной кости и ослабление ее прочности, увеличение размеров (30 %) шейки бедренной кости в переднезаднем направлении, истончение кортикального слова на значительном протяжении и его склерозирование, уменьшение размеров шеечно–диафизарного угла, низкий уровень периостального костеобразования и другие факторы. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в структуре травм сегодня составляет 5–9 %, а у лиц пожилого и старческого возраста — 25–27 % от переломов другой локализации. Переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к очень тяжелым и в 20–25 % случаев приводят к летальности. О благоприятном исходе после перелома можно говорить только при хирургическом вмешательстве в ранние сроки после травмы. В ортопедическом отделении Ивано–Франковской областной клинической больницы на протяжении 2012–2014 годов при проведении остеосинтеза современными конструкциями и имплантации эндопротезов интраоперационно выполняется трепанобиопсия костной ткани. Биоптат исследуется гистоморфологическими и рентгеноморфометрическими методами, которые являются наиболее достоверными среди современных методов диагностики остеопороза. Кроме известных методик Barnett, Nordin, Singh, эти методы позволяют количественно оценить все компоненты костной ткани. Гистоморфологические признаки изменения структурно–функционального состояния костной ткани и корреляционные связи с результатами рентгеновского, рентген–денситометрического, биохимического и других методов позволяют выявить нежелательные прогностические критерии функционирования имплантата/фиксатора. Выявленные изменения требуют активного комплексного влияния на процессы ремоделирования костной ткани для предотвращения процессов дестабилизации. Для базисной терапии используют препараты кальция и витамина D и его метаболитов. Также используются препараты для коррекции структурно–функционального состояния костной ткани (структурно–модифицирующая терапия), препараты, уменьшающие резорбцию (кальцитонин, бисфосфонаты), стимулирующие формирование костной ткани (препараты фторида натрия, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон), препараты двойного действия (стронция ранелат), заместительная гормональная терапия, другие вспомогательные методы.

Доклад д.м.н. Н.В. Григорьевой, главного научного сотрудника отдела клинической физиологии и патологии опорно–двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», был посвящен возрастным изменениям хрящевой ткани. Было уделено внимание морфологии хрящевой ткани. В норме хрящ состоит из 70 % воды и коллагена второго типа с протеогликанами и гликозаминогликанами, которые продуцируются хондроцитами. Протеогликаны связываются с гиалуронатом, который стабилизирует макромолекулу. Питание хондроцитов осуществляется из синовиальной оболочки путем диффузии. Изменения в хрящевой ткани составляют основу поражения при остеоартрозе. Он развивается при дегенерации и гибели хондроцитов, деполимеризации основного вещества, продуцируемого хондроцитами, при снижении количества гликозаминогликанов, потере протеогликанов. Среди болезней суставов остеоартроз занимает первое место, встречается более чем у 10–20 % населения земного шара. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Рассмотрены факторы риска развития остеоартроза: генетические факторы, возраст, дефицит эстрогенов в постменопаузальном периоде у женщин, дефицит витамина D, травмы, занятия спортом и др. К воспалительным медиаторам при остеоартрозе относят цитокины, хемокины, ростовые факторы, простагландины, адипокины. Были представлены этапы патогенеза и методы диагностики остеоартроза, рассмотрены современные методы лечения. Применяются ингибиторы катаболизма — ингибиторы протеаз, индуцибельной синтетазы оксида азота, клеточно–сигнальных путей; стимуляторы анаболизма, цитокины, антирезорбенты и стимуляторы костеобразования, стронция ранелат, бисфосфонаты, кальцитонин, остеопротегерин, ингибиторы RANKL, эстрогены.

Доклад «Мышечная система и возраст» представила к.м.н. Н.И. Дзерович (ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины»). Были рассмотрены изменения, происходящие в мышечной ткани с возрастом. Атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, ассоциированное с возрастом и приводящее к постепенной потере мышечной массы и ее силы, определяется как саркопения. Это заболевание связано с риском развития таких осложнений, как нарушение подвижности, снижение качества жизни и летальный исход. Постановка диагноза саркопении основывается на выявлении двух из трех критериев: снижения мышечной массы, мышечной силы и мышечной функции; при этом наличие первого критерия является обязательным. В ряде исследований установлено, что саркопения ассоциирована с повышением риска падений, снижением минеральной плотности костной ткани, ухудшением качества жизни, функциональных возможностей и, соответственно, ростом летальности пациентов с данным состоянием. Выделяют первичную и вторичную форму саркопении. Первичная форма развивается с возрастом при отсутствии влияния различных вторичных факторов на скелетную мышечную ткань. Вторичная форма саркопении является следствием воздействия одного или нескольких состояний/факторов, оказывающих влияние на состояние мышечной ткани (саркопения, ассоциированная со сниженной физической активностью, с питанием, сопутствующей патологией и др.). Существует много причин, приводящих к потере мышечной массы. Чаще всего саркопения наблюдается у людей пожилого возраста. В многочисленных работах подтверждено увеличение риска развития саркопении (в 2 раза) при дефиците витамина D (менее 25 нмоль/л). Отмечено, что дополнительное назначение витамина D лицам пожилого возраста предупреждает развитие саркопении, нарушений функциональных возможностей и риск падений. В эпидемиологических исследованиях подтверждена взаимосвязь между снижением уровня тестостерона с возрастом и снижением мышечной силы и функции. Снижение уровня эстрогенов у женщин с возрастом, в период менопаузы имеет также значительное влияние на мышечную силу, так как известно, что эстроген, конвертируясь в тестостерон, оказывает анаболический эффект на синтез мышечного белка. Необходимы эпидемиологические исследования по изучению распространенности и факторов риска саркопении у лиц старших возрастных групп, разработка методов и средств диагностики, профилактики и лечения нарушений функционального состояния мышечной системы.

Руководитель отдела информационного анализа ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» к.м.н. С.Г. Бурчинский представил доклад «Современные подходы к фармакотерапии психосоматических заболеваний в гериатрии». Проблема психосоматической патологии за последние годы сформировалась как одно из важнейших направлений современной клинической медицины. Это обусловлено тем обстоятельством, что данная проблема непосредственно затрагивает сферу профессиональной деятельности самых различных специалистов — неврологов, кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, эндокринологов, психиатров и т.д., а также врачей–интернистов широкого профиля, в том числе семейных врачей. В основе развития подавляющего большинства нозологических форм и клинических вариантов течения психосоматики лежит хронический стресс и его патологическое воздействие на центральную нервную систему. Именно пролонгированные ситуации стойкого нервно–психического перенапряжения запускают порочный круг нарушений психоэмоциональной сферы, нейроэндокринных и висцеральных механизмов, формирующих в зависимости от генетических, личностных, конституциональных, экологических и других факторов ту или иную патологию у конкретного больного. При этом определенный соматический симптомокомплекс, типичный для той или иной нозологии, обязательно сочетается с различной степени выраженности характерным психогенным синдромом. Было подчеркнуто, что психогенные проявления служат не фоном основной неврологической и/или соматической патологии, а важнейшим компонентом клинической картины, подлежащим первоочередной лечебной коррекции. Вследствие недостаточного развития специфических механизмов приспособления психосоматическая патология часто имеет хроническое прогредиентное течение, с трудом поддается радикальной терапии и характеризуется разнообразием и тяжестью осложнений. Для успешного применения в терапии психосоматических расстройств нейротропное лекарственное средство должно обладать широким спектром нейротропной активности; ограниченным количеством побочных эффектов с минимальным неблагоприятным воздействием на соматические функции; благоприятными соматотропными эффектами; минимальной поведенческой токсичностью (малая выраженность или отсутствие седативного эффекта — сонливости в дневное время, нарушения концентрации и внимания и т.д.); минимальным взаимодействием с другими препаратами нейро– и соматотропного действия. Фармакотерапия психосоматических заболеваний должна быть комплексной (сочетание нейро– и соматотропного влияний), однако с учетом необходимости воздействия на преобладающую в каждом конкретном случае симптоматику. Были рассмотрены различные группы препаратов.

Доклад О.К. Коляды, аспиранта ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», был посвящен генетическим факторам риска развития остеопороза в украинской популяции. Обнаружение генетических факторов предрасположенности к остеопорозу представляет собой одно из приоритетных направлений не только генетики, но и всего здравоохранения в целом. В результате многочисленных эпидемиологических исследований было показано, что патогенез остеопороза на 15–25 % обусловлен воздействием факторов окружающей среды и на 75–85 % — генетической предрасположенностью. Очевидно, что генетические факторы реализуют свое влияние на МПКТ и в процессе костного обмена, являясь его регуляторами. Диагностирование генетической предрасположенности к остеопорозу в сочетании с устранением выявленных неблагоприятных экзогенных факторов позволяет начать раннюю профилактику заболевания, еще до того момента, как возникнут первые клинические признаки патологии. Показаниями к генетическому тестированию на предрасположенность к остеопорозу являются: наличие в семейном анамнезе случаев заболевания остеопорозом; низкий уровень эстрогенов у женщин; возникновение у пациентов при минимальном физическом воздействии переломов; длительный прием пациентами адреноблокаторов или глюкокортикостероидов. При проведении генетического тестирования для выявления высокой предрасположенности к развитию остеопороза в Институте геронтологии проводится анализ следующих полиморфных маркеров генов: ESR1–рецепторов эстрогенов; COL1A1 — коллагена первого типа, подтип а1; VDR–рецепторов витамина D и др.

Один из докладов профессора В.В. Поворознюка был посвящен проблеме остеоартроза. Остеоартроз представляет собой хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящими к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальной оболочки, связки). По влиянию на состояние здоровья остеоартроз в западных странах среди всех заболеваний занимает четвертое место у женщин и восьмое у мужчин. Частота развития остеоартроза прогрессирующе увеличивается с возрастом. В связи с существенным старением населения Украины и увеличением количества женщин в постменопаузальном периоде вопросы профилактики и лечения этого заболевания приобретают особую актуальность. Приблизительно 11 % лиц старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) остеоартроз коленных суставов. По данным Всемирной организации здравоохранения, остеоартроз является причиной нетрудоспособности у 10 % популяции. В Украине остеоартроз встречается у 598 человек на 10 тыс. населения. Однако эти данные могут быть ошибочными, так как люди обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания и часть из них нуждается в эндопротезировании. Хотя развитие остеоартроза и не влияет на жизненный прогноз, это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности.

При проведении Международной декады заболеваний костей и суставов (2000–2010) остеоартроз наряду с остеопорозом, болью в нижней части спины, ревматоидным  артритом и травматическими повреждениями выделены как заболевания, имеющие наиболее важное медико–социальное значение для общества. Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR), для лечения остеоартроза используют симптоматические средства быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), влияющие на клинические симптомы заболевания, и модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения.

26 марта 2014 г. было проведено заседание, посвященное памяти известного врача–стоматолога, опытного педагога, скрупулезного ученого, активного члена Украинской ассоциации остеопороза и Ассоциации стоматологов Украины, доцента Ивано–Франковского национального медицинского университета Павлюк Татьяны Даниловны, жизнь которой внезапно оборвалась в сентябре 2013 года вследствие тяжелого заболевания. В заседании принимали участие как представители профессорско–преподавательского состава университета, так и практикующие врачи Ивано–Франковщины. Заседание открыл проф. В.В. Поворознюк, который отметил, что благодаря усилиям академика Е.Н. Нейко и Т.Д. Павлюк в 2007 году в г. Яремче состоялась первая школа «Заболевания костно–мышечной системы и возраст», которая потом стала ежегодной. Доц. Т.Д. Павлюк была постоянным членом оргкомитета школы и локальным координатором подготовки мероприятия (с 2007 по 2013 год). Также проф. В.В. Поворознюк отметил, что Татьяна Даниловна была истинным научным работником, с ней было легко работать в эпидемиологических исследованиях, которые проводила Украинская ассоциация остеопороза. От Украинской ассоциации стоматологов выступила член правления ассоциации — проф. И.П. Мазур. Ирина Петровна заметила, что Татьяна Даниловна была энтузиастом своего дела, принимала участие в большинстве конференций, которые организовывала Ассоциация стоматологов Украины, и повышала свой профессиональный уровень как на всеукраинских, так и на международных семинарах и тренингах. Ирина Петровна отметила, что Татьяна Даниловна была замечательной женой и матерью. Ее профессиональное дело продолжают ее дочери — Ирина, Наталья и Татьяна. Из научных докладов хотелось бы отметить выступление проф. В.В. Поворознюка, в котором лектор дал советы практическим стоматологам, как правильно нужно обследовать и лечить пациента с системным остеопорозом. Также Владислав Владимирович детально остановился на вопросе остеонекроза нижней челюсти при продолжительной терапии бисфосфонатами и представил рекомендации относительно профилактики такого нежелательного явления. Проф. И.П. Мазур в своем докладе «Нарушения метаболизма костной ткани в патогенезе болезней пародонта и их коррекция» предложила алгоритм обследований пациентов с заболеваниями пародонта, представила клинические случаи из своей практики и пути коррекции. Ирина Петровна также детально остановилась на показаниях и противопоказаниях к дентальной имплантации. О возможностях использования дентальной имплантации у людей пожилого возраста при протезировании в своем докладе рассказал Тарас Шубенко, представитель львовской стоматологической школы. О влиянии витамина D на пародонтологическое здоровье рассказал Владимир Новошицкий.

Работа международной школы проходила очень насыщенно и интересно. Ряд докладов был посвящен ревматологическим заболеваниям и остеопорозу, применению витамина D в клинической практике, костной системе и заболеваниям пародонта, геронтологии и гериатрии в клинической практике. Широкий круг обсуждаемых вопросов не может быть включен в рамки одного обзора. Необходимо отметить прекрасную научную и дружественную атмосферу проведения конференции, заинтересованное общение участников. Этому, безусловно, способствовал высокий профессионализм организаторов школы–семинара. Всеми участниками была выражена огромная признательность за прекрасно проведенный научный форум.